Старение. Профессиональный врачебный подход Верткин Аркадий

    Гипертоническая болезнь и атер осклероз – весьма близкие по своему происхождению заболевания (они представляют собой варианты развития одного и того же – по своей этиологии – болезненного процесса).

    Клинико-анатомически обе болезни имеют много общих проявлений, но выделяются как самостоятельные болезненные состояния. Оба болезненных процесса влияют друг на друга как в смысле стимуляции, так и торможения.

    В патогенезе гипертонической болезни и атеросклероза имеются общие начальные звенья (первичные нарушения со стороны регулирующих сосудистый тонус и сосудистую трофику нервных приборов) и различные последующие звенья (при гипертонии – быстрое вовлечение в патологический процесс почек и надпочечников с выделением прессорных продуктов, при атеросклерозе – печени и щитовидной железы с нарушением метаболизма липидов).

   Сочетание пороков сердца и ИБС

   Одновременное наличие поражения клапанного аппарата сердца (вследствие разных причин) и разнообразных форм ИБС нередко встречается у пожилых пациентов. Однако часто проявления одного заболевания или его осложнений расцениваются как симптомы другой нозологии и о возможности сочетания тех ли других заболеваний забывают, особенно в случаях доминирующей симптоматики одной нозологии над другой. Это приводит к большому количеству диагностических ошибок и, соответственно, к неадекватной терапии.

   Врачу постоянно приходится иметь дело с лицами, у которых аускультативная картина заставляет исключать клапанное поражение, и решение вопроса о том, есть порок сердца или звуковая симптоматика имеет другое происхождение, остается частой проблемой в широкой клинической практике. Универсальным методом в диагностике как клапанного поражения сердца, так и преходящей ишемии миокарда является в настоящее время эхокардиография. Тем не менее клинически заподозрить наличие порока сердца в сочетании с эпизодами ишемии миокарда чрезвычайно важно.

   Гемодинамически значимый аортальный стеноз является одной из наиболее частых форм порока сердца, требующих хирургической коррекции у пожилых больных. Тяжело протекающий аортальный клапанный стеноз характеризуется одинаковыми проявлениями как у пожилых, так и у молодых больных, такими как стенокардия напряжения, головокружение или эпизоды потери сознания, застойная сердечная недостаточность (классическая триада). Однако нередко эти симптомы трактуются как проявления ИБС или неврологической патологии. А.В. Виноградов отмечал, что диагноз инфаркта миокарда у больных со стенозом устья аорты можно ставить лишь при наличии динамических изменений ЭКГ и повышении содержания трансаминаз в сыворотке крови. Типичная клиническая картина наблюдается реже, чем у молодых, вследствие более «сид ячего» образа жизни у пожилых. После появления клинических симптомов продолжительность жизни больных аортальным стенозом редко превышает 5 лет: около 5 лет – после возникновения стенокардии, примерно 3 года после появления обмороков, 1,5–2 года – после появления признаков сердечной недостаточности. Системная артериальная гипертензия, редко встречаемая у молодых с тяжелым аортальным стенозом, является характерной для пожилых. При аускультации определяется систолический шум изгнания в сочетании с ослаблением или исчезновением П тона сердца.

   Эхокардиографическое подтверждение кальциноза створок аортального клапана, уменьшение амплитуды их раскрытия является фактически универсальным при наличии гипертрофии левого желудочка. Проведение допплер-эхокардиографии позволяет вычислить градиент давления на уровне аортального клапана и площадь аортального отверстия и, таким образом, можно существенно оценить тяжесть аортальной клапанной обструкции. Доказательством гипертрофии левого желудочка также могут служить ЭКГ-методы, однако «нормальная» ЭКГ не исключает наличия аортального стеноза. Проведение катетеризации сердца и коронарной артериографии оправданно именно из-за частого сочетания аортального стеноза и ИБС. Абсолютным показанием к оперативному лечению является возникновение клинических симптомов аортального стеноза. Медикаментозное лечение не только почти всегда неэффективно, но может быть даже опасным.

   Вазодилататоры и диуретики следует назначать только по строгим показаниям и очень осторожно, а сердечные гликозиды – только при увеличении левого желудочка или при фибрилляции предсердий, однако последняя не характерна для изолированного («чистого») аортального порока. Протезирование аортального клапана может проводиться с оправданным риском даже у больных с дисфункцией левого желудочка, так как улучшает не только выживаемость, но и качество жизни этих больных (продолжительность жизни увеличивается на 10–15 лет). У больных с высо ким риском наркоза и протезирования клапана методом выбора является проведение катетерной баллонной вальвулопластики. Однако баллонная вальвулопластика аортального клапана в отличие от его протезирования не влияет на прогноз заболевания.

   Аортальная недостаточность возникает вследствие поражения клапана и/или корня аорты. Причиной «чистой», т. е. изолированной аортальной недостаточности является идиопатическое расширение аорты, расширение аорты при артериальной гипертензии, синдром Марфана, сифилитический аортит, ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилит. «Чистая» аортальная недостаточность отмечается примерно у 30 % больных. Если имеется сопутствующий стеноз устья аорты – причиной является поражение клапана (до 60 % случаев): ревматизм, инфекционный эндокардит, травмы грудной клетки, «склеротическое» повреждение. Аортальная регургитация вследствие различных причин, в том числе и системной артериальной гипертензии, обычно диагностируется в процессе клиническог о обследования. При аускультации выслушивается ранний диастолический шум с punctum maximum в точке Боткина. Лучше выслушивать его в положении больного сидя с наклоном вперед во время задержки дыхания на выдохе. Продолжительность диастолического шума коррелирует со степенью недостаточности. Эхокардиография и допплер-эхокардиография помогают в оценке тяжести нарушений гемодинамики. У больных без клинических проявлений недостаточности кровообращения прогноз благоприятный. После возникновения стенокардии напряжения средняя продолжительность жизни около 4 лет, а после появления признаков недостаточности кровообращения – примерно 2 года. Хирургическое лечение лучше проводить до появления клинических признаков недостаточности кровообращения.

   Результаты протезирования аортального клапана при аортальной регургитации хуже, чем при аортальном стенозе, что может быть частично объяснено уменьшением функции левого желудочка. Как и при митральной недостаточности, при аортальной недостаточности возможно проведение и медикаментозного лечения (в отличие от одноименных клапанных стенозов): терапия вазодилататорами и дигиталисом помогает контролировать застойную сердечную недостаточность.

   В отличие от митрального стеноза причины возникновения митральной недостаточности чрезвычайно многообразны. Повреждение любого отдела левой половины сердца (левое предсердие или левый желудочек, митральное кольцо, створки митрального клапана, хорды и папиллярные мышцы) может привести к возникновению митральной недостаточности. Этиологическими факторами митральной недостаточности могут быть ревматизм, инфекционный эндокардит, системная красная волчанка и другие диффузные заболевания соединительной ткани, травма сердца, разрыв хорд (спонтанный – «первичный» или вследствие каких-либо заболеваний), ишемия или инфаркт папиллярных мышц, дилатация левого желудочка, кальцификация митрального клапанного кольца, и наконец, одной из самых частых причин митральной недос таточности является пролапс митрального клапана.

   Трудности при постановке диагноза митральной недостаточности обусловлены тем, что основной аускультативный признак – систолический шум на верхушке сердца – наблюдается в большом числе случаев как при органических заболеваниях сердца (при которых нет структурных изменений створок митрального клапана), так и у здоровых лиц. С помощью допплер-эхокардиографии митральная регургитация, даже минимально выраженная, выявляется достаточно четко. Пролапс может быть бессимптомным у некоторых пожилых больных и диагностироваться на основании данных аускультации (выслушивание систолического щелчка – «клика»), т. е. дополнительного систолического тона и/или позднего систолического шума. Однако у другой части пациентов отмечаются интенсивные боли в грудной клетке, которые из-за частой ассоциации с неспецифическими изменениями реполяризации на ЭКГ нередко ошибочно трактуются как ангинозные, и, следовательно, таким больным ставится диагноз стенокардии. В противоположность молодым пролап с у пожилых пациентов может приводить к тяжелой митральной регургитации и вызывать выраженную застойную сердечную недостаточность. Наличие пролапса митрального клапана лучше всего выявляется с помощью эхокардиографии. Следует отметить, что признаки пролапса в М-режиме неспецифичны – нередко наблюдается гипердиагностика пролапса. Поэтому используется двухмерный режим эхолокации. «Большим критерием» пролапса митрального клапана считается выраженное смещение вверх обеих створок в 4-камерной проекции, а «малым критерием» – умеренное смещение вверх обеих или только задней створки митрального клапана.

   При некоторых заболеваниях сердца вследствие расширения полостей левого желудочка и левого предсердия развивается относительная недостаточность митрального клапана – так называемая митрализация. При этом клапанный аппарат сердца остается неизменным. Подобное явление может наблюдаться при гипертонической болезни, аневризме левого желудочка, миокардите тяжелого течения, «тир еотоксическом сердце» и др. Систолический шум при относительной недостаточности митрального клапана имеет дующий характер (не грубого тембра по сравнению с клапанным поражением) и занимает только часть систолы.

   Митральная недостаточность может быть осложнением инфекционного эндокардита или рубцовых изменений хордального аппарата, и чаще вторичная застойная сердечная недостаточность развивается у пожилых мужчин. Среди других причин митральной регургитации у пожилых необходимо особо выделить кальцификацию митрального кольца и дисфункцию или разрыв папиллярных мышц вследствие ИБС. Систолический шум достаточной интенсивности на верхушке сердца может наблюдаться у больных ИБС иногда только во время приступа стенокардии или при развитии острого инфаркта миокарда, чаще задне-базальной локализации. Однако при остром инфаркте миокарда систолический шум может быть обусловлен и разрывом межжелудочковой перегородки. Существенную помощь в дифференциальной диагностике оказывает допплер-эхокардиография.

   Большие трудности в оценке аускультативной картины встречаются в случаях необычной локализации систолического шума на верхушке сердца при стенозе устья аорты. Необходимо выявлять другие симптомы аортального порока. Тембр шума при стенозе устья аорты – грубый, обычно шум определяется и во втором межреберье справа от грудины, проводится в яремную ямку и на сонные артерии (лучше справа). Диагноз митральной регургитации обычно ставится в процессе клинического обследования, а эхокардиография помогает выявить ее причину. С помощью допплер-эхокардиографии можно количественно оценить степень тяжести митральной регургитации и охарактеризовать состояние систолической функции левого желудочка.

   При появлении признаков дисфункции левого желудочка, например, при увеличении конечно-систолического размера больше 5 см и уменьшении разницы между конечно-диастолическим и конечно-систолическим размером менее 25 %, особенно если эти изме нения прогрессируют при повторном исследовании, показана хирургическая коррекция митральной недостаточности. Летальность при комбинированном (симультанном) оперативном лечении пожилых больных (протезирование митрального клапана и аорто-коронарное шунтирование или протезирование митрального и аортального клапанов и аорто-коронарное шунтирование) составляет свыше 50 % на 80–90-й день после операции, наиболее вероятно вследствие нарастающей дисфункции левого желудочка. В отличие от митрального стеноза при митральной недостаточности возможно проведение более иди менее эффективного медикаментозного лечения. Уменьшение регургитации и длительное клиническое улучшение может наблюдаться после назначения вазодилататоров артериолярного или смешанного типов, в частности, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

   При возникновении фибрилляции предсердий оправданно применение сердечных гликозидов. У лиц пожилого возраста аускультативная картина митрального стеноза имеет не которые особенности: тоны сердца менее звучные, настоящее усиление 1-го тона отмечается лишь в 1/3 случаев, диастолический шум более короткий. Редкое по сравнению с лицами молодого возраста выявление пресистолического шума объясняется снижением сократительной функции предсердий, а также выпадением активной систолы предсердий при развитии их фибрилляции или мерцания, тем более при тахикардии. Важно помнить, что у больных атеросклеротическим кардиосклерозом при развитии мерцательной аритмии (в отличие от митрального стеноза) увеличения левого предсердия не наблюдается. Встречаются и так называемые афонические («немые») формы митрального стеноза. В этих случаях отсутствует типичная «митральная мелодия», в частности диастолический шум. Обычно это наблюдается у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, тахисистолической формой мерцательной аритмии, сопутствующей трикуспидальной недостаточностью. Улучшение состояния больного может создать условия для выявления типичных аускультативных пр изнаков. Однако если афоничность порока обусловлена выраженными морфологическими изменениями клапанного аппарата сердца (обызвествление створок, отсутствие их подвижности, обширные сращения), то уменьшение признаков сердечной недостаточности не ведет к появлению (усилению) типичного диастолического шума.

   Классическая «митральная мелодия» у таких больных трансформируется следующим образом: тон открытия митрального клапана выслушивается непостоянно или вообще исчезает; протодиастолический шум становится мягким, высокочастотным и низкоамплитудным, иногда исчезает полностью, хлопающий 1-й тон также может отсутствовать, иногда появляется высокочастотный систолический шум. Эти случаи с полным основанием можно отнести к так называемым «систолическим вариантам» митрального стеноза (Л.М. Фитилева, 1968). Опыт кардиохирургов свидетельствует, что подобные ситуации у больных, подвергающихся оперативному лечению, встречаются нередко. Эхокардиография – основной метод инструмент альной диагностики митрального стеноза.

   К признакам митрального стеноза относятся: параллельное движение створок митрального клапана, снижение скорости диастолического прикрытия передней створки и уменьшение амплитуды ее раскрытия, утолщение и кальциноз створок. Следствием митрального стеноза являются увеличение левого предсердия, увеличение и гипертрофия правого желудочка. Также с помощью эхокардиографии можно выявить признаки легочной гипертензии. В двухмерном режиме можно измерить размеры митрального отверстия, а с помощью допплеровского исследования – вычислить градиент давления на уровне митрального клапана.

   При сочетании эхокардиографии с нагрузочными тестами можно выявить преходящие нарушения локальной сократимости миокарда, которые свидетельствуют об эпизодах ишемии миокарда. Лечение – оперативное. При наличии противопоказаний к проведению митральной комиссуротомии или протезированию клапана операцией выбора становится катетерная балл онная митральная вальвулопластика.

   ИБС при хронических обструктивных заболеваниях легких

   Еще одним примером сочетанного протекания нескольких нозологических форм является ИБС и ХОБЛ. Рост данной бинарной патологии в современных условиях вполне закономерен: возрастающий темп жизни, увеличение частоты стрессорных ситуаций, неблагоприятная экологическая обстановка, достигающая в ряде регионов степени «экоцида». Так как полиморбидность является одной из характерных черт современной клиники внутренних болезней, а ишемическая болезнь сердца и хронические обструктивные заболевания легких остаются наиболее распространенными заболеваниями в зрелом и более старших в озрастных группах населения развитых стран, сочетание этих болезней взаимоотягощает друг друга, что в результате приводит к ранней инвалидизации и смерти. Среди ХОБЛ ведущее место принадлежит хроническому бронхиту, а из них у 25 % больных выявляются обструктивные нарушения вентиляции.

   Значительное место в структуре ИБС у лиц старших возрастных групп занимает безболевая ишемия миокарда. Протекая бессимптомно, болезнь не вызывает опасений у пациента за состояние своего здоровья. Нередко о наличии данного заболевания у больного мы узнаем, либо когда развивается сердечная недостаточность, либо по результатам аутопсии. Распространенность безболевой ишемии среди пожилых больных хроническими обструктивными заболеваниями легких велика и встречается у 60–80 %. Гипоксия, развивающаяся при ХОБЛ, утяжеляет течение бронхолегочного заболевания, и, являясь стрессорным агентом, вынуждает все основные системы органов функционировать в усиленном режиме. При исчерпании компенсаторны х возможностей систем включаются патологические механизмы, приводящие к прогрессированию заболевания. Гипоксия провоцирует спазмы коронарных артерий и способствует прогрессированию дистрофии миокарда и развитию фиброзирования миокарда, которые могут способствовать развитию инфаркта миокарда, присоединению сердечной недостаточности, и часто у данной группы больных эти заболевания протекают бессимптомно.

   Поэтому раннее выявление и своевременное лечение безболевой ишемии миокарда так важны. Также актуален вопрос поиска некоторых патогенетических звеньев развития ишемических изменений, выявляемых при холтеровском мониторировании ЭКГ у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких, что важно для назначения адекватного дифференцированного лечения безболевой ишемии. Раннее и адекватное лечение поможет предупредить развитие таких грозных осложнений, которые могут развиться при прогрессировании данной сочетанной патологии, как инфаркт миокарда, который может зак ончиться фатальными осложнениями, и как сердечная недостаточность.

   Лечение больных ИБС в сочетании с ХОБЛ проводится в основном по тем же правилам, что и лечение больных ИБС без хронических обструктивных заболеваний легких, однако, учитывая наличие хронической гипоксии у данной группы больных, необходимо выделить группы препаратов, которые были бы способны приостановить процессы прогрессирования болезней и развития осложнений за счет уменьшения степени гипоксии и гипоксемии. Терапия больных ИБС в сочетании с хроническими обструктивными заболеваниями легких должна быть ранней, комплексной, рациональной и требовать индивидуального подхода, т. е. учета возможного влияния антиангинальных препаратов на бронхиальную проходимость и легочную гемодинамику. Применение -блокаторов может оказывать нежелательные эффекты на вентиляционную функцию легких и спровоцировать возникновение бронхиальной обструкции.

   Нитраты, влияя на процессы центральной рег уляции сосудистого тонуса и деятельности сердца, способствуют освобождению катехоламинов в головном мозге и сердце, что приводит к центральному угнетению симпатического и вазомоторного тонуса, а также непрямому симпатомиметическому действию на миокард. Угнетение вазоконстрикторных рефлексов на уровне коронарных сосудов способствует купированию болевого приступа при стенокардии. Антиангинальное действие нитратов обусловлено также влиянием на обмен электролитов и энергетику сердца, в частности на соотношение окисленных и восстановленных форм никотинамидных коферментов, а также активность НАД-зависимых дегидрогеназ. Под влиянием нитратов увеличивается ретроградный коронарный кровоток вследствие расширения и увеличения функционирующих коллатералий. Непрямое симпатомиметическое действие и аккумуляция цАМФ приводит к увеличению сократимости миокарда. Являясь периферическим вазодилятатором преимущественно венозного типа, нитраты расслабляют гладкие мышцы сосудов, уменьшают периферическое сопр отивление.

   Уменьшением конечно-диастолического давления в левом желудочке и соответственно размеров сердца достигается улучшение кровообращения в субэндокардиальной зоне миокарда. При этом уменьшается потребность миокарда в кислороде и расход энергии левым желудочком. Снижается также среднее давление заклинивания в капиллярах легких, а также давление в легочной артерии. В то же время нитраты уменьшают доставку кислорода к сердцу путем открытия артерио-венозных легочных шунтов. Это вызывает замедление газообмена и способствует гемодинамической перегрузке правого желудочка при его компенсации.

   Обращают на себя внимание такие негативные свойства нитроглицерина и изосорбида динитрата, как способность снижать насыщение гемоглобина кислородом, напряжение его в крови и уменьшение оксигенации тканей. В связи с этим ряд авторов считают, что нитраты у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких следует применять лишь в случаях сформировавш егося легочного сердца. Подчеркивается перспективность использования препаратов из группы антагонистов кальция у больных ИБС в сочетании с хроническими обструктивными заболеваниями легких. У больных ИБС без выраженного атеросклеротического поражения артерий действие антагонистов кальция как периферических вазодилятаторов способствует улучшению показателей гемодинамики, сократимости миокарда. Антагонисты кальция не ухудшают бронхиальную проходимость, они вызывают вазодилятацию в малом круге кровообращения, улучшают процессы диастолического расслабления миокарда левого и правого желудочков. Антагонисты кальция потенцируют действие бронходилятатора сальбутамола. Применение антагонистов кальция в виде однократного или курсового приема приводит к улучшению показателей жизненной емкости легких, минутной вентиляции, а также к снижению давления в легочной артерии у этой группы больных.

   Таким образом, применение антагонистов кальция способно значительно улучшить оксигенаци ю, ведет к нормализации гемодинамики в малом круге кровообращения. Доказана также роль антагонистов кальция в процессах дегрануляции тучных клеток в результате воздействия патологических факторов.

   В эксперименте было показано, что гипоксическая вазоконстрикция является кальцийзависимым процессом и может быть ингибирована антагонистами кальция. Антагонисты кальция защищают миокард при высокой активности симпатической нервной системы, способствуя снижению расхода энергии на сокращение миокарда, уменьшают постнагрузку и, замедляя входящий кальциевый ток в клетках синусового и атриовентрикулярного узлов, урежают ЧСС и уменьшают скорость атриовентрикулярного проведения, обладают выраженным действием на коронарный кровоток, отчетливо влияя на тонус коронарных сосудов и потому особенно эффективны при возникновении эпизодов ишемии миокарда. Таким образом, сочетание ИБС с хроническими обструктивными заболеваниями легких, как проявление полиморбидности, является прогностиче ски неблагоприятным вследствие взаимного утяжеления течения друг друга на патогенетическом уровне.

   Атеросклероз и заболевания органов пищеварения

   К гастроэнтерологическим заболеваниям, нередко встречающимся в сочетании с атеросклерозом у лиц пожилого и старческого возраста, в первую очередь относятся язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), абдоминальный ишемический синдром, дисфагия пищевода, желчнокаменная болезнь, гастриты. При сочетании заболеваний органов пищеварения и ИБС их взаимоотношения могут быть различными: нейтральными, отягощающими, протекторными. Как правило, у больных старших возрастных групп ИБС является результатом атеросклеротического поражения коронарных артерий, являющегося, по сути, частным проявлением общего атеросклеротического поражения. Наиболее частой формой ИБС у пожилых больных является стабильная стенокардия, в качестве эквивалентов которой нередко выступают признаки острой левожелудочковой недостаточности. С возрастом увеличивается частота атипичных проявлений недостаточности коронарного кровообращения и, в частности, гастралгических.

   Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки довольно часто в пожилом и старческом возрасте сочетается с ИБС. По данным разных авторов, данно е сочетание встречается в 5–10 % случаев. Различают следующие варианты течения в пожилом и старческом возрасте:

    «старая» язва, возникающая в молодом возрасте и длительно существующая;

    «поздняя» язва, впервые возникшая в пожилом и старческом возрасте;

    «старческая» язва, обусловлена, как правило: имеющимся нарушением кровообращения, развивающаяся без предшествующего анамнеза.

   Встречающаяся у больных с сочетанием ИБС и язвенной болезни стенокардия, возникающая после приема пищи, получила название «постпрандиальная» стенокардия, имеет место примерно в 20 % случаев («брюшная жаба» старых авторов). Связь стенокардии с приемом пищи у некоторых пациентов описана Геберденом более 200 лет назад. Исследованиями последних лет доказано, что стенокардия отмечается у больных, имеющих те или иные изменения морфофункционального состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, проявл яющиеся в виде дуоденита. У данной категории больных отмечалась патологическая постпрандиальная гемодинамическая реакция в виде снижения сердечного выброса и увеличения периферического спротивления, а также снижение объема работы, выполняемой после приема пищи.

   Ухудшение течения ИБС наиболее часто возникает при таких синдромах язвенной болезни и заболеваниях желчнокаменной болезнью, как упорные боли в животе, многократная рвота, а также язвенное кровотечение. Эти синдромы и осложнения могут сопровождаться ухудшением течения стенокардии, появлением абдоминально-кардиального синдрома, и даже развитием инфаркта миокарда. У больных с заболеваниями органов пищеварения при сочетании с ИБС давящие боли в груди, возникающие по мере усиления болей в животе, не проходящие после купирования болей в животе (абдоминально-кардиальный синдром), могут отражать развитие инфаркта миокарда, усиление коронарной недостаточности, а также могут являться отражением дистрофических измене ний некоронарогенной природы. Разнообразные боли в области сердца при заболевании органов пищеварения отмечаются у 15–20 % больных и получили название абдоминально-кардиального синдрома (АКС) и расцениваются как рефлекторная стенокардия.

   Однако нередко причиной АКС могут являться дистрофические процессы в миокарде либо иррадиация болей из органов пищеварения. Очевидно, что в ряде случаев неоднозначная трактовка этиологии АКС у пожилых лиц может явиться причиной ошибочного диагноза ИБС. У больных с АКС боли в области сердца, как правило, носят тупой, ноющий, колющий характер, не зависящий от физической нагрузки, возникают, как правило, на фоне основного заболевания, сопровождающего развитие диспептических расстройств, не купирующихся приемом нитратов. АКС почти всегда сопровождается вегетативными нарушениями, которые проявляются в эмоциональной лабильности, вегетативных кризах. Одышка развивается при АКС не часто и обычно носит субъективный характер. Одной из основ ных причин АКС у больных старших возрастных групп, как правило, является эрозивно-язвенное поражение пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь. Особый интерес представляет сочетание АКС и поражений желчновыделительной системы у пожилых пациентов. Наибольшее распространение в старшей возрастной категории имеет хронический некалькулезный холецистит и желчнокаменная болезнь.

   Провоцируемые боли носят название холецистокардиальный синдром, известный со времен С.П. Боткина и иногда называемый его именем. Однако, по мнению многих авторов, всего лишь в 1 % случаев холецистита у пожилых пациентов отмечается рефлекторная стенокардия. Гораздо чаще болевой синдром в области сердца носит неврогенный характер или зависит от дистрофических изменений миокарда. Интересно, что у детей, страдающих желчнокаменной болезнью, холецистокоронарный синдром не наблюдается (нет атеросклероза коронарных артерий!). У большей части больных преобладают явления кардиа лгии. Преобладают лица женского пола с невротическими расстройствами. Боли локализуются в области верхушки сердца, носят ноющий, тупой, кратковременный колющий или режущий характер (продолжительность может быть часами и даже днями), боли не связаны с физическими усилиями, не снимаются нитроглицерином.

   Установлено, что у больных пожилого возраста при сочетании ИБС и поражения желчновыделительной системы преобладает гипокинетический тип желчевыделения, в основе которого лежит снижение тонуса желчного пузыря и нарушение его сократительной способности, что приводит к увеличению количества остаточной желчи в пузыре после сокращения, т. е. развитию желчезастойного синдрома (гипотонической билиарной дискинезии). У больных сочетание патологии желчевыводящей системы и ИБС требует длительного применения нитратов или антагонистов кальция. Применение этих препаратов приводит к понижению тонуса желчного пузыря и желчевыводящих путей, уменьшает сократительную способность желчны х путей, которая способствует развитию желчезастойного синдрома и может приводить к развитию воспалительного процесса в билиарной системе и ускорению камнеобразования.

   Частота сочетания ИБС и диафрагмальной грыжи в пожилом и старческом возрасте составляет более 40 %. Причинами возникновения диафрагмальной грыжи в пожилом и старческом возрасте являются изменение мышечно-связочного аппарата, образующего пищеводное отверстие диафрагмы, частое натуживание (при запорах), способствующее повышению внутрибрюшного давления.

   Очень часто диафрагмальная грыжа в пожилом возрасте проявляется болями в эпигастрии или за грудиной, что нередко принимается за стенокардию, особенно в отсутствие изжоги и отрыжки. Иногда боли появляются или усиливаются в клиностатическом положении после еды. Нередко у пациентов старших возрастных групп первым симптомом диафрагмальной грыжи может явиться анемизация вследствие скрытых кровопотерь, обусловленных диафрагмальной грыжей. Диагноз базируется на данных рентгенологического и эндоскопического обследования. Для выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в амбулаторных условиях может быть использована диагностическая проба с нифедипином. Известно, что нифедипин обладает выраженным спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру (т. е. снижает тонус нижнепищеводного сфинктера), что при сочетанной патологии (ИБС и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) может приводить к развитию болевого синдрома.

   Среди разнообразной полиорганной патоло гии у людей пожилого и старческого возрастов нередкими являются различные варианты сочетаний ишемической болезни сердца (ИБС) и патологии гепатобилиарной системы. Эти варианты «дуэтов» могут проявляться следующим образом:

    ИБС и желчнокаменная болезнь (ЖКБ) с клиническими признаками калькулезного холецистита и без них;

    ИБС: постинфарктный кардиосклероз с явлениями недостаточности кровообращения II–III стадии и «застойной печенью»;

    ИБС: острый инфаркт миокарда левого желудочка с резким падением сердечного выброса, артериального давления с развитием кардиогенного шока, аритмогенного коллапса, что приводит к ишемии гепатоцитов, некрозу и даже инфаркту печени, а в некоторых случаях – к печеночной энцефалопатии;

    ИБС: острый инфаркт правого желудочка приводит к венозному застою в печени с переполнением кровью центральных вен, центральной части долек;

    ИБС: постинфарктный кардиосклероз с длительной хронической застойной сердечной недостаточностью (ЗСН), что приводит к формированию кардиального цирроза печени (псевдоцирроз);

    ИБС: постинфарктный кардиосклероз с ЗСН у больных хроническим алкоголизмом являются причинами развития цирроза печени смешанного генеза (кардиального и алкогольного).

   Сочетание ИБС и ЖКБ является довольно частым у лиц пожилого и старческого возраста, преимущественно у женщин. Как правило, в этих случаях речь идет о значительных нарушениях липидного обмена, являющихся одним из ведущих и общих факторов риска в развитии как ИБС, так и ЖКБ.

   Нередко больные госпитализируются с обострением хронической ИБС и указанием в анамнезе на холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита с развитием механической желтухи или без нее. Известны сложные клинические ситуации, при которых типичная стенокардия коронарогенного генеза сочетается с рефл екторной стенокардией в связи с обострением хронического холецистита.

   В ряде случаев ведущим клиническим симптомом является приступ печеночной колики, вслед за которым возникают боли в области сердца или за грудиной, нередко с характерной иррадиацией в левую руку, левую лопатку, в челюсть, которые уменьшаются или купируются нитроглицерином. Наш опыт свидетельствует о значительных трудностях дифференциальной диагностики ведущего заболевания – ИБС в форме не только стенокардии, но и появления очаговой дистрофии миокарда с нарушениями ритма и проводимости, документированных электрокардиографически (ЭКГ), в сочетании с калькулезным холециститом в фазе обострения. В этих наблюдениях приходится решать проблему о генезе ангинозного статуса, изменений миокарда не только в плане диагностики и утверждения положения о сложном механизме развития этой патологии, но и о лечебной тактике, включая вопрос о хирургическом вмешательстве, в том числе о холецистэктомии.

  В ряде случаев у больных ИБС, стнокардией при ультразвуковом обследовании обнаруживаются множественные конкременты в желчном пузыре или желчных путях. Однако клинических признаков желчнокаменной болезни в этих наблюдениях не отмечалось. Вместе с тем, несмотря на ведущую роль ИБС, проявляющуюся стабильной и нестабильной стенокардией, отрицать роль рефлексогенной зоны в области желчного пузыря достаточно трудно.

   Синдром «застойной печени» нередко имеет место у больных ИБС пожилого и старческого возраста, страдающих постинфарктным кардиосклерозом с формированием хронической аневризмы или без нее и с явлениями недостаточности кровообращения II–III ст. В этой клинической ситуации печень поражается вследствие острого или хронического повышения центрального венозного давления и снижения сердечного выброса. При этом наблюдаются явления застоя и даже некроза в печени. Следует отметить, что потребность печени в кислороде может быть до некоторой степени сопоставима с потребностью в нем мозга и сердца. Гипоксия существенно нарушает функцию печеночной клетки. Явления застоя в печени возникают вследствие правожелудочковой недостаточности, а также при повышении давления в правом предсердии. С.Д. Подымова (1993) отмечает, что «зависимость кровенаполнения печени от функционального состояния правых камер сердца определяется топографическими взаимоотношениями между правым предсердием и печеночными венами». Известно, что печень считается первым депо крови на пути к сердцу при застойной сердечной недостаточности, «манометром правого предсердия». Повышение центрального венозного давления оказывает влияние на печеночные вены, затрудняя отток крови к центральной части дольки печени. Возникает портальная гипертензия, которая является причиной гипоксии печеночных клеток. При этом возможно развитие атрофии и некроза гепатоцитов.

   Застойная печень, как правило, хорошо пальпируется, отмечается ее болезненность. При надавливании ладонью на пече нь отмечается усиление набухания шейных вен – гепатоюгулярный рефлекс (симптом Плеша). Если при этом проводить измерение центрального или периферического венозного давления методом 3.А. Вальдмана, можно зарегистрировать подъем венозного давления более чем на 20–30 мм водного столба. В ряде наблюдений отмечается положительный венный пульс.

   При остро развившейся недостаточности кровообращения нередко появление сильных болей в правом подреберье в связи с растяжением глиссоновой капсулы, что заставляет проводить дифференциальную диагностику с холециститом. Важным симптомом застойной печени является изменчивость ее размеров. Это, как правило, связано с эффективностью медикаментозной терапии сердечными гликозидами, диуретиками, периферическими вазодилататорами. С помощью физических и биохимических исследований нередко выявляется желтуха, иногда сочетающаяся с цианозом. Билирубинемия может достигать 34,2–51,3 ммоль/л и более и в основном за счет конъюгированной фракции б илирубина.

   Повышение уровня билирубина связано с нарушением экскреции, регургитации и захвата билирубина печенью. В наблюдениях А.А. Крылова, О.Г. Соринсон (1982) отмечались билирубинемические кризы с повышением уровня билирубина до 71,1–167,6 ммоль/л за счет прямой (конъюгированной) фракции. В этих наблюдениях кризы были обусловлены усилением правосердечной недостаточности. В основе таких осложнений лежит прогрессирующее ухудшение внутриклеточного кровообращения, нарастающая гипоксия печени, некрозы гепатоцитов, нарушение выведения желчи по внутрипеченочным желчным протокам. Последнее обусловлено увеличением внутрисосудистого давления в синусоидах печени.

   Редко наблюдается гемолитическая желтуха. В основе данного синдрома лежит развитие инфаркта легкого, селезенки или почек у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом с недостаточностью кровообращения II–III ст. Часто этому способствует наличие у больных пожилого и старческого возраста фибр илляции предсердий, являющейся существенным фактором риска тромбоэмболических осложнений в бассейнах легочной, почечной, селезеночной артерий. В зоне геморрагического инфаркта образуется депо гемоглобина, гемосидерина, из которого возникает избыток билирубина. Последний не связывается измененными клетками печени, что приводит к гипербилирубинемии за счет непрямой фракции. Иногда удается выявить гиперферментемию, гипоальбуминемию, снижение МНО, холестаз. Последний приводит к учащению холелитиаза в этой группе больных ИБС, Н II–III ст. пожилого и старческого возраста.

   Развитие у больных ИБС пожилого и старческого возраста острого инфаркта миокарда (ОИМ) левого желудочка с резким падением артериального давления, сердечного выброса вплоть до одного из самых тяжелых осложнений ОИМ – кардиогенного шока, аритмогенного коллапса приводит как к функциональным, так и морфологическим нарушениям печени. В этих случаях предлагается использовать термин «ишемический гепатит» для характеристики описанных изменений печени. В основе поражения печени при кардиогенном шоке, коллапсе лежит падение перфузионного давления в печени, что особенно существенно выражено у больных пожилого и старческого возраста, у которых исходно еще до развития ОИМ имеется изменение ферментных функций печени. В центральной части долек печени значительно падает насыщение гепатоцитов кислородом, что ведет к развитию некроза и даже инфаркта печени. В работах Б.И. Воробьева, Л.И. Котельницкой (1976) описано поражение печени при ОИМ, осложненном застойной сердечной недостаточностью (ЗСН).

   Клинически можно наблюдать развитие желтухи, гиперферментемии и, наконец, печеночной энцефалопатии. Все эти тяжелые изменения в гепатоцитах особенно выражены при развитии повторных ОИМ у больных пожилого и старческого возраста, у которых статистически достоверно чаще развивается симптоматика кардиогенного шока, чем у лиц среднего, зрелого возраста.

   Довольно редкое о сложнение ИБС – острый инфаркт миокарда правого желудочка, как правило, приводит к повышению центрального венозного давления. Это проявляется острым набуханием печени, что приводит к растяжению глиссоновой капсулы. Последнее нередко вызывает возникновение сильных болей и болезненности при пальпации увеличенной печени. Отмечается набухание шейных вен, положительный венный пульс, симптом Плеша. Клинически, помимо ангинозных болей, которые у лиц пожилого и старческого возраста не всегда четко выражены, отмечается тахикардия, различные варианты нарушения функции проводимости, автоматизма и возбудимости. В диагностике этой редкой локализации ОИМ помогает регистрация дополнительных правых грудных ЭКГ-отведений, а также ЭхоКГ с измерением размеров правого желудочка и правого предсердия. При этом выявляются зоны парадоксальной пульсации стенки правого желудочка или гипокинезии ее, а также признаки трикуспидальной регургитации.

   У больных пожилого и старческого возраста раз витие ОИМ правого желудочка вызывает особенно резкое замедление кровотока и переполнение кровью центральных вен, центральной части печеночных долек. Происходит не только атрофия и некроз гепатоцитов, но и коллапс и конденсация эндоплазматической сети. Морфологически выявляется увеличенная, полнокровная печень темно-красного цвета с расширенными центральными венами и синусоидами в виде «кровяных озер». Прогноз ОИМ правого желудочка у больных пожилого и старческого возраста весьма неблагоприятный. Это связано с быстрым прогрессированием дилатации правого желудочка и правого предсердия, развитием относительной недостаточности трехстворчатого клапана, набуханием печени с нередким формированием синдрома печеночной недостаточности, энцефалопатии.

   Наличие длительной хронической застойной сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС, крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом (с формированием хронической аневризмы сердца и без нее ), как правило, приводит к развитию кардиального цирроза печени. В анамнезе у таких больных имеются указания на повторные ОИМ или на крупноочаговый инфаркт миокарда. В течение ряда лет постепенно прогрессирует одышка, появляются отеки нижних конечностей, асцит, гидроторакс. Печень увеличена, плотной консистенции, малочувствительна или совсем безболезненна. Она достигает иногда больших размеров (гепатомегалия).

   Иногда пальпируется край селезенки. Согласно данным ЭКГ, выявляются обширные рубцовые изменения в миокарде левого желудочка, нарушения функции проводимости (блокады: атриовентрикулярные 1–3-й степеней, неполные и полная, ветвей пучка Гиса), возбудимости, автоматизма; мерцательная аритмия постоянной формы или синдром слабости синусового узла (СССУ). У ряда больных установлен искусственный водитель ритма.

   С помощью ЭхоКГ выявляется большая площадь поражения миокарда, регургитация, митральная и трикуспидальная; признаки хронической аневриз мы и внутрисердечного тромбоза. Ультразвуковое исследование печени выявляет признаки портальной гипертензии, расширение нижней полой вены. Биохимические исследования демонстрируют гипербилирубинемию небольших степеней, гипоальбуминемию, гипопротромбинемию, снижение активности холинестеразы, повышение активности АСТ, АЛТ, гамма-глютамилтранспептидазы. Морфологически выявляется «мускатный» цирроз печени с ярко выраженной перестройкой архитектоники структур печени, пласты фиброзной ткани и узлы регенерации. Все эти тяжелые функциональные и морфологические нарушения печени могут привести к печеночной недостаточности и коме.

   Течение ИБС при сочетании со злокачественными новообразованиями

   Достаточно часто отмечается сочетание ишемической болезни сердца (ИБС) со злокачественными новообразованиями, такими как ра к легкого, рак желудка, гемобластозы, рак предстательной железы, рак молочных желез, опухоли челюстно-лицевой области и т. д. По данным разных авторов, диапазон частоты встречаемости сочетания ИБС и злокачественных опухолей очень велик и колеблется в пределах от 30 до 95 %. По-видимому, этот статистический размах можно объяснить отсутствием учета возрастного фактора. Можно предположить, что с увеличением возраста увеличивается и частота сочетания данных нозологий.

   Необходимо также отметить, что сочетание злокачественных новообразований с ИБС встречается почти в 2 раза чаще, чем диагностируется при жизни. Поэтому очевидна актуальность своевременной прижизненной диагностики сочетания ИБС со злокачественными опухолями. И в данной клинической ситуации равно важно как заподозрить наличие злокачественного новообразования у пациента с ИБС, так и вовремя распознать ИБС у онкологического больного. Наиболее распространенным механизмом в генезе стенокардии у онкологических б ольных является висцеро-коронарный рефлюкс, который может обусловливать нарушение коронарного кровообращения и при некоторых других заболеваниях внутренних органов. Стенокардия у данной группы больных развивается на фоне атеросклеротически измененных коронарных артерий, т. е. в условиях гипоксии миокарда. Опухолевый процесс на фоне ИБС с помощью так называемой «метаболической ловушки» может вызывать еще большее несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и других метаболитах и их доставкой по коронарному руслу вследствие известных нарушений гемостаза, приводящих к гиперкоагуляции, ослаблению антикоагулянтной активности крови. Последнее сопровождается нарушением микроциркуляции, также способствующим развитию и прогрессированию ишемии миокарда. В патогенезе стенокардии у больных данной группы не исключено участие и таких факторов, как гиперфибриногенемия, анемия, гипогликемия и т. д.

   Между тем лишь у половины больных ИБС при поражении опухолевым процессом , например, органов пищеварения, отмечаются явления желудочно-кишечного дискомфорта и боли в животе. Ошибки в диагностике обусловлены неправильной интерпретацией температурной реакции и лабораторных показателей. Это указывает на необходимость обследования не только сердечно-сосудистой системы, но и проведения онкопоиска у больных старших возрастных групп. Рассмотрим подробнее некоторые клинические варианты течения ИБС у онкологических больных в виде: особенностей болевого синдрома, частого наличия «эквивалентов» стенокардии, разнообразных нарушений ритма и проводимости сердца. Характерно, что наряду с типичной клинической картиной ангинозных (или, как теперь говорят, «ангинальных») болей существует и значительное количество атипичных форм. Показано, что не во всех случаях ишемия миокарда сопровождается ангинозными болями с типичной локализацией и иррадиацией. Стало известно, что не все эпизоды ишемии миокарда субъективно ощущаются больными. Описан так называемый «атипичный болевой синд ром» при стенокардии. С широким использованием коронароангиографии стало известно, что не во всех случаях при наличии стенокардии и инструментальных признаков ишемии миокарда наблюдается спазм или стеноз крупных коронарных артерий. Это состояние называет «микрососудистой» стенокардией или «синдромом Х». Нередко у онкологических больных вместо стенокардии отмечаются ее «эквиваленты»: одышка, приступы удушья, а эпизоды ишемии миокарда манифестируют нарушениями сердечного ритма и проводимости.

   Клиническая картина ИБС у больных раком легкого отличается: частым наличием атипичного болевого синдрома, немой ишемией миокарда; преобладанием приступов удушья с бронхоспазмом; разнообразными нарушениями сердечного ритма и проводимости нередким присоединением тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА); сочетанием легочно-сердечной недостаточности.

   Клиническая картина ИБС у больных раком желудка характеризуется: наличием атипичного болевого синдрома с упорными интенсивными кардиалгиями; часто сопутствующей анемией. Выше уже упоминалось о необходимости онконастороженности у лиц старших возрастных групп и, соответственно, проведения онкопоиска.

   Для диагностики же ИБС у онкологических больных тщательного расспроса и предельно подробного анамнеза часто бывает недостаточно. Все методы параклинического обследования в основном сводятся к выявлению эпизодов ишемии миокарда, так как именно наличие преходящей ишемии миокарда при возможном сочетании с признаками постинфарктного кардиосклероза, нарушениями сердечного ритма и проводимости определяет прогноз больного. Классификация методов выявления ишемии миокарда может быть построена на основе концепции «ишемического каскада».

   Уже через несколько секунд после окклюзии коронарного сосуда начинают наблюдаться нарушения движения стенки желудочков, сначала в фазе диастолы, а затем и систолы. На 15–20 секунде ишемии проявляются нарушения гемодинамики, первоначально отмечается изменение давления в полостях сердца. Одновременно с этим в миокарде происходит накопление продуктов анаэробного метаболизма. Примерно на 20-й секунде ишемии отмечаются диагностически значимые изменения ЭКГ. Такая последовательность событий во время ишемии миокарда прослежена как в экспериментальных работах, так и в исследованиях последствий коронарной ангиопластики, во время которой происходит временное тотальное закрытие просвета артерии. Ценность всех методов диагностики повышается при использовании их в процессе нагрузочных проб, когда возрастает потребность миокарда в кислороде и других метаболитах.

   В геронтологической клинике наиболее оптимально применение нагрузочных тестов (кистевая изометрическая нагрузка) в сочетании с эхокардиографией, сцинтиграфией миокарда с таллием-201, а также ЭКГ-нагрузочных тестов, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру. Для медикаментозного лечения ИБС в сочетании со злокачественными новообразованиями используются т радиционные антиангинальные препараты: нитраты, антагонисты кальция, -блокатары как в виде монотерапии, так и в различных комбинациях, в зависимости от клинической ситуации. Контроль эффективности подобранной терапии целесообразно осуществлять с помощью тех методов, которые выявили эпизоды ишемии миокарда.

   При наличии постинфарктного кардиосклероза, явлений недостаточности кровообращения, артериальной гипертензии показано применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл и т. д.). Вопрос о целесообразности назначения антикоагулянтной и антиагрегантной терапии решается индивидуально в зависимости от соотношения полезных и побочных эффектов. Очевидно, что ИБС увеличивает риск оперативного лечени онкологических больных. Абсолютным противопоказанием для хирургического лечения является острый инфаркт миокарда.

   Первично-множественная неоплазия как особый вариант коморбидности

   Гастроэнтеролог должен быть прежде всего онкологом.

 (Медицинская аксиома)

   Первично-множественная неоплазия (ПМН) представляет собой, пожалуй, наиболее зловещий вариант полиморбидности. Под первично-множественностью злокачественных опухолей понимают возникновение у одного и того же больного, независимо друг от друга, двух и более опухолей. Различают одновременное (синхронное) возникновение (и выявление) множественных опухолей или их последовательное (метахронное) развитие и обнаружение. Как промежуточные выделяют также синхронно-метахронный и метахронно-синхронный варианты.

   Большинство авторов предлагают считать синхронными новообразования, выявленные одновременно или с инт ервалом не более 6 месяцев. Однако понятия синхронного и метахронного рака в известной мере являются условными, поскольку установить истинное начало развития каждой из опухолей практически невозможно. Поэтому обычно речь идет не о времени возникновения, а о сроках диагностики множественных опухолей. В связи с этим некоторые авторы ужесточают требования к критериям диагностики синхронных опухолей, предлагая относить к ним новообразования, не только выявленные одновременно или в сроки до 6 месяцев, но и расположенные на расстоянии не менее двух или даже четырех сантиметров друг от друга, в противном случае новообразования рассматриваются как одна опухоль.

   Проблема ПМН вызывает все более возрастающий интерес со стороны клиницистов и организаторов здравоохранения, что связано с повсеместным увеличением количества онкологических больных, в том числе с первичной множественной локализацией опухолей. Так, доля больных с ПМН среди больных с впервые в жизни установленным ди агнозом злокачественного новообразования в 2004 году составила 2,7 % против 1,1 % в 1994 году. Частота встречаемости множественных опухолей при ряде локализаций значительно выше, достигая 10–13 %. В среднем у одного из 110 онкологических больных развивается новая, независимая от выявленной ранее злокачественной опухоли.

   Доля синхронно диагностированных новообразований от общего числа ПМН достигает 33,6 %. Рост заболеваемости полинеоплазиями объясняется совершенствованием диагностики и улучшением статистического учета, но и рядом других факторов, в частности, постарением населения, неблагоприятной экологической ситуацией, достигающей в ряде регионов степени «экоцида». Показатели онкологической заболеваемости городского населения, как правило, выше (4,2) сельского (3,3 на 100 000 населения).

   Возрастной и гендерный анализ проблемы полинеоплазий показывает, что у мужчин пик заболеваемости приходится на 65-летний, а у женщин – на 55-летний возраст . Средний возраст больных с ПМН составляет 55,6–58,2 лет. Две опухоли при ПМН диагностируются у 84,0–100 % больных, три – у 9,9–16,0 %, четыре – у 1,6 %, пять и более – у 0,09 %. Считают, что первично-множественные злокачественные опухоли чаще всего поражают те органы, в которых возникает большинство солитарных опухолей, а именно: молочные железы, желудочно-кишечный тракт, кожа, женские репродуктивные органы.

   По данным аутопсий, в целом при полинеоплазиях чаще всего поражаются толстая кишка, желудок и предстательная железа, реже – молочные железы, пищевод, матка, почки, легкие, мочевой пузырь и т. д. Первично-множественные злокачественные новообразования в 68 % случаев характеризуются одинаковой гистологической структурой, а в 85,7 % случаев – это рак. Клиническая картина первично-множественных синхронных злокачественных новообразований складывается из суммы симптомов каждой первичной опухоли, сходных с проявлениями солитарных опухолей соответствующего вида и локализации.

   Однако в ряде случаев общие тяжелые проявления могут не соответствовать умеренно выраженным местным признакам сравнительно небольшого опухолевого поражения. Среди других особенностей и отличий следует назвать быстрое метастазирование и отсутствие улучшения общего состояния после проведенного радикального лечения по поводу какой-либо опухоли, ошибочно принятую, как это выясняется в по следующем, за солитарную.

   Часть 3

   Врачевание пожилых

   Спешите делать добро.

   Глава 8. Фармакотерапия полиморбидности

   Лекарственные препараты, назначенные людям без учета особенностей гериатрической фармакотерапии, могут причинить гораздо больший вред, чем сама болезнь, для лечения которой их применяют.

 Курт Фурберг

   Невозможно вылечить все болезни сразу. Надо выделить ту, которая представляет наибольшую угрозу состоянию здоровья или качеству жизни и определиться с приоритетными направлениями лечения.

   Обучение приемам самосохранения

   Берегите себя…

 Современное пожелание при прощании

   Это выражение очень точно применимо к образу жизни пожилого человека, прежде всего в быту. Необходимо приучить своего подопечного к самоконтролю в поведении дома и на улице, выбору одежды и обуви, контролю питания и приема лекарственных препаратов, самогигиене. По нашим наблюдениям, именно эти причины являются наиболее частыми в генезе «внезапных» ухудшений состояния или даже непоправимых исходов. Поэтому весьма важным представляются занятия с пожилыми людьми, особенно одинокими, по укреплению их духа, веры в жизненные силы, укреплению жизненной стойкости и веры в себя, нужности прежде всего себе.

   Необходимо научить человека жить медленно и внимательно, постоянно тренируя память и внимание к себе. Очень важно научить самоконтролю и самоиронии, особенно к своей слабости, лени, безразличию. Нельзя позволить человеку опуститься, потерять контроль над собой, позволить поглотить себя безразличию и апатии. Наиболее частой причиной инвалидизации и преждевременной смерти пожилых людей являются падения на улице или даже дома в привычной обстановке. Причины их – головокружения и неустойчивость при ходьбе, обусловленные вертебро-базилярной недостаточностью, а также просто мышечная слабость. Последствия – перелом лучевой кости в типичном месте (перелом Коллиса), перелом шейки бедра, перелом тазовых костей, перелом позвоночника, травмы лицевого черепа и головного мозга.

   Профилактика падений состоит в обучении больного последовательности движений при вставании – медленно, помогая себе руками, придерживаясь за плотно стоящие предметы мебели, замедляя движения и медленно поворачивая туловище.

   Необходимо обучить ходьбе мелкими шажками, ношению обуви без каблуков, плотно фиксированной на стопе и обязательно обхватывающей пяточную кость. Плохо видящим, в том числе и при ослаблении ночного зрения, обязательное ношение очков, причем первое требование после просыпания – обязательное надевание очков. Помещение, где находится пожилой человек, должно иметь достаточное освещение, в том числе и в темное время суток ( удобно расположенный выключатель).

   Важно научить избегать передвижения по скользкой поверхности в домашних помещениях и на улице. Если можно рекомендовать не выходить на улицу в скользкую погоду, не забывать надевать соответствующую обувь, то сложнее предостеречь от падения в ванной комнате или на кухне. Важно также заставить сохранить привычку к чистой опрятной одежде, в том числе и нательному белью, употреблению в пищу непосроченных продуктов. Требоваия гигиены к чистоте помещения не вызывают сомнений, весьма важен свежий воздух в помещениях и чистое постельное белье. Важно, чтобы пожилой человек продолжал тренировать память и много читал, причем не только периодику, но и художественные произведения. Телевизор в больших количествах не способствует сохранению интеллекта.

   Весьма важным является регулярный прием лекарств, назначенных врачом. Пусть это превратится в торжественный ритуал – прием по часам, в расписанном заранее порядке, запивание м свежей водой и отметкой в ежедневнике. Порядок приема должен быть записан крупными буквами рукой самого больного, а лекарства одного наименования должны находиться во всех привычных местах и карманах, так как пожилой человек может просто забыть, куда он их положил. При лечении пожилых неизбежно одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов, при этом избыточность лечения, обусловленная благими целями, констатируется у 80 % больных. Назначение избыточного лечения или полипрагмазия очень часто провоцирует развитие ятрогенной патологии. Риск лекарственной ятрогении начинает проявлятся, если больной получает 3 лекарства. При использовании 4–6 препаратов он возрастает в десять раз. Максимальный риск осложнений наблюдается, если применено более 10 лекарств одновременно. Правда, если у больного срабатывает инстинкт самосохранения, он, не ставя в известность врача, самостоятельно интуитивно отказывается от приема части лекарств или же, как поступает большинство малоимущих пенси онеров, начинают копить больничные таблетки «на черный день» (так называемый во врачебной среде «феномен тумбочки»).

   Клинико-эпидемиологические исследования показывают, что в пожилом возрасте на одного больного приходится несколько заболеваний, в связи с чем они получают больше лекарственных средств по сравнению с больными молодого и среднего возраста. В ряде случаев лекарственные средства сами могут стать причиной развития болезни.

   При длительном медикаментозном лечении необходим периодический пересмотр схемы фармакотерапии с целью сокращения перечня препаратов. При проведении лекарственной терапии для пожилых и старых людей особенно важен фактор полной уверенности в лечебных свойствах препаратов, а также знание влияния их на организм при длительном применении. Побочное действие лекарственных средств на лиц, перешедших пенсионный рубеж, и особенно людей старческого возраста, нередко носит непредсказуемый характер. В связи с этим в задачи кли нической фармакологии входит оценка показаний к фармакотерапии не только новых, еще мало изученных средств, но и достаточно испытанных, особенно с учетом их применения в комплексе и в течение многих месяцев и лет. Неоправданное назначение лекарственных средств в гериатрической практике обусловлено не только недостаточной осведомленностью в плане фармакологического воздействия на организм старого человека, но и незнанием физиологических возрастных норм.

   Вредна не только гиподиагностика (нераспознавание имеющихся заболеваний, патологических процессов), но и гипердиагностика (неправильное восприятие возрастных норм, данных функциональных исследований и клинических анализов, трактовка их как симптомов заболевания) и в связи с этим нерациональное применение медикаментозной терапии. В этой связи уместно напомнить о некоторых особенностях гериатрической фармакологии:

    высокая вероятность и малая учитываемость системных эффектов препаратов в у словиях полиморбидности (наличия у одного пациента более 4–5 заболеваний в различных фазах и стадиях развития);

    особенности фармакодинамики (повышенная или сниженная, ускоренная или отсроченная реакция);

    особенности фармакокинетики (замедление всасывания, распределения, метаболизма и экскреции, снижение скорости трансформации) лекарственного препарата при естественных инволютивных процессах в организме или в результате длительно протекающего хронического заболевания;

    часто встречающиеся фармакомании – биологическое или психологическое привыкание (вариант «приверженности») пациента к препарату;

    затруднения оценки эффективности лекарственной терапии из-за изменившейся клинической картины заболеваний (невыраженности или отсутствия симптомов) и психики пожилых людей (забывчивость необходимости выполнений назначений врача, привычка к самолечению, критическое восприятие нов ого назначения, необъективная самооценка состояния и т. д.).

   Особенности фармакокинетики у пожилых

   Много консультантов чрезвычайно вредно для пожилого больного – каждый назначит несколько лекарственных препаратов, и, как результат, полипрагмазия.

 Виктор Степанович Мякотных

   Назначая пожилому больному новый лекарственный препарат, необходимо посмотреть, какой из ранее назначенных следует отменить.

 Дэвид Лоуренс

   У людей пожилого и старческого возраста изменяется реакция организма на лекарственные средства в результате физиологического старения органов и наличия сочетанных заболеваний, поэтому увеличивается частота побочных реакций на препараты. Этот факт особенно важен, так как около половины потребляемых препаратов приходится на людей старших возрастных групп. Пожилым больным наиболее часто назначают лекарственные препараты внутрь.

   Всасывание в желудочно-кишечном тракте при старении отличается уменьшением всасывающей поверхности, ослаблением моторики, замедлением эвакуации, сниженной секреторной активностью, уменьшением кровотока в мезентериальных сосудах, приводящими к замедлению всасывания. Принято считать, что всасывание лекарственных средств, назначаемых внутрь, с возрастом уменьшается. Снижение кислотообразования в пожилом и старческом возрасте на всасывание лекарственных средств непосредственно не влияет, так как процесс абсорбции происходит главным образом в тонкой кишке. В то же время выработка и активность большинства ферментов зависят от соляной кислоты. Изменение внутрижелудочной рН может нарушать растворимость и ионизацию лекарственных средств в желудке и рН-зависимую абсорбцию, что будет влиять на полноту вса сывания. Ахлоргидрия может вызывать повышенную абсорбцию нестойких по отношению к кислоте лекарственных средств (пенициллины).

   Снижение усвоения железа обусловлено не только уменьшением всасывания в желудочно-кишечном тракте, но и изменением депонирующих функций некоторых органов, в первую очередь печени. Наибольшее значение имеют ослабление моторики кишечника и замедление эвакуаторной способности желудка у пожилых людей. Это приводит к замедлению всасывания лекарственных средств, при этом увеличивается и время развития терапевтического действия. Вместе с тем запоры у пожилых с гипомоторикой кишечника могут способствовать увеличению полноты всасывания лекарственных средств вследствие длительного пребывания препаратов в ЖКТ. В результате возможны усиление и пролонгирование терапевтического действия лекарственных средств, что в сочетании с замедлением их элиминации требует коррекции доз и режимов назначения. При подкожном и внутримышечном введении лекарственных сред ств у пожилых также замедляется всасывание в кровь лекарственных средств вследствие снижения сердечного выброса, замедления кровотока и изменения проницаемости стенок сосудов.

   Всасывание трансдермальных лекарственных форм (контактные кожные пластыри, трансдермальные терапевтические системы) нарушается вследствие физиологического старения кожи. Возрастные изменения кожи начинаются уже с 40 лет, а в возрасте 60 лет заметно истощаются все слои кожи вследствие атрофии и дегенеративных процессов. Уменьшается также количество сосудов и проницаемость сосудистых стенок; нарушения микроциркуляции проявляются в виде стаза, микротромбозов, запустевания капилляров.

   Нарушение процесса распределения лекарств в организме связано с возрастом и старением. Это проявляется гистологическими изменениями в тканях в виде уменьшения клеточного состава, гипертрофии и нарушения структурной архитектоники тканей. У пожилых людей наблюдается снижение массы тела, уменьшен ие общей и внутриклеточной жидкости, а также мышечной ткани и замещение ее жировой.

   Перечисленные возрастные изменения организма сопровождаются увеличением объема распределения для липофильных веществ и уменьшением для водорастворимых веществ у пожилых. Нарушение распределения лекарств может быть следствием циркуляторных изменений. Сердечный выброс уменьшается на 1 % в год в течение всей жизни. С возрастом наблюдается снижение регионарного кровотока и перфузии тканей. На распределение лекарств существенное влияние оказывает степень связывания с белками плазмы. С возрастом уровень плазменных белков, прежде всего альбумина, уменьшается. У лиц старше 70 лет концентрация альбумина снижается на 15 %. С возрастом происходит изменение объема распределения многи лекарств (гипотетический объем жидкости, в котором лекарство может распределяться в концентрации, равной концентрации в плазме). У пожилых он равен в среднем 18,4 л, у молодых лиц – 29,1 л. У пожилых больных скор ость и степень распределения лекарственных средств могут нарушаться как вследствие снижения клеточной массы и нарушения тканевой архитектоники, так и в результате уменьшения массы тела и изменения его состава, а также из-за циркуляторных расстройств. Возрастными изменениями, способствующими изменению объема распределения, являются замена метаболически активных тканей на жировую, уменьшение количества воды в организме, изменение тканевой проницаемости и др. Уменьшение мышечной массы и количества воды приводит к уменьшению объема распределения гидрофильных лекарственных средств и увеличению их концентрации в плазме крови и тканях. Возрастает опасность передозировки и лекарственной интоксикации. Это относится к аминогликозидным антибиотикам, сердечным гликозидам, гидрофильным -адреноблокаторам, Н2-блокаторам. Увеличение количества жировой ткани в пожилом возрасте способствует увеличен ию объема распределения и уменьшению концентрации липофильных препаратов в тканях, что сопровождается замедлением начала и увеличением длительности действия.

   Это касается тетрациклинов, бензодиазепинов и барбитуратов. Важным аспектом распределения препарата является его связывание с белком, так как только несвязанный препарат может диффундировать в ткани или выводиться из организма. Старение организма сопровождается уменьшением содержания альбуминов в плазме крови в среднем на 10–15 %. Гипоальбуминемия приводит к уменьшению связанной фракции препарата и увеличению концентрации свободной фракции, что повышает эффективность лекарственного средства, увеличивает возможность передозировки, появления токсических и побочных реакций.

   Концентрация многих препаратов в плазме у больных пожилого возраста существенно возрастает, иногда достигая токсического уровня, особенно у препаратов с небольшой терапевтической широтой. Это имеет значение для лекарстве нных средств, преимущественно кислот, обладающих высокой степенью связывания с белками плазмы (более 80 %): -адреноблокаторов, сульфаниламидов, салицилатов, сердечных гликозидов (дигоксин, дигитоксин), бензодиазепиновых транквилизаторов, антикоагулянтов непрямого действия, противодиабетических средств, наркотических анальгетиков, противосудорожных препаратов. В то же время у пожилых наблюдается тенденция к увеличению концентрации 1-кислого гликопротеина, связывающего лекарственные средства, преимущественно основания, что, наоборот, может замедлять фармакологическое действие.

   Помимо чисто фармакокинетических процессов, распределение лекарственных средств у пожилых изменяют также циркуляторные нарушения: снижение сердечного выброса, замедление кровотока и перераспределение регионального кровотока, изменение тканевой проницаемости.

   Лекарственный метаболизм у пожилых

   У лиц пожилого и старческого возраста биотрансформация лекарственных средств замедлена вследствие атрофии паренхимы печени и уменьшения количества активных гепатоцитов, снижения активности микросомальных ферментов и извращения метаболизма. Масса печени в возрасте старше 65 лет снижается на 25 %, а печеночный кровоток – почти на 35–45 % по сравнению с лицами молодого и среднего возраста. Эти существенные изменения приводят к увеличению биодоступности лекарственных средств и повышению концентрации в плазме. Вследствие снижения печеночного клиренса изменяется период полувыведения для препаратов как с быстрым, так и с медленным метаболизмом. Эти изменения имеют наибольшее практическое значение для психотропных препаратов, наркотических анальгетиков, -адреноблокаторов, антикоагулянтов, антиаритмических препаратов, нестероидных противовоспалительных средств.

   Более значительно нарушается I фаза печеночного метаболизма – несинтетические реакции (окисление, гидролиз), осуществляемые системой микросомальных ферментов цитохрома Р450 (для -блокаторов, антагонистов кальция, теофиллина). Для II фазы печеночного метаболизма – синтетических реакций (конъюгации) – нарушения менее существенны, преимущественно изменяется активность глюкуронилтрансферазы, сульфотрансферазы (для нестероидных противовоспалительных средств, бензодиазепинов).

   Нарушения метаболизма могут сопровождаться образованием атипичных метаболитов лекарственных средств (например, парацетамола, спиронолактона), порой более токсичных. Кроме того, пожилые бо льные более чувствительны к повреждающему действию лекарственных средств (парацетамола и других нестероидных противовоспалительных средств) на печень.

   Отдельные лекарственные препараты способны стимулировать или угнетать метаболизм других лекарственных средств в старческом организме. Так, длительный (более 2 недель) прием барбитуратов, галоперидола, аминазина, амитриптилина, диазепама – индукторов печеночного метаболизма снижает эффективность непрямых антикоагулянтов, создавая условия для их использования в повышенных дозах. При отмене средств, ускоряющих метаболизм, требуется обязательное снижение доз антикоагулянтов во избежание геморрагических осложнений. Эта закономерность справедлива для рифампицина, амидопирина, бутадиона. При одновременном назначении антикоагулянтов и снотворных средств наименьшее влияние на печеночный метаболизм оказывает нитразепам.

   Длительный прием индукторов метаболизма может вызвать ускорение биотрансформации фоли евой и аскорбиновой кислот, витаминов В6 и D, приводя к развитию макроцитоза, мегалобластической анемии, гиперхолестеринемии у лиц старческого возраста. С возрастом снижается интенсивность не только системного, но и пресистемного метаболизма: при этом наблюдается повышение биодоступности лекарства с высоким эффектом «первичного прохождения», обусловленное снижением метаболизма при первом пассаже, т. е. того процесса, во время которого препарат после приема внутрь метаболизируется в печени, еще не достигнув системного кровообращения. Поэтому при лечении пожилых больных назначать дозу препарата необходимо с учетом этой элиминации, происходящей до поступления лекарства в системный кровоток. Высокой интенсивностью метаболизма первого пассажа обладают такие препараты, как лабеталол, пропранолол, лидокаин, нитраты. Снижение обезвреживающей функции печени в пожилом возрасте способствует накопле нию в организме введенных препаратов и продуктов их метаболизма. Все это облегчает возникновение лекарственной интоксикации у людей пожилого возраста.

   Изменяется выведение препаратов вследствие уменьшения почечного кровотока, массы почек и числа функционирующих клубочков. С возрастом наблюдаются атрофия почечной паренхимы кортикального слоя, уменьшение числа активных нефронов (к 65 годам их число снижается на 30 %), компенсаторная гипертрофия медуллярного слоя и сосудистые нарушения вследствие атеросклероза почечных артерий. В результате нарушается функциональная способность почек: снижается скорость клубочковой фильтрации, замедляется почечный кровоток, увеличивается фильтрационная фракция, уменьшается канальцевая секреция и повышается реабсорбция. В результате снижается почечный клиренс лекарств, экскретирующихся в неизмененном виде. Расчет поддерживающей дозы с учетом возраста может быть произведен по следующей формуле:

   Лица старших возрастов нуждаются в меньшем количестве лекарств, в связи со снижением массы тела и угрозы кумуляции. При назначении трудно расщепляющихся или медленно выделяющихся препаратов врачу необходимо быть особенно осторожным. В пожилом и старческом возрасте наблюдается учащение потенцирующего действия и побочных эффектов лекарств. Предельно внимательным должен быть врач при назначении препаратов, способных вызывать нарушения водно-электролитного баланса (ингибиторы фосфодиэстеразы 4-го типа, кортикостероиды, сердечные гликозиды, диуретические средства, слабительные).

   Чрезмерно энергичное снижение артериального давления (даже до «нормальных» цифр) часто не менее опасно, чем длительно существующая артериальная гипертензия. Под влиянием различных лекарствдоселе скрыто протекавшие заболевания могут стать манифестными (известны «стероидный туберкулез», развитие доброкачественной гиперплазии предстательной железы после приема анаболических горм онов и резкое обострение глаукомы под влиянием атропина и т. д.).

   Здесь же следует напомнить и о том, что лечение у пожилых больных рекомендуется прекращать плавно, либо путем постепенного снижения доз, либо путем урежения числа приемов препарата. По-прежнему сохраняют свое значение принципы рациональной фармакотерапии по Д.Р. Лоуренсу, в соответствии с которыми прежде чем назначить пожилому больному какое либо лекарство, врач должен задать себе следующие вопросы:

    Есть ли необходимость вмешиваться в течение болезни назначением лекарственных средств?

    Какого изменения состояния пациента врач надеется достигнуть?

    Возможно ли достичь желаемого результата при помощи планируемого к назначению лекарственного препарата?

    Каковы побочные эффекты данного лекарственного препарата и могут ли они повредить больному?

    Превосходит ли возможность предполагаемого улучшения вероятность ущерба и опасность возникновения побочного действия лекарственного средства?

    Какой должна быть схема медикаментозного лечения (лекарственные формы, оптимальные дозы, интервалы между введениями) в зависимости от функционального состояния организма (почек и печени)?

    Возможно и целесообразно ли применение данного препарата в сочетании с ранее назначенными лекарственными и нелекарственными формами?

   Взаимодействие лекарств в организме

   Влияние лекарственных препаратов на организм имеет существенные особенности в старческом возрасте. При ухудшении условий доставки лекарств тканям число специфических рецепторов уменьшается, но их чувствительность к лекарственным воздействиям увеличивается и извращается.

   Этим объясняются разнонаправленность и трудности прогнозирования ответа старческого организма на лекарственные средства. Извращенным реакциям на препараты способствуют сниженная физическая активность, меньшее потребление пищ и и воды, склонность к запорам, витаминная недостаточность, ухудшение кровоснабжения тканей и относительное преобладание возбудительных процессов нервной системы старых людей. Препараты, действующие на ЦНС, могут давать неожиданно более сильные эффекты при обычных концентрациях в крови, а седативные и снотворные лекарственные средства действуют более длительно. У пожилых они чаще угнетают функцию дыхания, могут вызвать летаргию и кому.

   Так, барбитураты часто вызывают спутанность сознания или парадоксальное возбуждение, задержку мочеиспускания. Противосудорожный эффект барбитуратов менее выражен. У пожилых повышается чувствительность к нейролептикам, транквилизаторам и антидепрессантам, которые могут давать длительный седативный эффект со спутанностью сознания, экстрапирамидными симптомами, ортостатической гипотензией и задержкой мочеиспускания.

   Изменения сердечно-сосудистой системы у пожилых людей приводят к повышению чувствительности к вазод илататорам, гипотензивным средствам и диуретикам. К развитию ортостатических реакций предрасполагают снижение сердечного выброса и эластичности сосудов, уменьшение чувствительности -адренорецепторов миокарда к стимулирующему действию катехоламинов, нарушение барорецепторной регуляции в ответ на гипотензию.

   Применение нитратов и новокаинамида сопровождается большим, чем у лиц среднего возраста, снижением АД и возможным ухудшением мозгового кровообращения. Вместе с тем на организм людей старческого возраста слабее действуют адреналин, эфедрин и другие симпатомиметики. Атропин и платифиллин слабее влияют на частоту сердечных сокращений и оказывают меньшее спазмолитическое действие. Гипотензивное действие -блокаторов снижено, а число побочных эффектов при их применении увеличивается. Отмечено возрастание чувствительности к антикоагулянтам. Лица старческого возраста имеют повышенную резистентность к гормональным средствам.

   Неблагоприятные последствия лечения

   Лечение не должно быть опаснее болезни.

 Евгений Михайлович Тареев

   Неослабевающее внимание общества к проблеме качества оказания медицинской помощи привело к признанию факта широкого распространения в практике здравоохранения всех стран различных неблагоприятных последствий лечения (НПЛ). Они наблюдаются по меньшей мере у 16 % больных многопрофильных стационаров, могут возникать иногда по не зависящим от медицинского персонала причинам, но значительно чаще – вследствие так называемого (или пресловутого?) «человеческого фактора» (имеются в виду различные ошибки и немотивированные или необоснованные отступления от принятых стандартов лечения).

   Не случайно 57-я В семирная ассамблея здоровья в 2004 году провозгласила приоритетной задачей ВОЗ – принятие радикальных мер по обеспечению максимально возможной безопасности лечения. С этой целью была вновь создана общественная организация – Всемирный альянс в защиту безопасности пациентов. В состав Альянса вошли министры здравоохранения, профессионалы здравоохранения (эксперты по безопасности лечения, представители медицинских сообществ) и интересующиеся данной проблемой общественные деятели. Наиболее активно работа Альянса ведется в США, Англии и Австралии, развиваясь в следующих направлениях:

    создание системы выявления и учета неблагоприятных последствий лечения;

    включение информации о проблеме в систему обучения врачей;

    разработка понятийной базы и таксономии;

    создание условий для активной позиции пациентов;

    работа по возведению проблемы безопасности л ечения в ранг глобальных приоритетов.

   Понимание проблемы НПЛ и путей ее решения в разных странах существенно разнится. Для описания различных видов НПЛ в международной практике используется термин – «иатрогенезис» (ятрогения). В настоящее время в широком смысле трактуется как любое НПЛ, вызванное врачом и другими медицинскими работниками, которое развилось при лечении или при проведении профилактических, диагностических или косметологических медицинских мероприятий. При этом самостоятельные действия пациента и воздействия немедицинского характера не являются ятрогенией. Патологические процессы, развившиеся вследствие запоздалой или не оказанной медицинской помощи, не являются ятрогенными. Структурная классификация ятрогений включает следующие виды (В.В. Некачалов, 1998):

   1. Медикаментозные

   2. Инструментально-диагностические

   3. Хирургические

   4. Наркозо-анестезиологические<

>    5. Связанные с неисправностью технических средств

   6. Трансфузионно-инфузионные

   7. Септические

   8. Лучевые

   9. Интенсивной терапии и реанимации

   10. Профилактических мероприятий

   11. Информационные

   12. Прочие (включая косметологические и др.).

   Особый вопрос – анализ результатов вскрытий при ятрогенных осложнениях. Это объясняется как ошибочной тенденцией воспринимать сам термин «ятрогения» как синоним врачебной ошибки (что в корне неверно и препятствует разработке мер профилактики ятрогений), так и отсутствием четких общепринятых правил оформления диагноза при выявлении патологических процессов, возникших в результате медицинских мероприятий.

   В соответствии с требованиями МКБ-10, любой патологический процесс, возникший в результате любого медицинского мероприятия (правильн о проведенного или с дефектами, медикаментозной терапии или диагностической, лечебной манипуляции, хирургической операции и т. д.) является ятрогенией.

   Патологоанатомам вменены в обязанность диагностика ятрогении, определение ее роли в танатогенезе, вынесение заключения о качестве ее прижизненной диагностики. В то же время патологоанатом не имеет права быть судьей и не может квалифицировать ятрогению в юридическом аспекте или решать вопрос о наличии врачебной ошибки. Подобные вопросы находятся в компетенции клинико-экспертной комиссии лечебного учреждения, в ряде случаев – с привлечением экспертов и юристов. Среди нелагоприятных последствий лечения (НПЛ) особое значение имеют побочные лекарственные эффекты. Побочные эффекты лекарственных препаратов разделяются на:

   1. Побочные эффекты, связанные с фармакологической активностью (основное побочное действие)

   2. Токсические (передозировка)

   3. Вторичные эффекты (нарушение иммунобиологических свойств)

   4. Аллергические реакции

   5. Синдром отмены (синдром рикошета, эффект отдачи)

   6. Развитие толерантности (резистентности).

   Побочными действиями препаратов считаются любые вредные или нежелательные воздействия, вызванные лекарством, принимаемым в соответствии с инструкцией в своей обычной дозировке. Пожилые люди составляют группу риска в отношении побочного действия препаратов. С одной стороны, это связано с тем, что пожилые принимают больше лекарств по сравнению с молодыми пациентами. К этому необходимо добавить тот факт, что у пожилых возникают изменения фармакокинетики и фармакодинамики, а также потеря резервной емкости и ухудшение гомеостатического контроля, что делает их более чувствительными к побочным действиям лекарств. В одном общественном исследовании было показано, что превалирование побочных действий было 18 % у тех, кто принимает менее 6 препаратов и 80 % у принимающих более 6 препаратов.

   Побочные действия лекарств в пожилом возрасте добавляют проблем к уже имеющейся полиморбидности и часто приводят к отказам больных от лечения. Около 10–20 % пациентов, доставленных в гериатрическую клинику, страдают от побочных эффектов, и в 5–12 % этих случаев они являются основной причиной госпитализации. В данном контексте наиболее частой причиной является прием диуретиков всех типов, психотропных, препаратов наперстянки, нестероидных противовоспалительных препаратов и лекарств для лечения паркинсонизма.

   Одной из основных причин побочного действия препаратов у пожилых является то, что доктора могут забывать, что любой симптом у пожилого человека может быть связан с применением лекарств или усилен медикаментозной терапией. Другая причина заключается в том, что в общем случае поставить диагноз побочного действия препаратов сложно и особенно сложно у пожилых.

   Диагностик а строится на дотошном расспросе пациента о принимаемых лекарствах, выявлении временной связи между появлением симптома и приемом медикамента и улучшением при прекращении приема или снижении дозы препарата.

   Большинство врачей испытывают непреодолимые трудности при сборе анамеза о предшествующем приеме препаратов одинокими пожилыми людьми. Наилучшим способом убедиться в правильности полученной информации является визит к больному домой, чтобы посмотреть на имеющиеся там препараты. В соответствии с общим правилом пожилым пациентам следует взять все принимаемые им лекарства с собой при госпитализации.

   Побочное действие препаратов у пожилых пациентов обычно развивается спустя 1–2 недели от начала лечения или увеличения дозы. Однако имеются исключения из этого правила, такие как гипокалиемия в результате приема диуретиков, поздняя дискинезия вследствие длительного приема антипсихотических препаратов и острая лейкемия в результате приема алкилирующ их цитотоксических препаратов, принимаемых несколькими годами ранее.

   Тяжелые побочные действия препаратов встречаются у пожилых в 9 из 10 случаев, происходящих в результате хорошо известных фармакологических действий препаратов и редко в результате взаимодействия препаратов.

   Аллергические реакции, часто возникающие на фоне приема антимикробных препаратов (производные ампициллина, сульфонамиды), редко вызывают терапевтические проблемы у пожилых. Однако аллергические проявления могут вызвать диагностические сложности в таких случаях проявления основного заболевания, как повышение температуры (лекарственная лихорадка). Тяжелые последствия могут быть вызваны и быстрым прекращением приема некоторых препаратов (бензодиазепины, -блокаторы) у пожилых. Возобновление приема препарата является мощным диагностическим средством при подозрении на побочное действие.

   Однако в результате таких экспериментов могут произойти тяжелые и даже фатальные реакции, поэтому возобновление приема препарата по этическим причинам следует оставить экспертам.

   Гериатрическая практика часто осложняется неспецифической симптоматологией заболеваний в пожилом возрасте. Пациент или его семья такие симптомы, как усталость, потеря веса, легкомысленность, недержание мочи, спутанность сознания нередко связывают с возрастными изменениями. Однако все эти симптомы могут быть медикаментозно индуцированными.

   Другим фактором, осложняющим гериатрическую практику, является недостаток внимания прогрессированию симптоматики родственниками и лечащим врачом таких явлений, как депрессия, деменция и паркинсонизм, возникновение и усиление которых также нередко является результатом приема лекарств. Пожилой и старческий возраст характеризует высокая степень риска развития побочных реакций в результате лекарственной терапии и приводит к развитию различных синдромов. У лиц старше 60 лет в 1,5 раза, в возрасте 70– 79 лет – в 7 раз выше, чем у лиц 20–29 лет.

   К настоящему времени сформулированы прогностические критерии лекарственной резистентности – критерии возможной нечувствительности или недостаточной чувствительности пациента к планируемой фармакотерапии. Выделяют следующие критерии лекарственной резистентности:

    эпидемиологические (демографические – географические, половые, возрастные; контакт с больными, страдающими контагиозными инфекционными заболеваниями и др.);

    социальные (например, в случае проведения противотуберкулезной химиотерапии контакт с больными, освободившимися из мест заключения, с лицами без определенного места жительства, с алкогольной и наркотической зависимостью; характер профессии и трудовой деятельности, характер питания и жилищные условия и др.);

    анамнестические (чувствительность к антибиотикам и др.);

    клинические критерии (разные формы заболевания);

    клинико-диагностические (данные лабораторных, в том числе микробиологических, а также рентгенологических, ультразвуковых и других методов исследования);

    фармакокинетические;

    фармакогенетические.

   Здесь же следует упомянуть о так называемом принципе максимальной достаточности (при проведении антибактериальной терапии в амбулаторных условиях). Согласно данному принципу, в случае если в арсенале врача имеется антибиотик, достаточный по спектру для лечения заболевания у больного, то никакой другой препарат более широкого спектра или комбинация препаратов не только не имеют преимуществ, но, более того, потенциально вредны для больного. Соблюдение принципа максимальной достаточности важно с точки зрения предотвращения развития устойчивости патогенных микроорганизмов.