Старение. Профессиональный врачебный подход Верткин Аркадий

   Сегодня уже известно свыше 5 миллионов химических веществ (атмосферные поллютанты, пестициды, фармацевтические препараты, косметика, пищевые добавки, другие вещества, сопутствующие вредным привычкам и др.), воздействию которых постоянно подвергается человек и для многих из которых показана этиологическая связь с мультифакториальными заболеваниями. Для экологической генетики все большую актуальность приобретают идентификации в различных популяциях специфичных генов и средовых факторов, в заимодействие которых формирует норму реакции устойчивости человека и его адаптацию к изменяющейся среде обитания.

   В этой связи наиболее подходящими генетическими маркерами для экогенетических исследований мультифакториальных заболеваний являются полиморфные варианты генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков, экспрессия которых, в отличие от других классов генов, непосредственно регулируется влияниями средовых факторов химической природы. Однако, несмотря на повсеместно нарастающее загрязнение окружающей среды, высокий уровень химизации промышленности, сельского хозяйства и быта, изучение экогенетических механизмов формирования мультифакториальных заболеваний по-прежнему находится в стороне от основного вектора научных исследований.

   Анализ многочисленных работ по ассоциациям различных классов генов с предрасположенностью к раку показал, что более 70 % стабильно воспроизводимых положительных результатов картирования генов получены благода ря изучению полиморфизма генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков, тем самым демонстрируя значительный вклад экологической компоненты. А ведь все это – коморбидность, полипатия, мультиморбидность и т. д. – понятия одного ряда, о которых в свое время хорошо сказал Гете, вложив эти слова в уста Мефистофеля: «Где недочет в понятиях случится, там надо слово заменить».

   Основные понятия полиморбидности и сопряженных проблем

  ;  – А разве можно придать слову какой угодно смысл? – спросила Алиса.

   – А разве я своим словам не хозяин? – ответил Пустик-Дустик.

   Озадаченной Алисе нечего было возразить.

 Льюис Кэрролл

   Кто знает, сколько слов опробовал Бог, прежде чем нашел то, которое было вначале.

 Станислав Ежи Лец

   Вы удивляетесь девальвации слов? Но ведь это государственное платежное средство.

 Станислав Ежи Лец

   Несмотря на то что к изучению проблемы полиморбидности приступили недавно, уже возник и множится терминологический разнобой – нередко имеет место диаметрально противоположное толкование некоторых терминов, таких, например, как коморбидность, семейство и ассоциация болезней и т. д. Между тем, для того чтобы медики понимали друг друга, они должны говорить на одном языке, не допускающем кривотолков и разночтений.

   Генезис полиморбидности

   В начале была монопатология…

 (Диалектика диагноза)

   Причинно-следственная связь стала гротескной, ибо ничтожные причины могут порождать грандиозные последствия.

 Олвин Тоффлер

   Можно выделить следующие факторы, способствующие формированию и прогрессированию полиморбидности: генетические, социальные, экологические, инволютивные изменения, ятрогенные; атеросклероз; хроническая инфекция, системное воспаление. Безусловно, список этих факторов может быть расширен, возможно и сочетание нескольких факторов у одного больного, но даже в каждом конкретном случае не всегда можно выделить ведущий фактор.

   Таким образом, темпы старения определяются не только генетически заложенной программой апоптоза, но и интенсивностью резистености к повреждающим факторам внешней среды. И сразу встает вопрос – кому выгодны преждевременная смертност ь, развитие хронических трудноизлечимых болезней, колоссальные потери населения, обусловленные привычными хроническими интоксикациями – табакокурением и злоупотреблением алкоголем? Для большей демонстративности и убедительности мы графически наложили круги факторов полиморбидности на изображение человека, придуманного в дохристианские времена военным инженером римской армии Марком Витрувием Поллионом («витрувианский человек»).

   Естественное старение как базисная причина полиморбидности

   Гериатрия – это вся медицина, сдвинутая на поздний возраст.

 Авторы

   Существует тесная связь между процессом старения, возрастом и полиморбидностью. Последняя в значительной мере представлена заболеваниями, «ассоциированными» с возрастом, что особенно ярко проявляется на примере значения атеросклероза в формировании старческих изменений организма. Именно поэтому необходимо дальнейшее изучение клинических особенностей атеросклероза и его осложнений у лиц старших возрастных групп, с обращением особого внимания на состояние реактивности сердечно-сосудистой системы и компенсаторно-адаптационные возможности организма.

   Заболевания у пожил ых имеют свои особенности развития и течения, что диктует необходимость особого подхода к их лечению. Геронтологические проблемы присущи всем разделам клинической медицины – кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, психиатрии, хирургии, травматологии, онкологии, урологии, офтальмологии, оториноларингологии и ряду других специальностей. Не зря говорят, что гериатрия – это вся медицина, сдвинутая на поздний возраст. В гериатрии есть несколько важных положений, подтвержденных практикой, которые обязывают лечащего врача придерживаться особого подхода к лечению пожилых больных.

   Первое положение касается множественности заболеваний, или полиморбидности: у одного и того же больного с возрастом происходит увеличение числа диагностируемых заболеваний. Так, начиная с 50-летнего возраста у мужчин выявляется в среднем 4,2 заболевания, у женщин – 4,6; к 80 годам этот показатель, как правило, удваивается. Однако и эти данные вряд ли можно считать вполне соответствующими д ействительности. Как упоминалось ранее, патологию у пожилого и старого человека во многих случаях можно сравнить с айсбергом, более трех четвертей которого скрыто под водой. Выявление этой скрытой части айсберга требует детального изучения организма больного, хорошего знания врачом не только возрастных особенностей проявлений и течения внутренних болезней, но и симптоматики основных заболеваний нервной системы, опорно-двигательного аппарата, мочеполовой сферы и др.

   Второе положение касается трудностей диагностики у лиц пожилого и старческого возраста. Это объясняется не только иными реакциями больного на болезнь и ее осложнения, но и изменением личности больного, его неправильной трактовкой появившихся симптомов болезни, которые нередко воспринимаются больным как проявления старости и поэтому не побуждают его обратиться за медицинской помощью. Нередко это мнение впервые складывается у больного после посещения врача, некомпетентного в вопросах гериатрии. Следует по мнить, что представление о старости как о болезни в настоящее время признано ложным.

   Пожилой или старый человек, предъявляющий жалобы, – это, в первую очередь, больной человек, у которого надо выявить заболевания, обусловливающие эти жалобы и соответствующие симптомы, и которому необходимо провести адекватное лечение. Врач, объясняющий жалобы больного только его возрастом, не проводя надлежащего исследования и не назначая соответствующей терапии, поступает по меньшей мере безответственно.

   Результатом этого, как правило, является самолечение и часто – прогрессирование заболевания. Чтобы выявить потребность лиц пожилого и старческого возраста в медицинской помощи, необходимо прежде всего дать определение здоровья в гериатрическом аспекте. До тех пор, пока все без исключения старые люди будут рассматриваться только как больные, немощные инвалиды, рациональное планирование и организация медицинской гериатрической помощи невозможны. Прогрессирующе е с возрастом (после 30–35 лет) снижение процессов метаболизма служит основой постепенного развития атрофических процессов в паренхиме органов и дегенеративных изменений в брадитрофных тканях. Эти процессы доминируют в артериях организма и тканях опорно-двигательной системы.

   В результате сдвигов, наступающих в стареющем организме, изменяются его реакции на факторы внутренней среды, на внешние воздействия, значительно модифицируются компенсаторно-приспособительные механизмы. Процесс старения сопровождается появлением новых качеств, направленных на сохранение компенсаторных механизмов, однако они лишь в неполной мере поддерживают процессы адаптации.

   Пожилые и старые люди могут страдать болезнями, которые возникли у них еще в молодом или зрелом возрасте (своеобразная «преемственность поколений в одном организме» с частой реверсией в конце жизни в детство, что, в свою очередь, сопровождается нередкой реверсией перенесенных ранее заболеваний, напр имер, болезнь Брилля). Это могут быть также некоторые воспалительные процессы, обменные нарушения и стойкие расстройства функции какого-либо органа с многолетним хроническим течением. Как и у молодых людей, у них могут развиваться острые, в том числе инфекционные заболевания, а возрастные особенности организма обусловливают значительные отклонения в течении этих болезней. Наиболее характерны атипичность, ареактивность, сглаженность клинических проявлений.

   Патоморфоз болезней

   Характер болезней быстро меняется. Создается впечатление, что борьба со старыми смертельными болезнями, распространенными в период нашего детства, была столь успешной, что природа отомстила, подтянув резервы, обученные нападению с совершенно новых позиций.

 Дональд Стамп

   Все течет, все меняется у нас на глазах, все обретает новый облик, и, однако, перемены ни в чем нет.

 Жан Бодрийар

   До 30-х годов XX века в мире среди патологов и клиницистов господствовало мнение о клинико-морфологической стабильности и неизменности нозологических форм, что нашло свое отражение в известном афоризме старых французских клиницистов: «Болезнь стара, и ничего в ней не меняется, меняются лишь наши представления о ней». Однако в 1929 году W. Hellpach в противовес данному утверждению выдвинул и развил представление о патоморфозе (нозомор фозе), под которым автор предложил понимать стойкие и существенные изменения как клинической, так и морфологической картины заболевания, возникающие под влиянием различных факторов среды.

   Предлагая данное толкование патоморфоза, W. Hellpach основывался на известном к тому времени факте клинико-патологических изменений, наступающих при сифилисе под влиянием активной антисифилитической терапии. Подобный вариант патоморфоза впоследствии был определен как индуцированный, или терапевтический патоморфоз, т. е. клинико-морфологические изменения болезни, вызванные терапевтическим воздействием. Поскольку круг терапевтических воздействий достаточно широк, то терапевтический патоморфоз можно подразделить на лучевой, поствакцинальный и другие варианты. Нами в свое время был выделен еще один вариант патоморфоза – лекарственный.

   В психиатрии выделяют такие варианты патоморфоза, как положительный патоморфоз (нормоморфоз) и отрицательный. При положительном п атоморфозе проявляется тенденция к развитию защитно-компенсаторных механизмов организма и личности и к сглаживанию или к редукции проявлений болезни. Примером яркого положительного патоморфоза может служить сдвиг течения шизофрении с психотического уровня на субпсихотический и неврозоподобный, что привело к возрастанию роли психотерапии в лечении этого заболевания. При отрицательном патоморфозе наблюдается обратная тенденция, примером такого патоморфоза может являться увеличение частоты приступов периодической шизофрении и маниакально-депрессивного психоза в результате применения нейролептиков и антидепрессантов, что, в свою очередь, приводит к госпитализациям больных по типу «вертящихся дверей».

   Различают истинный и ложный патоморфоз, под последним понимается не изменение картины болезни, а эволюция клинико-нозологических и этиологических концепций в психиатрии, как это проявилось, например, при введении МКБ-10. Именно к ложному патоморфозу шизофрении и аффективн ых расстройств можно отнести появление таких диагностических рубрик, как «шизотипическое расстройство», «постшизофреническая депрессия». К основным типам патоморфоза относятся биологический и социальный. В биологическом типе выделяют:

    лекарственный – основной тип патоморфоза для эндогенных психических расстройств в связи с тем, что психофармакология является ведущим методом лечения;

    экологический – вследствие изменений физических и биологических условий жизни. Примером может служить неблагоприятная радиационная обстановка на Юге и Юго-Западе России, учащение из-за этого патологии щитовидной железы, в первую очередь у женщин. Латентный или нерезко выраженный гипотиреоз является благоприятным фоном для возникновения затяжных фармакорезистентных депрессий;

    генетический – эволюция генотипа из-за повышения гетерозиготности.

   В социальном типе патоморфоза также можно выделить 3 варианта:

    социокультуральный как отражение ценностных ориентации и взаимоотношений из-за повышения культуры, развития цивилизации. Примером отрицательного варианта социокультурального патоморфоза может являться относительное увеличение асоциального поведения и антисоциальных поступков психически больных людей вследствие падения морали и роста криминальности в обществе. На интрасиндромальном уровне социокультуральный патоморфоз проявляется учащением бреда религиозного содержания, что связано с оживлением духовной жизни и активным наступлением различных религиозных конфессий;

    связанный с совершенствованием лечебной помощи – здесь также, к сожалению, больше проявлений отрицательного патоморфоза: отсутствие возможности получения бесплатных лекарств (или покупки современных, мощных, но дорогих лекарственных средств) из-за экономических проблем приводит к затяжным неблагоприятным состояниям. Ярким примером может служить увеличение ф армакорезистеных депрессий циклотимического или дистимического уровня из-за невозможности применения серотонинергического антидепресанта или другого антидепрессанта избирательного действия (в настоящее время курс месячного лечения только одним таким антидепрессантом превышает среднюю пенсию по возрасту или по инвалидности в 3 раза);

    демографический – в течении шизофрении можно отметить следующие общие признаки патоморфоза: прогредиентность заболевания в среднем уменьшается, психотические проявления легче сменяются расстройствами некротического уровня, увеличивается количество больных с признаками симптоматического алкоголизма и наркоманий (токсикомании). В социальном аспекте патоморфоза – участившаяся практика в судебно-психиатрической экспертзе признания больных шизофрении вменяемыми. Количество самоубийств в психотических состояниях имеет тенденцию к снижению, прогрессивно растет суицидальная активность больных шизофренией при некачественных ремиссиях с остаточной депрессивной симптоматикой или при качественных ремиссиях как реакция личности на болезнь.

   Однако при этом, как подчеркивал еще W. Doeer (1956), индуцированный патоморфоз следует отличать как от спонтанных изменений картины болезни, так и от патологических изменений, обусловленных ятрогениями, т. е. от так называемой «патологии терапии». Кроме того, тот же W. Doeer, помимо индуцированного патоморфоза, выделил другой тип патоморфоза, названный им как «естественный патоморфоз», в основе которого лежат спонтанные клинико-морфологические изменения болезни, возникшие под влиянием как внешних (например, экологических) факторов, так и внутренних причин (например, конституционального характера). Оба типа патоморфоза – естественный и индуцированный – объединяются понятием «истинный патоморфоз». Последний ничего общего не имеет с так называемым «ложным патоморфозом», под которым, кроме уже упоминавшейся выше «патологии терапии», т. е. кроме ятрогений, понима ют также новую интерпретацию патогенеза и клинических проявлений той или иной болезни, что становится возможным благодаря появлению новых диагностических технологий. В отечественную науку термин «патоморфоз» был введен в 1962 году Л.Я. Раппопортом. Им же была выделена принципиально важная черта индуцированного патоморфоза, а именно – отсутствие его генетического закрепления в наследственном коде, что делает возможным реверсии болезни, в частности, их возврат к классическим формам и клиническим проявлениям после прекращения действия лечебного фактора.

   Было также отмечено, что в понятие патоморфоз обычно вкладывают двоякий смысл: в широком смысле слова патоморфозом называют изменения «панорамы болезней», т. е. изменения заболевания и смертности больших популяций. В узком же смысле под патоморфозом понимают стойкие, существенные и стандартные клинико-морфологические изменения определенной болезни, возникающие под влиянием тех или иных факторов (лечебных или факторов среды). Как указывал В.В. Серов (1997), в проблеме изменчивости болезни еще много спорного, что, по-видимому, связано и с тем, что, во-первых, само понятие патоморфоз до сих пор строго не очерчено, а во-вторых, возникают все новые аспекты его изучения.

   Каковы же основные причины патоморфоза? Как полагал В.В. Серов (1992), среди разнообразных его причин главными являются следующие: постоянно меняющиеся экологические факторы и социально-бытовые условия; постарение населения; массовые профилактические мероприятия (в частности вакцинация); использование огромного арсенала лекарственных средств; научный поиск с раскрытием сущности болезни. Перечисленные причины патоморфоза не нуждаются в комментариях и не вызывают каких-либо возражений, за исключением последнего пункта. Большинство исследователей, как уже указывалось выше, считают, что в данном случае следует говорить не об истинном, а ложном патоморфозе. По нашим данным, основанным на многолетней клинической практике, к перечисленным выше причинам патоморфоза следует добавить еще одну, а именно – полиморбидность.

   В настоящее время процессы патоморфоза, ускоряются и могут развиваться в период жизни одного поколения людей, т. е. за относительно короткий срок могут до неузнаваемости изменить болезнь, во многом изменяя представление врачей о ней. До последнего времени все исходили из постулата гомеостаза, т. е. неизменности основных качеств внутренней среды организма человека как биологического вида. Но совершенно очевидно, что быстрыми темпами эволюционирует сам человек, что привело к тому, что за исключительно короткий исторический промежуток времени существенно изменились биофизические параметры человека, что неизбежно приводит к ускорению патоморфоза.

   Классификация полиморбидности

   Острые болезни – те, что от Бога; хронические – от нас самих.

 Сэр Томас Сиденхэм

   Если мы зачислим сапожную щетку в класс млекопитающих, это еще не означает, что у нее сразу же вырастут молочные железы.

 Фридрих Энгельс

   Классифицировать полиморбидность довольно сложная задача, и если идти методом анологий, то представляется возможным воспользоваться следую щими критериями:

    этиологическая классификация основывается на общности причины для группы заболеваний. Например, болезни инфекционные и неинфекционные. По этому принципу можно сгруппировать болезни, причиной которых является интоксикация (пищевая, профессиональная), генные и хромосомные мутации (наследственные болезни) и др.

    топографо-анатомическая классификация осуществляется по органному принципу: болезни сердца, почек, уха и т. д. Эта классификация не раз подвергалась серьезной критике на том основании, что органной болезни вообще не бывает: любое местное повреждение неизбежно вовлекает в реакцию весь организм. Тем не менее эта классификация распространена, так как она удобна практически. Кроме того, она отвечает современной тенденции в специализации врачебной помощи. Эта классификация сочетается с классификацией по функциональным системам: болезни системы крови, системы пищеварения, опорно-двигательного аппарата и т. д.<

>     классификация болезней по возрасту и полу различает детские болезни (в частности, болезни новорожденных), болезни подросткового, зрелого и старческого возраста. В последнее время геронтология и гериатрия выделились в самостоятельные науки, значение которых возрастает в связи с увеличением продолжительности жизни населения и повышением числа больных пожилого возраста. Специальным разделом медицины является гинекология. Все чаще стал встречаться термин «гендерная медицина» (см. соответствующий раздел в настоящей книге).

    экологическая классификация болезней исходит из условий обитания человека. Температура воздуха, атмосферное давление, солнечное освещение, чередование дня и ночи влияют на состояние здоровья населения определенных регионов (например, Крайний Север или тропики). Это краевая, или географическая, патология (гельминтозы, паразитарные инфекции, малярия, серповидно-клеточная анемия и др.).

    к лассификация по общности патогенеза: аллергические, воспалительные болезни, опухоли.

   Так что же такое классификация болезней? Это, прежде всего, система рубрик, в которые отдельные патологические состояния включены в соответствии с определенными установленными критериями на основе и с учетом современных достижений медицинской науки. В общем и целом сама современная классификация болезней отражает все этапы развития медицины.

   Мы по-прежнему выделяем те клинические синдромы, например поражение соединительной ткани (соединительнотканный дипластический синдром), синдром раздраженного кишечника, которые, по сути, представляют собой сочетанное проявление нескольких заболеваний и могут служить ярким примером полиморбидности.

   Следующим примером может служить анатомический принцип, лежащий в основе классификации ряда заболеваний (опухоли, язвенные дефекты желудка или двенадцатиперстной кишки, пороки сердца, нарушающие целостн ость клапанного аппарата и/или перегородок). Нередко в основу классификации ложатся нарушение физиологических и метаболических процессов, к примеру, метаболический (или дисметаболический) синдром, объединяющий несколько заболеваний.

   И наконец, какое либо воздействие инфекционного возбудителя. С клинической точки зрения, подобная гетерогенность классификаций вполне оправданна, поскольку для каждого типа заболеваний предлагается свои диагностические мероприятия. Так, синдромальная диагностика требует умения распознавать совокупность клинических симптомов, а при подозрении на анатомические повреждения требуется проведение эндоскопических исследований и проведение биопсии, в других случаях диагностика осуществляется преимущественно с помощью широкого использования методов лабораторной диагностики.

   В работе с классификацией болезней следует помнить, что она не является догмой, лишь отражает наши представления на определенном этапе медицинской на уки и изменяется в соответствии с ними. Правда, иногда процесс внесения изменений в классификацию растягивается на годы, теряя свою актуальность, а порой даже необходимость в силу ускорения процесса пересмотра наших представлений о болезни. Используя различные критерии, можно выделить следующие варианты (классы) полиморбидности:

   По генетической предрасположенности.

   1. Генетически детерминированная полиморбидность:

    моногенная;

    полигенная;

    митохондриальная;

    хромосомная;

    молекулярная;

   2. Мультифакториальная полиморбидность.

   По локализации:

   1. Моноорганная полиморбидность – из одного органа (например, при синдроме перекрестных заболеваний печени (overlap syndrome)

   2. Моносистемная полиморбидность – из раз ных органов одной системы (в том числе из близко расположенного органа per continuitatem)

   3. Полисистемная полиморбидность – из разных органов нескольких систем.

   По типу возникновения:

   1. Врожденная

   2. Приобретенная.

   По времени возникновения:

   1. Неонатальная

   2. Постнатальная.

   По гендерному принципу:

   1. Без гендерного преобладания

   2. Наличие у женщины нескольких заболеваний, чаще наблюдаемых у мужчин

   3. Наличие у мужчины нескольких заболеваний, чаще наблюдаемых у женщин.

   По профилю заболеваний:

   1. Терапевтическая полиморбидность (включая инфекции, неврологию и т. д.)

   2. Хирургическая полиморбидность (включая нейрохирургию, хирургию глаза, ЛОР-органов, оперативную гинек ологию, акушерство, онкопатологию)

   3. Смешанного профиля.

   По социальным причинам:

   1. Заболевания, связанные с неблагоприятными условиями проживания («загрязнение» окружающей среды различными поллютантами, низкий (болезни нищеты) или очень высокий уровень жизни (болезни изобилия: переедание, гиподинамия)

   2. Недостаточный уровень финансирования государством профилактики, диагностики и лечения социально значимых болезней (туберкулез и т. д.).

   По степени обремененности болезнями:

   1. Легкая (2–4 заболевания у одного человека)

   2. Средняя (5–7 заболеваний у одного человека)

   3. Тяжелая (более 7 заболеваний у одного человека).

   По происхождению:

   1. Естественная

   2. Искусственная:

    эгротогенная полиморбидность (лат. aegrotus – больной);

    нездоровый образ жизни индивидуума;< br>     нежелательные эффекты самолечения;

    членовредительство (например, для того, чтобы избежать призыва в армию в военное время);

    аггравация, симуляция и диссимуляция;

    ятрогенная полиморбидность (греч. iatros – врач).

   По методологическому принципу:

   1. Истинная полиморбидность (сочетание нескольких самостоятельных нозологических единиц, причем сочетание это может быть как закономерным, так и случайным)

   2. Мнимая (сочетание нескольких так называемых больших синдромов, представляющих собой, по сути, проявления болезни с множественными системными поражениями).

   По прогнозу:

   1. Благоприятная

   2. Неблагоприятная.

   Большая практическая значимость прогноза общеизвестна. Прогноз, в частности, имеет значение в практике врач ебно-экспертных комиссий, выносящих суждение о степени утраты трудоспособности. Прогноз (от греч. prognosis) – предвидение возникновения, характера развития и исхода заболевания, основанное на знании особенностей и закономерностей течения того или иного патологического процесса. Некоторые клиницисты определяют прогноз как диагноз будущего.

   Помимо того, что прогноз необходим для успешного лечения, правильный прогноз повышает авторитет лечащего врача и укрепляет доверие к нему больного и его близких, а своевременный прогноз неизлечимости страдания, по мнению Гиппократа, «охраняет медицинское искусство от необоснованных обвинений». Несмотря на то что проблема прогноза представляет собой одну из самых трудных областей клинической медицины, прогнозу в научных исследованиях до настоящего времени уделяется гораздо меньше внимания, чем диагностике.

   При формулировании прогноза до сих пор во многом сохранили значимость мудрые советы Г.А. Захарьина. Он рекомендовал при предсказании исхода заболевания употреблять следующие формулы:

    случай несерьезный, когда опасности нет и быть не может;

    случай серьезный, где опасности нет, но она может появиться;

    случай опасный, но не безнадежный;

    случай безнадежный.

   Схематичное изображение классификации полиморбидности по локализации представлено на рис. 3.

   Рисунок 3. Структура полиморбидности по локализации

   Рассмотренная схема развития полиморбидности позволяет расценивать наличие нескольких заболеваний у одного больного во многих случаях (или в большинстве случаев) не как случайное их сочетание, а как результат единого патогенетического процесса, развивающегося под влиянием одного или нескольких факторов. Эти факторы разрушают нормальную систему функционирования органов. И если выдающийся отечественный физиолог П.К. Анохин называл «системообразующим фактором» полезный приспособительный результат для системы и организма в целом, то факторы, формирующие полиморбидность, можно назвать «системоразрушающими». Системный подход к изучению формирования полиморбидности позволяет выявить эти факторы и направить профилактические и лечебные мероприятия на их ликвидацию или ослабление.

   По причине:

   1. Случайная (стохастическая) – возникающая без видимых причин, характеризуется неясным происхождением

   2. Закономерная.

   По этиологии и патогенезу:

   1. Единый патогенез (коморбидность) (рис. 4)

   2. Разные патогенетические механизмы

   3. Путем причинно-следственной трансформации

   4. Ятрогенный механизм (рис. 5).

   Рисунок 4. Схема развития полиморбиднос ти по единому пути патогенеза

   Рисунок 5. Схема развития ятрогенной полиморбидности у больных, длительно принимающих таблетированные системные глюкокортикостероиды

   Еще один путь развития полиморбидности – причинно-следственная трансформация: развившееся заболевание приводит к функциональным, а затем и к органическим нарушениям в системе органов, объединенных общими функциями, и последовательному развитию ряда нозологических форм. Характерный пример – заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): поражение одного органа приводит к развитию ряда заболеваний других органов системы (рис. 6).

   Рисунок 6. Схема развития причинно-следственной полиморбидности

   Цепь таких неблагоприятных событий приводит к наличию у пожилых людей нескольких заболеваний одновременно.

   Так, например, развитие наиболее социально значим ых сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в основе которых лежит прогрессирование атеросклероза с дальнейшим возникновением его осложнений, кардиологами в последние 15 лет рассматривается с позиций «сердечно-сосудистого континуума». Эта концепция, впервые высказанная V. Dzau и E. Braunwald в 1991 году, на сегодня не только стала общепризнанной, но по сути представляет собой краеугольный камень, на котором зиждется наше понимание процессов развития важнейших ССЗ. Сердечно-сосудистый континуум представляет собой непрерывную цепь взаимосвязанных изменений в сердечно-сосудистой системе от воздействия факторов риска, через постепенное возникновение и прогрессирование ССЗ до развития терминального поражения сердца и смертельного исхода.

   Позднее был предложен «гипертонический каскад» сердечно-сосудистого континуума, в котором центральную роль играет собственно артериальная гипертензия (АГ) и гипертоническое поражение сердца, приводящее в финале к развитию необратимых терминальных изменений, минуя сразу несколько этапов классического континуума. Непрерывная цепь взаимосвязанных изменений структуры и функции сразу нескольких органов и систем организма в рмках континуума предполагает наличие общих патофизиологических процессов, механизмов развития и прогрессирования органных повреждений.

   В основном все многообразие подобных механизмов сводится кардиологами к сердечно-сосудистым факторам. Взять хотя бы роль гепатоцита в развитии и формировании атерогенной гиперлипидемии, и мы получаем, что к существующему «сердечно-сосудистому континууму» при полиморбидности оправдано присоединение «желудочно-кишечного континуума», которое значительно расширяет и углубляет существущий континуум, превращая его из сердечно-сосудистого в терапевтический.

   На формирование полиморбидности с наличием заболеваний ЖКТ и общесоматических заболеваний могут оказывать влияние одни и те же факторы. Так, нарушение обмена холестерина м ожет привести к развитию холестероза желчного пузыря и желчнокаменной болезни, жирового гепатоза и является безусловным фактором риска развития атеросклеротического поражения сосудов сердца и головного мозга, артериальной гипертензии.

   По нашим данным, у больных пожилого возраста, находящихся в гастроэнтерологических отделениях, диагностируется от 5 до 8 нозологических форм одновременно. Чаще всего гастроэнтерологическим заболеваниям сопутствуют ИБС, артериальная гипертензия и дисциркуляторная энцефалопатия.

   Проблема сахарного диабета пожилых, с одной стороны, обусловлена феноменом «постарения населения» в развитых странах, с другой – именно старшая возрастная группа населения определяет заболеваемость сахарным диабетом 2-го типа, который обусловливает более 90 % всех случаев диабета в популяции. Важной особенностью сахарного диабета 2-го типа у пожилых является его сочетание, приближающееся к стопроцентному, с другими болезнями, присущими пожилому и старческому возрасту. По данным ряда авторов, важной составляющей полиморбидного статуса пожилых больных сахарным диабетом 2-го типа является депрессия, которая в этом возрасте достигает феномена «стигмы», а в «диабетической когорте» приближается к 50 %. Данное аффективное расстройство провоцирует инвалидизацию и нарушение самообслуживания у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа. Более того, депрессия значительно увеличивает риск диабетических осложнений, причем как макро-, так и микрососудистых. И наоборот, отягощенный полиморбидный статус провоцирует депрессию.

   Полиморбидность требует приема лекарственных средств в дополнение к используемым антидиабетическим препаратам, что обусловливает полипрагмазию у таких больных и, опосредуя побочные эффекты, способствует увеличению смертности в данной когорте. В целом когнитивные расстройства и соматические заболевания препятствуют как самоконтролю диабета, так и диспансерному наблюдению, что неизбежно приво дит к прогрессированию диабетических осложнений. С другой стороны, сахарный диабет 2-го типа представляет собой гетерогенную группу заболеваний, что подтверждается как клиническими, так и генетическими фактами. Ранее предпринимались попытки классифицировать сахарный диабет по клиническим признакам, в том числе по принадлежности к определенной возрастной группе, но от этих классификаций отказались под давлением вновь открываемых общепопуляционных патофизиологических механизмов диабета. Наряду с безусловно значимыми для популяции в целом, существуют важные для индивидуума специфические механизмы, характерные для определенного онтогенетического периода.

   Оценку индекса полиморбидности Лазебника у больных с сахарным диабетом лучше производить подсчетом общего числа сопутствующих заболеваний у конкретного пациента по установленным клиническим диагнозам соответствующих специалистов. Сопутствующие заболевания необходимо разделять на группы: сердечно-сосудистые заболевания (в том числе ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хроническая недостаточность мозгового кровообращения, и их исходы в анамнезе: острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения; последние не включались в общую сумму заболеваний), болезни опорно-двигательного аппарата (в том числе остеоартроз, остеохондроз, остеопороз). Необходимо выделять глазные болезни (в том числе катаракта). В целом в группе лиц пожилого возраста величина индекса полиморбидности имеет тесную связь с величиной массы тела и числом случаев семейного диабета.

   Индекс полиморбидности коррелирует с величиной аффективного индекса, с приоритетной связью в группе пожилого возраста.

   Развитию полиморбидности способствует и присоединение таких фоновых заболеваний, как саханый диабет. Гипергликемия и периферическая полинейропатия при СД становятся причиной неязвенной диспепсии, ГЭРБ, кандидоза пищевода, недержания кала. Хеликобактерная инфекция, тесно взаимосвязанная с развитием язвенной болезни, ответственна и за обострение хронических обструктивных заболеваний легких.

   Гендерные особенности полиморбидности

   Все жизненные проявления, в том числе и реакции на болезнетворные факторы, носят печать пола.

 Матиас Буергер

   Женщина, какой ее замыслил Создатель, далека от неразумного мужеподобия.

 Патриарх Кирилл

   В последние годы в лексиконе медиков, психологов и социологов появилось поня тие «гендер, гендерный», которое стало употребляться и как синоним старого понятия «пол, половой», и как понятие, наполненное новым содержанием. Если внимательно всмотреться в высказывания, приведенные выше в качестве эпиграфов, то возникает вопрос: а в чем разница между понятиями «пол, половой» и «гендер, гендерный»?

   Психологи (Унгер и др.) считают, что определение пола обычно включает в себя черты, непосредственно обусловленные биологическим полом, тогда как гендер подразумевает те аспекты мужского и женского, причины возникновения которых еще не раскрыты.

   Проблема в том, продолжает Унгер, что причинно-следственная связь не всегда очевидна и может быть вызвана как биологическими, так и социальными факторами. Вопрос терминологии также еще не разрешен окончательно: психологи считают, целесообразным использовать понятие «пол» только как демографическую категорию, основанную на биологическом поле, в остальных случаях рекомендуется использование термина «гендер»… В медицине для обозначения различий в течении болезни у мужчин и женщин до сих пор довольно широко употребляется термин «половой диморфизм», в последнее время в этом же значении нередко используется термин «гендерные отличия». Появилось даже понятие «гендерная медицина» (мужчина и женщина – два различных микрокосма).

   Анализ семиотики составляющих полиморбидность заболеваний в зависимости от возраста и пола показал, что некоторые заболевания у мужчин и женщин встречаются с одинаковой частотой в любом возрастном периоде. Их встречаемость в зависимости от возраста и пола достоверно не изменяется. Отдельные нозологические формы встречаются достоверно чаще, другие в зависимости от пола и возраста встречаются с различной частотой (табл. 3).

   Таблица 3. Перечень некоторых болезней, предпочтительно поражающих определенный пол (Р. Хэгглин, 1993)

  Приведенная таблица демонстрирует по некоторым важнейшим заболеваниям настолько выраженное «предпочтение» ими определенного пола, что в ряде случаев это позволяет делать вполне определенные диагностические выводы. Сказанное справедливо не только в отношении болезней, исходящих из половых органов, но и в отношении многих других болезней, одни из которых чаще встречаются у мужчин, а другие – у женщин, причем, как указывал Р. Хэгглин (1993), причина этого в каждом отдельном случае не всегда достаточно известна.

   К числу других гендерных особенностей патологии следует отнести известный факт различной переносимости одних и тех же заболеваний, например, кровотечение и некоторые виды/типы/ болей женщины переносят гораздо легче, нежели мужчины; в то же время такие заболевания, как алкоголизм, цирроз печени, а также некоторые психические заболевания, у женщин протекают более тяжело и прогностически менее благоприятно. В различных возрастных периодах у мужчин достоверно н е изменяется частота случаев ИБС, ХОБЛ. Увеличивается число больных с остеоартрозом, ДАЭ, катарактой, хроническим пиелонефритом и заболеваниями щитовидной железы. Больных с сахарным диабетом 2-го типа, гипертонической болезнью, доброкачественной гиперплазией предстательной железы, циррозом печени, колитами становится достоверно меньше.

   У женщин с увеличением возраста чаще встречаются мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, глаукома, ХОБЛ, анемии. Практически одинаково число случаев ИБС, ДАЭ в любом возрастном периоде. Гипертоническая болезнь, ожирение, ЖКБ, катаракта, сахарный диабет 2-го типа у женщин с увеличением возраста встречаются реже. В последние годы ВОЗ в своей деятельности уделяет различным гендерным аспектам все большее внимание. Провозглашено, что все женщины и все мужчины имеют право жить без дискриминации во всех сферах жизни, включая доступ к здравоохранению, образованию и равному вознаграждению за равный труд.

   Устав ВО З гласит: «Обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав всякого человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения. Для достижения наивысшего уровня здоровья в политике здравоохранения должен признаваться тот факт, что женщины и мужчины из-за своих биологических различий и своих половых (гендерных) ролей имеют различные потребности, препятствия и возможности».

   Как уже было сказано, слово «гендерный» используется для определения тех характеристик женщин и мужчин, которые являются социально обусловленными, тогда как «пол» относится к характеристикам, биологически обусловленным. Многие государства – члены ВОЗ поддержали международные соглашения и договоренности, признающие пол в качестве одного из детерминантов здоровья. Однако лишь очень небольшое число стран в Европейском регионе претворили это международное политическое обязательство в четкую политику на государственном уровне.   Представители 28 европейских стран встретились 14 сентября 2001 года в Мадриде на Семинаре по здравоохранительным аспектам упорядочения гендерной политики (т. е. политики в отношении полов) в Европе и, учитывая необходимость перейти от деклараций к стадии претворения их в жизнь, сформулировали следующие принципы гендерной политики:

    Гендерная справедливость – означает честность и справедливость в распределении благ и преимуществ, власти, ресурсов и сфер ответственности между женщинами и мужчинами. В данной концепции признается, что у мужчин и женщин различные потребности, власть и доступ к ресурсам и что эти различия должны выявляться и рассматриваться таким образом, чтобы это способствовало преодолению дисбаланса и диспропорций между полами.

    Равенство полов означает отсутствие дискриминации по половой принадлежности в том, что касается возможностей, распределения ресурсов или благ, а также доступа к служба м и услугам.

   Факторы, определяющие здоровье и болезнь (недуг), не одинаковы для мужчин и женщин. Пол взаимодействует с биологическими различиями и социальными факторами. Женщины и мужчины играют различные роли в различных социальных контекстах.

   Формирование полиморбидности в социуме

   Felix, qui potuit rerum cognoscere causas.

   (Счастлив, кто смог познать причины вещей.)

 Вергилий. Георгики II, 490

   Полиморбидность – это недуг бесчисленности и необъятности.

 Пьер Тейяр де Шарден

   Природа не роскошествует изобилием причин.

 Исаак Ньютон

   Причины все более широкой распространенности полиморбидности, когда у одного человека параллельно протекают несколько заболеваний, в современном мире кроются не только в «издержках», но и, как это ни парадоксально, в достижениях цивилизации: излечении от острых заболеваний, снижении детской смертности, росте числа высокоэффективных лекарственных средств. «Теневая сторона» успехов цивилизации кроется в появлении бесчисленного количества поллютантов, достигающего степени «экоцида», огромного количества новых факторов риска развития многих заболеваний, изменения ритуала потребления пищи и скрытого изменения ее компонентов.

   В начале прошлого века основной причиной смерти чаще всего являлись острые инфекционные болезни, но к середине века они были вытеснены хроническими заболевания ми, так называемый «болезнями цивилизации», связанными с образом жизни людей. Сегодня наблюдается всеобщая тенденция к понижению иммунитета, что создает благоприятные условия для развития опухолей и инфекционных заболеваний. Антибиотики становятся все менее эффективными, а инфекции все более агрессивными. В таких условиях самые современные методы лечения далеко не всегда могут полностью устранить причины заболевания, успешно облегчая лишь его симптомы, удлиняя период ремиссии, улучшая тем самым прогноз, но способствуют хронизации.

   В настоящее время среди людей 65 лет и старше у восьми из десяти главной причиной смерти являются хронические состояния: сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные опухоли, нарушения мозгового кровообращения, сахарный диабет, атеросклероз, хронические обструктивные заболевания легких, цирроз печени и нефрит. Среди других важных причин смерти следует отметить пневмонию, зачастую выступающую в качестве осложнения вышеуказанной патоло гии, и несчастные случаи.

   Более того, в стране в настоящее время рождаются здоровыми не более 4–10 % детей. При этом ежегодно регистрируется около 50 тысяч детей-инвалидов с детства. С 1991 года этот уровень увеличился в 9,7 раза. Наблюдается прогрессирующее ухудшение физического развития детей, что проявляется дефицитом массы тела, уменьшением его размеров, задержкой роста и полового созревания. В течение дошкольного периода у 30–40 % отмечаются отклонения со стороны опорно-двигательного аппарата, нервной системы. За время обучения в школе в 4–5 раз возрастают нарушения органов зрения, в 3 раза – опорно-двигательного аппарата и желудочно-кишечного тракта, в 2 раза – функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, в 2,5 раза – заболевания крови, в 3 раза – аллергические заболевания, в 2,5–3 раза – гинекологические заболевания у девочек.

   Установлено, что в среднем только по России у 45–50 % выпускников школ имеются серьезные морфофункцио нальные нарушения, а у 40–45 % – различные хронические заболевания. При этом у каждого второго школьника отмечается несколько хронических заболеваний. До 80 % учащихся имеют нервно-психические расстройства. Среди выпускников школ практически здоровыми считаются не более 5 % (!). Около 80 % юношей по состоянию здоровья не годны к службе в армии. Подростковая смертность почти сравнялась с темпами роста смертности пожилых людей. Анализируя приведенные выше данные, можно сделать вывод, что на первый курс университетов поступает практически 100 % юношей и девушек, имеющих те или иные дефекты здоровья. Причем от 20 до 30 % из них имеют уже не одно, а несколько хронических заболеваний.

   Постоянный рост количества используемых лекарственных средств и их побочные эффекты неизбежно способствуют росту количества одновременно протекающих у одного человека заболеваний. Следует также обратить пристальное внимание на состояние окружающей среды и ее влияние на здоровье населения. Этот фактор почти не подконтролен индивидууму и зависит главным образом от организации работы и условий проживания. В первую очередь, это относится к санитарно-гигиеническим условиям, в которых проходит жизненный путь человека. От микроклимата в месте работы (температуры, влажности, скорости перемещения потоков воздуха, от загрязненности атмосферы аудиторий парами, пылью и газами, от наличия различных видов излучений (электромагнитного, лазерного, ионизирующего), от уровня шума, параметров светового режима и т. д.

   На примере табакокурения можно рассмотреть влияние модифицируемых факторов на состояние здоровья и смертность лиц старших возрастных групп. По данным ВОЗ, в мире 90 % смертей от рака легких, 75 % – от хронического бронхита и 25 % – от ИБС обусловлены курением. В России курит минимум каждая десятая женщина, а среди старшеклассников и студентов – 53 % лиц мужского пола и 28 % – женского. Заядлыми курильщиками сегодня можно назвать 50–60 % российских мучин (среди некоторых категорий граждан эта цифра достигает 95 %). Курение и вызываемые им заболевания ежегодно становятся причиной смерти не менее миллиона граждан нашей страны преимущественно старших возрастных групп. Отказ от курения – один из путей преодоления сверхсмертности среди граждан нашей страны. То же в не меньшей, если не большей степени относится и к злоупотреблению алкоголем.

   Постоянно увеличивается количество болезней, вызванных ухудшающейся экологией. Загрязнение окружающей среды и на рушение экологического равновесия, влияние ионизирующей радиации, работа с токсическими веществами (бензин, фенолы, кислоты, щелочи, свинец, ртуть, мышьяк, сероуглерод и др.) постоянно провоцируют развитие не только профессиональных заболеваний, но и усугубляют течение уже имеющихся болезней. Снижение энерготрат человеком в результате технической революции, приведшее к уменьшению общего количества потребляемой пищи, стало основной причиной недостаточного потребления микронутриентов современным человеком, недостаток которых способствует возникновению и прогрессированию ряда заболеваний.

   Кроме этого, монотонизация рациона, утрата им разнообразия, сведение к узкому стандартному набору нескольких основных групп продуктов и готовых блюд; увеличение потребления рафинированных, высококалорийных, но бедных витаминами и минеральными веществами продуктов питания (белый хлеб, макаронные, кондитерские изделия, сахар, спиртные напитки и т. п.). Возрастание в нашем рационе доли продуктов, подвергнутых консервированию, длительному хранению, интенсивной технологической обработке, неизбежно ведет к существенной потере витаминов и микроэлементов, являющихся предшественниками синтеза практически всех ферментативных систем и способствует формированию и прогрессированию нескольких болезней одновременно (так называемые ферментопатии). В общем и целом, научно-технический прогресс и постоянно ускоряющийся темп жизни породили глобальную проблему, называемую болезнями цивилизации. Вследствие хронических нервно-эмоциональных перегрузок и напряженной экологической ситуации, достигающей в нашей стране степени экоцида, на первый план выдвинулись болезни обмена веществ и иммунодефициты (артериальная гипертония, ИБС и другие заболевания сердца и сосудов, сахарный диабет, злокачественные новообразования).

   Успехи медицины в лечении острых заболеваний привели к значительному увеличению продолжительности жизни. Несомненно, что еще 100–150 лет назад среди ноз ологических форм преобладали острые формы монозаболеваний, которые до сих пор в основном описываются в учебниках по различным направлениям медицины. Однако изменившаяся ситуация диктует необходимость разработки совершенно новых подходов к диагностике и лечению болезней, протекающих одновременно. Причем вероятность стереотипного повторения взаимовлияния разнообразных болезней при росте их числа характеризуется величиной, стремящейся к нулю. В этом случае принципы, положенные в основу доказательной медицины, распадаются на такое великое множество, что, даже обследовав все население Земли, вряд ли удастся получить достоверный результат. Результат этого роста – диссонанс между системой здравоохранения, которая ориентирована и сосредоточена на монопатологии, и клиническими потребностями пациентов, которые, особенно с увеличением возраста, почти всегда страдают несколькими заболеваниями. Чрезмерная увлеченность данными многоцентровых испытаний и иногда неправильным их использованием приводит к формализации лечебно-диагностического процесса и врачебного мышления.

   Лучший диагностический инструмент – это голова врача. У нас есть свои земские традиции и колоссальный опыт советской медицины. Мы постоянно должны обращаться к опыту наших учителей, которые способствовали становлению русской медицины. Не мысль должна следовать за аппаратом или инструментом, а инструмент за мыслью. Поэтому, руководствуясь современными исследованиями, мы должны четко себе представлять, что лечить мы будем конкретного больного. Всем нам часто приходится работать с пациентами, которые страдают синхронно несколькими заболеваниями в различных стадиях и фазах.

   Отцами русской клинической медицины являются три человека: Матвей Яковлевич Мудров, который выдвинул подход «Лечить не болезнь, а больного», в дальнейшем несколько видоизмененный Сергеем Петровичем Боткиным: «Лечить не болезнь, а больного человека», который подчеркивает слово «человека». То же самое говор ил Григорий Антонович Захарьин. В современных условиях, в эпоху полиморбидности, не только для увеличения продолжительности жизни, но и максимального удлинения периода активного долголетия, мы предлагаем новое видение этого постулата: «Всеми средствами продлевать жизнь постоянно болеющего человека».

   Еще одной причиной увеличения количества заболеваний является внедрение концепции «отодвигания» болезней на поздние годы жизни, особенно популярной и дающей хорошие результаты в западной медицине благодаря профилактическим программам, регулярным осмотрам и пропаганде здорового образа жизни для пожилых людей. Успех такого рода усилий подтверждается снижением заболеваемости и показателей смертности, обусловленной сердечно-сосудистыми болезнями и нарушениями мозгового кровообращения. К сожалению, того же нельзя сказать о некоторых странах, особенно о государствах Восточной Европы (включая Россию и другие бывшие социалистические страны), где за последние 15 лет произошло у величение показателей смертности от инсульта до 65 %.

   Причина такого резкого повышения смертности не очерчена, но с большой долей вероятности можно предположить, что в основе данного явления лежит резкое изменение уклада жизни в этой части планеты. Вместе с тем следует отметить, что наступающая политическая и экономическая стабильность в стране, решение задач приоритетных национальных проектов уже начинают положительно сказываться на демографических показателях. И все же приходится констатировать, что с увеличением возраста значительно увеличивается количество заболеваний у одного человека, а морфо-функциональными причинами множественности болезней у пожилых являются: повреждения вследствие эндогенных изменений стареющего организма; повреждения, вызванные внешними факторами; а также повреждения вследствие болезней пожилых людей.

   Накопление болезней с возрастом происходит до рубежа 80–85 лет, а затем их количество начинает снижаться, что в пер вую очередь связано с тем, что до возраста долгожителей доживает только «генетическая элита», а второй причиной является то, что, достигнув определенного возраста, больные не только свыкаются со своей болезнью, но и в определенной мере разуверившись в возможностях медицины, все реже обращаются за врачебной помощью.

   Отклонения от нормативных показателей, ухудшающие качество жизни и создающие предпосылки для клинических проявлений, являются основой любой болезни. В большинстве случаев нанесенный ущерб в результате развития острого заболевания, а по нашему мнению, любое заболевание, перенесенное на протяжении жизни, не проходит бесследно для организма, и только адаптационные возможности организма перекрывают до поры до времени нанесенный ущерб. С возрастом адаптационные возможности организма все более снижаются и нередко в пожилом, а чаще даже в старческом возрасте мы встречаем ситуацию, когда сразу же проявляется хроническое состояние, как бы минуя острое.

  ;  В качестве примера можно привести развитие хронической почечной недостаточности в старческом возрасте. В ее основе может лежать перенесенное в раннем детстве стрептококковое заболевание, приведшее уже тогда к нефроангиосклерозу и значительной (30–40 %) гибели нефронов. По достижении зрелого и пожилого возраста начинает прогрессировать инволюционный нефроангиосклероз, количество адекватно функционирующих нефронов уменьшается и перестает справляться с выведением азотистых шлаков, и исподволь начинает формироваться хроническая почечная недостаточность. Причем, как правило, эта недостаточность является рефрактерной к проводимой терапии. Врач начинает диагностический поиск и легко находит у пожилого человека либо явления пиелонефрита, либо склонность к мочекамнеобразованию, которое и выставляется на первое место, и мало кто задумывается над тем, что истоки ХПН лежат в раннем возрасте и хронизация процесса происходила медленно, будучи тесно связанной с увеличением возраста.

   Однако следует отметить, что даже при наличии, казалось бы, абсолютно «безотказно» действующих этиологических факторов болезнь развивается далеко не всегда. Человеческий организм защищен от патогенных воздействий довольно мощной системой адаптации, которая в большинстве случаев препятствует развитию заболевания. Даже пандемии не поражают абсолютно всех людей, и у отдельных индивидуумов болезнь не возникает. Болезнь развивается только тогда, когда организм человека находится в особо восприимчивом состоянии. Очень часто психические, частично физические факторы, воздействию которых в значительной степени мы подвержены, способствуют зарождению болезни. То есть мы можем заболеть под их влиянием, и организм «выдаст» ненормальные показатели только в том случае, если он достаточно долго подвергался этим воздействиям и достаточно чувствителен к ним, следовательно, они не могут с неотвратимой неизбежностью вызывать болезнь у каждого человека и каждый раз. Но совсем иначе возник ают болезни, связанные с применением лекарственных средств. Ведь лекарство, особенно назначаемое лицам старших возрастных групп, действует на человека, как правило, на протяжении длительного времени а иногда и пожизненно, вызывая в нем определенные изменения (очень часто довольно выраженные, в частности, если доза препарата достаточно велика), так что почти у каждого пожилого человека можно найти те или иные признаки ятрогении.

   В последние десятилетия состояние здоровья человека, особенно пожилого, гораздо сильнее изменяется под воздействием лекарств (так как мы по-прежнему лечим ядами, хотя в большинстве своем искусственными), чем под влиянием естественных патогенных воздействий, так как проявления естественных болезней довольно часто нивелируются и преодолеваются подходящими лекарствами. На фоне приема лекарственных средств нередко развиваются психические расстройства лекарственного генеза. Различные лекарственные препараты также могут вызвать психические наруше ния у пожилых людей.

   Возрастные особенности полиморбидности

   Больные стареют, а болезни – молодеют.

 (Распространенное явление с овременной медицины)

   Несмотря на то что полиморбидность, как правило, прерогатива старших возрастных групп, взаимоотношение старости и болезней довольно сложно укладывается в определенные рамки. Старость сама по себе не является заболеванием, однако в процессе старения нарастают возрастные изменения, которые создают предпосылки и увеличивают вероятность возникновения многих болезней. Не вызывает сомнения положение о тесной связи между физиологическим процессом старения и развитием множества болезней, в особенности «ассоциированных» с возрастом, поэтому существует тесная взаимосвязь между клиническими дисциплинами (кардиология, онкология) и клинической геронтологией. Наиболее ярко это проявляется на примере значения атеросклероза в формировании старческих изменений организма. Поэтому так необходимо дальнейшее изучение клинических особенностей атеросклероза и его осложнений у лиц старших возрастных групп, состояния реактивности сердечно-сосудистой системы, компен саторно-адаптационных возможностей на разных этапах течения атеросклеротического процесса.

   В течение последних десятилетий осознана необходимость дальнейшего изучения особенностей развития и течения заболеваний у людей старших возрастных групп, необходимость особого подхода к их лечению. Геронтологические особенности и проблемы присущи каждому разделу клинической медицины. Они становятся весьма существенными в лечении и профилактике не только внутренних болезней, но и патологии нервной системы, особенно в психиатрии, хирургии, травматологии, урологии, офтальмологии, отоларингологии и ряде других специальностей. Возрастная инволюция организма накладывают свой отпечаток на течение этих заболеваний. Большая часть заболеваний протекает вяло, растянуто, нередко атипично. Часто заболевание протекает скрытно и проявляет себя уже в виде осложнений.

   Множественность хронических заболеваний резко ухудшает самочувствие пожилого пациента. Число диагностир уемых заболеваний у одного и того же больного с возрастом увеличивается. Как правило, у больных старше 50 лет в среднем у мужчин выявляется 4,2 заболевания, у женщин – 4,6. К возрасту 80 лет этот показатель, как правило, удваивается. Однако и эти данные вряд ли можно считать вполне соответствующими действительности. При обследовании лиц пожилого и старческого возраста чаще наблюдаются диагностические ошибки. Они объясняются не только иными реакциями больного на болезнь и ее осложнения, но и изменением личности больного, его неправильным трактованием появившихся симптомов болезни, которые нередко воспринимаются как проявления старости и поэтому не вызывают у него стремления обратиться за медицинской помощью.

   Нередко это мнение впервые складывается у больного после посещения врача, некомпетентного в вопросах гериатрии. Представление о старости как о болезни в настоящее время признано ложным. Пожилой или старый человек, предъявляющий жалобы, – это больной человек, у которого надо выявить заболевания, обусловливающие эти жалобы и соответствующие симптомы, и которому необходимо проводить адекватное лечение. Результатом этого, как правило, является самолечение и часто прогрессирование заболевания.

   Чтобы выявить потребность лиц пожилого и старческого возраста в медицинской помощи, необходимо прежде всего определить состояние их здоровья. До тех пор, пока все старые люди будут рассматриваться как больные, немощные инвалиды, рациональное планирование и организация медицинской гериатрической помощи невозможно. Второе положение предусматривает необходимость учитывать особенности развития и течения заболеваний у пожилых и старых людей, обусловленные новыми качествами стареющего организма, что весьма важно для правильной постановки диагноза, рациональной терапии и профилактики болезней у них.