Будущее медицины: Ваше здоровье в ваших руках Тополь Эрик

Вы сидите в удобном кресле, потягиваете вино маленькими глотками, слушаете любимую музыку, а датчик на вашем запястье сообщает, что пульс у вас 50 ударов в минуту, а давление 100/50. Трудно представить себе более расслабленное и приятное состояние.

Но затем вы начинаете читать журнальную статью под заголовком «Медицинский осмотр за $100 000» (The $100,000 Physical) и внезапно заводитесь, ваш пульс подскакивает до 120 ударов в минуту, а давление до 160/95. Да, вопрос стоимости американского здравоохранения способен вывести из себя кого угодно, и это, возможно, самый ужасающий компонент медицины сегодня, которая обходится в $2,8 трлн, или 18 % ВВП. Тут есть от чего прийти в бешенство, но благодаря демократизации медицины в конце концов появится новая структура расходов, прозрачность и неуклонное снижение огромных потерь.

Трудно поверить, но затраты на здравоохранение стали одной из основных тем в СМИ только в 2013 г. «Горькая пилюля: почему счета за медицинское обслуживание убивают нас» (Bitter Pill: Why Medical Bills Are Killing Us) стала самой длинной статьей, опубликованной за всю 90-летнюю историю журнала Time. Опус на 36 страницах, состоящий из 24 105 слов, написал Стивен Брилл. Наконец этому вопросу было уделено внимание, которого он заслуживает^{3, 4}. Подзаголовок статьи: «Как возмутительные цены и вопиющие прибыли разрушают наше здравоохранение»³. После семи месяцев глубокого изучения сотен счетов, выставленных больницами, врачами и компаниями – производителями медицинских устройств и лекарств, Брилл особенно тщательно разобрал семь случаев. Названия некоторых из них очень точно определяют тему: «Счет на $21 000 за лечение изжоги», «Поскользнулся, упал и получил счет на $9400», «Счет на $87 000 за один день амбулаторных услуг» и «$132 303: банкомат в лаборатории». В этой разоблачительной статье рассказывается о так называемом больничном прейскуранте, таинственном перечислении сумм, которые больница взимает за все – от использования товарно-материальных запасов или оборудования до услуг. Цены обычно завышены до абсурдного уровня в сравнении с оптовыми: например, за одну таблетку ацетаминофена берут $1,50, в то время как в интернет-магазине Amazon их продают по $1,49 за сотню. Некоторые больницы доходят до того, что на каждые $100 их издержек приходится $12005 выручки. В 100 самых дорогих больницах США платежи за услуги превышают затраты в 7,7 раз^{3, 5, 6}. В 2013 г. правительство США выпустило прейскурант с расценками, установленными каждой больницей. Из этого списка мы узнали, что некоторые больницы устанавливают цены, в 10–20 раз превышающие тарифы Medicare. В статье Брилла представлены веские доказательства систематического завышения расценок и отсутствия рациональной или справедливой структуры издержек, что послужило сигналом тревоги для американской общественности. Вскоре после этой публикации The New York Times начала серию статей под рубрикой «Платить до изнеможения» (Paying Till It Hurts), по поводу которых было оставлено свыше 100 000 комментариев^7–20. При общей тематике этих статей в каждой из них журналистка и врач Элизабет Розенталь углублялась в частности, включая поразительное разнообразие цен в разных больницах страны за такие обычные процедуры, как колоноскопия¹¹. Кроме того, в серии сравнивалась стоимость этих процедур в США с их стоимостью в других странах (рис. 8.1)^{12, 14}, или стоимость одной и той же процедуры в США, например связанной с раком кожи и известной как микрохирургическая операция по Мосу, сравнивалась в 100 различных медицинских учреждениях¹⁹.

Как и в статье Брилла, в серии Розенталь много похожих примеров «шока от ценника»: например, беременность в США в среднем обходится в $37 3419, стентирование – в $117 00010; 15 минут в пункте оказания первой помощи – в $1772,4216; замена коленного сустава – в $125 00014; самый популярный ингалятор для астматиков стоит $300 (в то время как в Великобритании он стоит ~$20)¹⁵; в $100 000 обойдется антивенин (иммунная сыворотка) на случай укуса змеи¹⁶; три шва потребуют $2229,1110. Похожие статьи появлялись повсюду: «Лечение с зубной щеткой за $1000»², «Медосмотр за $50 000»²¹, «Тысячедолларовый мазок Папаниколау»²², «Удаление аппендицита за $55 000»^{23, 24а}, «Лекарство за $300 000»^24b и «Липидный статус за $10 169»^24с. Так что, хотя на разоблачения, которые наконец произошли, потребовалось несколько десятилетий, бесконтрольное ценообразование на услуги здравоохранения в США теперь является установленным фактом. Одного этого достаточно для расстройства, но все гораздо серьезнее.

Уникальный, непрозрачный, иррациональный рынок

Такого рынка, как американское здравоохранение, нет нигде^25–30. Лишь иногда пациенты имеют представление, какой счет им выставили или сколько фактически заплатил их работодатель или страховщик. Но, оплатив услугу, потребитель ничем не владеет. Это «медицина, продаваемая оптом» – мы тратим деньги на услуги, а не на вознаграждение за сохранение здоровья. При системе, когда за большинство потребителей расходы несет работодатель, очевидно, что у пациентов отсутствует побудительный мотив бороться за снижение затрат. В результате больницы, врачи и лаборатории выставляют очень отличающиеся друг от друга счета за одну и ту же услугу незастрахованным гражданам и страховым компаниям. Все, что выдержит рынок, – вот превалирующая бизнес-модель. Почти во всех других развитых странах правительство ведет переговоры и регулирует ценообразование, но не здесь. Сильные группы лоббистов из всех областей здравоохранения определенно этого не потерпят!

Повсеместная секретность помогает замалчивать все эти проблемы в демократическом обществе. Подобно тому как прейскурант в больницах держится в тайне, покрыты мраком и цены на услуги здравоохранения в целом. Это все укладывается в модель медицинского патернализма – зачем потребителю знать эту информацию и зачем врачу утруждаться и обсуждать ее с пациентом? Уве Рейнхардт, ведущий экономист по вопросам здравоохранения, сравнил потребителей отрасли с «покупателями, входящими с завязанными глазами в универмаг в надежде, что они смогут легко найти и купить товар, который им требуется»¹. Стивен Брилл пришел к выводу, что «полное отсутствие прозрачности опасно, когда речь идет о, вероятно, самой важной части нашей экономики, имеющей дело с вопросами жизни и смерти»³. Мы рассмотрели общее несоответствие информации, которая в настоящее время характеризует буквально все аспекты медицины, но эти проблемы меркнут в сравнении с ценами. Краткий обзор работ Брилла и Розенталь – это лишь начало нашего разговора о стоимости медицинских услуг. После того как мы разберемся с вопросами стоимости, мы вернемся к шагам, которые теперь делаются для усиления прозрачности.

Потери

В 2012 г. Институт медицины представил 450-страничный отчет под заголовком «Лучшее обслуживание по более низкой цене» (Best Care at Lower Cost), в котором говорилось об огромных потерях из тех почти $3 трлн, которые тратятся ежегодно на наше здравоохранение³¹. На круговой диаграмме (рис. 8.2) показаны различные составляющие потерь, которые в общей сложности доходят до трети ежегодного бюджета (т. е. более 6 % ВВП США). И как мы увидим ниже, это наверняка еще и недооценка реального положения дел^{29, 31–33}.

Мы уже затронули вопрос абсурдно высоких цен. Ненужные услуги превосходят $210 млрд и по большей части относятся к процедурам и операциям, в которых нет необходимости³⁴. Это может быть коронарное стентирование пациента без стенокардии или операция на диске поясничного отдела у пациента, в случае которого консервативная терапия не была должным образом использована. Но такие расчеты не учитывают обычную хирургию, которую посчитали неэффективной. Ненужные или неэффективные медицинские процедуры называют модным словечком «малоценные»^{33, 35–39}. Примером может служить артроскопическая (проводимая с использованием эндоскопа для уменьшения размера разреза) хирургическая операция на колене, известная как «частичная менискэктомия», – самая распространенная операция в США; каждый год выполняется свыше 700 000 таких операций, прямые медицинские затраты составляют $4 млрд⁴⁰. Во время рандомизированного испытания, проводившегося канадскими учеными, пациентов с разрывом мениска наугад отобрали либо для артроскопической частичной менискэктомии, либо для мнимой операции, причем ни пациенты, ни исследователи, собирающие данные о пациентах, не знали, какая именно процедура проведена⁴⁰. Различий в результатах не было, что подчеркнуло огромный эффект плацебо самой хирургии. Этот эксперимент заслуживает внимания из-за редкости подобных случаев проверки эффективности оперативного вмешательства. Хотя использование мнимых процедур для сравнения с фактически проводимыми вмешательствами – лучший способ выявить эффект плацебо, обычно ни хирурги, ни пациенты не хотят участвовать в таких испытаниях. По этой причине может быть много неэффективных операций и процедур, но для их проверки не проводилось никаких серьезных исследований.

Хирургия создает еще одну возможность для потерь, если происходят осложнения, поскольку в американской медицинской системе осложнения ведут к более высокой компенсации. Осложнения включают инфекции, проблемы с заживлением раны, тромбы, сердечные приступы и пневмонию. В 2013 г. Атул Гаванде с коллегами опубликовал отчет о более чем 34 000 хирургических операций, из которых более чем в 5 % случаев возникло по крайней мере одно осложнение⁴¹. Разница в затратах была поразительной. Если операция прошла без осложнений, то возмещение расходов в среднем составляло $16 936 в сравнении с $39 017 в случае осложнения⁴¹. Вознаграждение за осложнения нельзя считать рациональным подходом в медицине.

Это не просто расточительные хирургические операции. Есть много классов лекарственных препаратов, которые активно рекламируются, несмотря на ограниченные свидетельства их эффективности – и они могут быть даже опасны⁴². Свыше $2 млрд тратится на выписываемые тестостерон-гели для лечения синдрома «низкого уровня Т»^{8, 43}, несмотря на то что в результате рандомизированных и широкомасштабных наблюдений и исследований был установлен риск развития коронарной болезни и сердечных приступов. В 2013 г. риталин и другие препараты для лечения синдрома дефицита внимания стали темой разоблачения в сенсационной статье в The New York Times под названием «Торговля синдромом дефицита внимания» (The Selling of Attention Deficit Disorder). В настоящее время расходы на них превышают $9 млрд в год, и в большинстве случаев использование этих препаратов нецелесообразно или вредно, а иногда и то и другое^{44, 45}. Аналогичная ситуация и с использованием антидепрессантов. В 2013 г. самым продаваемым препаратом в США был абилифай, и продали его на $6 460 215 394. Не очень далеко от него отстал симбалта – $5 219 860 418. Каждый десятый американец принимает антидепрессанты, а среди женщин в возрасте от 40 до 60 лет – каждая четвертая. Но исследования показали, что более чем две трети пациентов, принимающих эти препараты, не соответствуют принятым критериям. В особенности это относится к людям в возрасте старше 65 лет, среди которых шесть из семи приемов антидепрессантов идет вразрез со стандартным лечением. Новое исследование в масштабах страны, в котором участвовали свыше 75 000 взрослых, показало, что только 38 % тех, кто принимает эти препараты, они показаны⁴⁶. Если смотреть с точки зрения потерь, этих данных достаточно, чтобы впасть в депрессию.

Но это лишь малая часть потерь, связанных с рецептурными препаратами. Из-за того, что мы еще даже не начали применять фармакогеномику, мы игнорируем самые большие возможности для достижения экономического соответствия требованиям использования медикаментов. Возьмите, например, три самых продаваемых в мире препарата для лечения ревматоидного артрита (и других аутоиммунных заболеваний): это хумира, энбрел и ремикейд. В общей сложности эти три препарата продаются на более чем $30 млрд в год. Но пользу они приносят максимум в 30 % случаев, что означает ежегодные потери порядка $18 млрд. Не предпринималось никаких существенных усилий для выявления геномики или биомаркера для прогноза восприимчивости, хотя, несомненно, это актуально, как в случае практически всех лекарственных препаратов. Обратная сторона – предупреждение серьезных, часто угрожающих жизни побочных эффектов. Мы знаем геномные сигналы, свидетельствующие об опасности таких препаратов, как карбамазепин (вызывающий серьезное аутоиммунное заболевание, известное как синдром Стивенса – Джонсона) или флуклоксациллин, который может привести к поражению печени, но эти сигналы пока еще не используются в медицинской практике США. Как обсуждалось в главе 7, существует свыше 6000 рецептурных препаратов, но фармакогеномная информация есть чуть более чем по 100 из них (2 %), и мы остаемся в удручающем положении невежд. Недавнее исследование, проведенное Университетом Вандербильта, показало, какая часть пациентов выиграет от скрининга генотипа по пяти наиболее часто принимаемым лекарствам⁴⁷. Использование в будущем такой информации ГИС применительно к продаваемым препаратам и тем, которые находятся в стадии разработки, может привести к серьезным изменениям.

Следующими по своей необузданной расточительности идут лучевые исследования^{47, 48}. В 2014 г. в мире было продано устройств медицинской визуализации на $32 млрд⁴⁹. Использование в США всех типов сканографии – компьютерная томография, ядерное сканирование, МРТ, ультразвуковые исследования и маммография – значительно превосходит их применение в любой другой стране мира. И МРТ, и компьютерная томография в США делаются более 250 раз на 1000 человек⁵⁰. Свыше 500 млн медицинских сканограмм были сделаны в США в 2014 г.; если предположить, что обычно исследование стоит $500, то получается порядка $250 млрд⁴⁹. Сколько из этих сканограмм были необходимы?³⁸ Более того, по некоторым оценкам, от 3 % до 5 % людей, которым было сделано сканирование, заболеют раком из-за полученной совокупной дозы ионизирующего излучения, как указывается в статье The New York Times «Мы сами обеспечиваем себе рак» (We Are Giving Ourselves Cancer)⁵¹. Эти вызванные облучением случаи заболевания раком не включены в издержки лучевых исследований. Не включены и все те снимки, которые не следует делать в соответствии с инициативой «Разумный выбор»⁵², обсуждавшейся в главе 6, и это лишний раз подтверждает, что рекомендации не были настойчивыми, а выводы – далекоидущими.

Бездоказательная, высокотехнологичная терапия представляет еще одну статью лишних расходов. Возглавляют список роботизированная хирургия и протонная лучевая терапия – по этим двум технологиям нет данных, подтверждающих преимущества их использования в сравнении со стандартными методами лечения. Возьмем роботизированную хирургию⁵³, 54. Единственный поставщик аппаратуры для выполнения хирургических операций с использованием роботов в США, Intuitive Surgical, берет от $1,5 млн до $2,2 млн за робот da Vinci (цена не включает одноразовые принадлежности, которые используются в каждом случае). Количество хирургических вмешательств с помощью роботов растет в Америке в геометрической прогрессии, 1370 больниц (примерно 30 %) купили по крайней мере по одному роботу da Vinci в 2013 г.^{53, 55} Они используются в таких разнообразных процедурах, как гистерэктомия, операции на открытом сердце и удаление простаты, по всему миру выполнено свыше 1,5 млн роботизированных хирургических операций. Еще один производитель, MAKO, изготавливает робота для ортопедических процедур. В отличие от производителей роботов, среди которых конкуренция отсутствует, больницы США отчаянно соревнуются друг с другом, рекламируя своих роботов. При этом они не ограничиваются телевидением, радио и рекламными щитами. Один хирург рассказывал: «Я видел, как больницы привозили своих роботов для шоу в перерывах между таймами во время спортивных соревнований»⁵⁵.

Протонная лучевая терапия – последний пункт списка высокотехнологичных соблазнов и еще более дорогое удовольствие. Строительство центров с ускорителем протонов обходится в $200 млн⁵⁶, а рост количества установок в США⁵⁷ озадачивает, поскольку нет никаких данных, что эта форма лучевой терапии, которая предположительно обладает более точно направленным действием, имеет какие-либо преимущества в лечении рака над традиционной лучевой терапией. Очень дорого обходится не только строительство этих центров: каждая процедура стоит примерно в 2,5 раза больше, чем традиционная терапия. На конец 2013 г. в мире было построено 43 таких центра, и неудивительно, что большинство из них расположены в США – мировом центре технологий, независимо от того, есть ли данные, обосновывающие их необходимость.

Кроме всего прочего, задействовано неоправданно большое количество медицинского персонала, необязательно специалистов по высоким технологиям. Взять хотя бы ежегодные медосмотры. Каждый год примерно 255 млн американцев, или 81 %, посещают своего врача^{45, 58, 59}. Многие из этих визитов, как в случае маленьких детей и беременных женщин, безусловно важны. В США в 2007 г., когда в последний раз подсчитывали количество людей, которые ежегодно проходят медосмотр, оно составляло 44,4 млн. В Канаде уже в 1979 г. по результатам правительственного исследования была сделана рекомендация отказаться от ежегодных медосмотров, но в США говорить об этом и выступать за их отмену стали только в последние два года. Элизабет Розенталь написала в The New York Times: «Почему американцы, почти единственные на планете, хранят верность ритуальному медосмотру и всем этим анализам и почему такое количество врачей продолжают все это обеспечивать?»⁷ Ненужные ежегодные медосмотры обходятся более чем в $7 млн в год, к тому же они ведут ко всякого рода случайным находкам – и соответственно к дальнейшим анализам, сканированию, процедурам и операциям. В результате систематического изучения ежегодных медосмотров был сделан вывод, что они расточительны и от них следует отказаться⁶⁰. Но, несмотря на это, по всей стране идет активная реклама дорогих медосмотров: например, в Центре долголетия Принстонского университета за $5300 обещают «гораздо более тщательное обследование, чем во время обычного ежегодного медосмотра»⁴⁵.

Оборотная сторона потерь на медосмотрах, которые предположительно должны быть превентивными, но привели к обратным результатам, – это упущенные возможности профилактики, которые обходятся в $55 млрд (рис. 8.2). Из $3 трлн, которые каждый год тратятся на здравоохранение, 84 % идет на лечение хронических заболеваний. Более того, на 5 % пациентов, так называемые «горячие точки», приходится 50 % того, что система здравоохранения тратит в год на хронические заболевания⁶¹. На 1 % самых затратных уходит 21,4 % расходов, в среднем это $87 850 на пациента⁶². И тем не менее мы не внедрили никакие инновационные цифровые технологии для того, чтобы решить проблему хронических заболеваний или тех пациентов, из-за которых растут издержки. Простое мобильное устройство, отслеживающее кровяное давление, сахар, сердечный ритм, функцию легких и многие другие показатели, привязанные к широко распространенным хроническим болезням, может оказаться полезным, и это будет не менее строгим наблюдением и руководством для «горячих точек».

Мы еще не упоминали уход за смертельно больными людьми, который является еще одной статьей чрезмерных расходов в США. Medicare тратит 28 % своего бюджета, более $170 млрд, на последние шесть месяцев жизни пациентов^{63, 64}. Лечение в конце жизни, в том числе пребывание в отделениях интенсивной терапии, активное использование процедур и операций, не входит в статьи ненужных трат (рис. 8.2). Но, учитывая отсутствие влияния на продолжительность или качество жизни, такое лечение часто бывает лишним.

В результате мои подсчеты показывают, что ненужные услуги или потери на самом деле значительно выше, чем данные, опубликованные Институтом медицины. Догадываюсь, что потери – как я их здесь определил – на самом деле могут равняться половине американских расходов на здравоохранение.

Аутсорсинг здравоохранения

В год на человека мы тратим по крайней мере в два раза больше, чем любая другая развитая страна – примерно $8500. Тем не менее в отчете фонда Содружества за 2014 г. США стоят последними в списке из 11 самых благополучных в отношении здравоохранения стран; в среднем расходы на душу населения в других 10 странах составляют $3100, или на 63 % меньше^{65, 66}. Один из результатов высокой стоимости здравоохранения в США – обращение пациентов за медицинской помощью за пределами США^{67, 68}. В среднем день пребывания в больнице в США обходится в $4287, в сравнении с $853 во Франции и менее $500 в Нидерландах, но без всяких расчетов ясно, что качество медицинской помощи в больницах США отнюдь не лучше в пять – восемь раз, чем в других странах^{65, 69}. Где-то еще цены и того ниже, и это определенно способствовало развитию медицинского туризма в такие страны, как Индия, Таиланд, Индонезия, Мексика, Дубай и Южная Корея, а также в Европу. Когда Майклу Шопенну потребовался новый тазобедренный сустав, ему дали предварительную смету на замену сустава почти в $100 000 в госпитале в Боулдере, Колорадо. Он обнаружил в Интернете, что под Брюсселем «полный пакет услуг» стоит $13 660, где ему и была сделана операция¹⁴. Цена включала билет на самолет, а также все медицинские и прочие расходы. Просто не укладывается в голове, что цена может настолько отличаться. Часть разницы составляет цена искусственного сустава. В Европе искусственный тазобедренный сустав можно купить за $4000, в то время как для американского госпиталя точно такая же модель стоит $8000. Но это только начало, так как в Европе торговая надбавка может достигать $200, а в США она может быть в 10 раз больше¹⁴. Неудивительно, что Европа быстро становится центром медицинского туризма из-за конкурентоспособности цен.

Точно так же, как и в случае рецептурных препаратов, правительство США ничего не делает для регулирования стоимости медицинской аппаратуры или использования ее потенциально огромных возможностей для снижения затрат (см. рис. 8.1, где показаны последствия этой политики). Таким образом, оно бездействует при повышении цен до того уровня, который способен выдержать американский рынок. Но в любой другой развитой стране наблюдается противоположная ситуация. Везде правительство имеет серьезное влияние на стоимость любого лекарственного препарата или медицинского оборудования и должным образом использует свою власть, чему не мешают ни группы лоббистов, ни чьи-то особые интересы. Именно поэтому мне нравится акроним NICE[29] – так в Великобритании сокращенно именуется Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи (National Institute for Health and Care Excellence). Институт отнюдь не «мил» по отношению к отрасли, он диктует цены, с которыми приходится соглашаться, и он отклонил несколько новых препаратов, когда компании не захотели договариваться о приемлемой цене. В отличие от Великобритании, в США нет такой сильной руки.

В серии статей «Платить до изнеможения» Элизабет Розенталь указала, что медицинский туризм не обязательно должен быть международным. Например, в Нью-Йорке действует программа медицинского обслуживания, согласно которой для снижения затрат пациентов транспортируют в Буффало¹². Точно так же Premera Blue Cross Blue Shield, крупнейшая страхования компания на Аляске, снижает издержки, отправляя пациентов самолетом в Сиэтл для проведения некоторых процедур: например, операция на колене обходится в половину цены, включая транспортные расходы¹². У Walmart есть программа предоставления высококачественных медицинских услуг, в соответствии с которой 1,1 млн сотрудников компании могут обращаться в шесть организаций здравоохранения США для определенных видов оперативного вмешательства. Сотрудникам это ничего не стоит и несомненно свидетельствует о том, что гигантская торговая сеть смогла заключить хорошую сделку.

Но не все можно передать на аутсорсинг: например, рождение ребенка. В среднем в США общая стоимость ведения беременности и ухода за новорожденным при естественных родах составляет $30 000; в случае кесарева сечения – $50 0009. В любом случае страховая компания выплачивает примерно половину указанных сумм. Но в Европе, в большинстве стран, стоимость составляет лишь малую часть – от 20 % до 30 % – в сравнении с тем, что обычно платят коммерческие страховые компании в США. Здесь межконтинентальная разница не объясняется ни стоимостью аппаратуры, ни стоимостью лекарства, дело только в расценках на больничные услуги и абсурдных наценках на каждую услугу, как это прекрасно показал в своей разоблачительной статье Стивен Брилл.

Кто знает стоимость?

Когда в начале 1980-х гг. я проходил курс внутренних болезней, один из моих наставников, доктор Стивен Шредер, постоянно говорил интернам и ординаторам о том, как важно знать стоимость всего, что назначается каждому пациенту, – анализов, лекарств, процедур, снимков и работы. Еще 35 лет назад он предсказывал, что это будет важной частью работы новых врачей, поскольку мы идем к финансовому краху системы здравоохранения. Конечно, он оказался прав; он значительно опередил свое время, и, как и многих пророков, его проигнорировали.

А теперь вернемся в настоящее. В 2014 г. в Health Affairs были опубликованы результаты очень интересного исследования, проведенного группой ортопедов, под названием «Опрос показывает, что очень немногие хирурги-ортопеды знают стоимость компонентов, которые они имплантируют»⁷⁰. Более чем 500 ортопедам в семи научно-медицинских центрах предложили оценить стоимость обычно используемых имплантатов, и лишь около 20 % из них смогли дать точные ответы. И это несмотря на то, что, по мнению 80 % ортопедов, знать, что сколько стоит, важно. Ведущий автор, доктор Кану Окике, жаловался: «Мы никогда не видим, чтобы где-то была указана стоимость, и, даже если она вас интересует, выяснить ее непросто»⁷¹. В этом он прав: миром медицинского оборудования в США правят группы закупщиков, которые заключают частные сделки с больницами и требуют включения в договоры пункта о неразглашении. Как указывается в заключении статьи, «производители медицинского оборудования стараются держать свои цены в тайне, чтобы они могли продать такой же имплантат по другой цене в другие учреждения здравоохранения»⁷⁰. Комментируя полученные ими результаты, Окике назвал отсутствие прозрачности цен самой большой проблемой в медицине. Однако есть и другие важные факторы, которые необходимо признать.

В конце 1990-х гг. я разработал программу отслеживания цен в режиме реального времени в кардиологической лаборатории, занимающейся катетеризацией сердца, в Кливлендской клинике. При проведении процедуры стентирования для деблокирования коронарной артерии используется много различных видов катетеров, включая катетеры с раздувающимся баллоном на кончике, а также провода и стенты. Все эти изделия дорогие, и наблюдается значительная разница в цене у различных производителей. Если брать все в совокупности, то при сложной процедуре затраты могут получиться в четыревосемь раз выше, чем средняя стоимость оборудования при рядовых процедурах. Medicare и многие частные страховые компании осуществляют единовременный фиксированный платеж, установленный за процедуру, независимо от использовавшегося оборудования. Поэтому мы установили систему, позволяющую сканировать штрих-код каждой упаковки медтехники так, чтобы стоимость высвечивалась на экране там же, где укаываются основные характеристики и выводятся на дисплей рентгеновские снимки. При открытии каждого катетера или другого оборудования цены появлялись точно так же, как в продовольственном магазине, когда вы расплачиваетесь за товар. Я думал, что это отличный способ отслеживания затрат для наших кардиологов – не только видеть цены в режиме реального времени, но и предпринимать шаги в целях экономии. Но вскоре от этой системы отказались – врачи не хотели, чтобы фактор цены влиял на их решение о проведении процедуры. Некоторые врачи считают, что это просто неэтично и нарушает взаимоотношения между врачом и пациентом. Кредо многих, если не большинства, – обеспечить лучшее медицинское обслуживание независимо от цены. Однако в итоге процедуры и оборудование обходятся в $150 млрд каждый год, когда безусловно могли бы стоить меньше.

Это несколько напоминает подход Управления по контролю за продуктами и лекарствами США, которое утверждает новые лекарственные препараты или аппараты, руководствуясь их безопасностью и эффективностью, невзирая на цены. Такое пренебрежение информацией о стоимости врачами и регулирующими инстанциями определенно внесло свой вклад в экономический кризис нашего здравоохранения – незнание или нежелание знать делу не способствуют. Отсутствие связки между медицинскими услугами и их стоимостью можно считать нездоровой практикой.

Электронные медицинские карты дают возможность выводить на дисплей цены на анализы (и на многое другое) в режиме реального времени для врачей в момент их назначения. Недавнее исследование, при котором был апробирован такой дисплей, показало лишь скромное улучшение при этой стратегии – «целых» $107 на тысячу посещений в месяц – в сравнении с отсутствием доступа к данным о стоимости⁷². Вероятно, это объясняется теми же причинами, что и в случае неудачи эксперимента в нашей кардиологической лаборатории: многие врачи рассматривают эту информацию как неуместное вторжение и помеху их работе, их решениям и их контролю над ситуацией. К сожалению, это отражает оторванность от жизни и высокомерие по отношению ко всему происходящему в мире. Резкий ответ колумниста Forbes Тима Уорсталла прозвучал в статье «Динамика кривой затрат здравоохранения: увольте врачей» (Bending the Health Care Cost Curve: Fire the Doctors)⁷³. Он говорит в ней о принципе «болезни издержек» Баумоля, или, проще говоря, эмпирической идее о том, что услуги по найму персонала становятся все более дорогими. Уорсталл считает, что лучший способ решить проблему – заменить врачей машинами⁷³. Я не считаю такой подход правильным или приемлемым решением проблемы нежелания врачей разобраться в вопросах стоимости и ее влияния на их практику.

Две другие стратегии могут в конечном счете оказаться более перспективными. В 2014 г. в Массачусетсе впервые представили на обсуждение закон о прозрачности, в соответствии с которым от поставщика медицинских услуг требуется раскрывать стоимость приема, процедуры или услуги в течение двух рабочих дней⁷⁴. Два дня на получение данных совсем некстати, когда у вас сердечный приступ и вам нужно срочно ставить стент. Действительно, отсрочку до двух дней едва ли можно сравнивать с практикой приобретения других услуг или товаров, но зато можно рассматривать как первый шаг в законодательстве для предоставления информации о стоимости медицинских услуг потребителям.

Еще один подход к решению – образование, и медицинские школы типа Йельской сделали в своей программе упор на знания и обмен информацией обо всем, связанном с издержками⁷⁵. Черил Беттигоул в статье «Тысячедолларовый мазок Папаниколау» (The Thousand-Dollar Pap Smear) начинает с классической пары «вопрос-ответ»: «Что больше всего влияет на стоимость медицинских услуг в больнице? Ответ: ручка врача» (или компьютерная мышка, или клавиатура)²². По ячейке «мазок Папаниколау» в электронной медицинской записи обычной кликают, не думая и не рассуждая. Это норма в медицинской практике. На самом деле кликнуть мышкой вместо того, чтобы заполнять бланки, как требовалось раньше, вероятно, еще проще. Безусловно, необходимо обучать студентов, врачей, проходящих ординатуру и уже имеющих свою практику, работать с программой и объяснять при этом, что бездумное назначение анализов – не лучший способ работать в медицине⁷⁶. Трудно поверить, что потребовалось столько десятилетий, чтобы дело сдвинулось с мертвой точки. Но если вспомнить медицинский патернализм, то зачем врачу заниматься такой обыденной, недостойной его темой?

Питер Юбел из Университета Дьюка был ведущим автором группы, выступавшей за полное раскрытие стоимости пациентам, что нашло отражение в таких эссе, как «Доктор, вначале скажите мне, сколько это стоит» (Doctor, First Tell Me What It Costs)⁷⁷ и «Вся правда о платежах наличными и побочных эффектах» (Full Disclosure – Out-of-Pocket Costs as Side Effects)⁷⁸. Мориэйтс, Шах и Арора также выступали за это в статье под названием «Первая заповедь: не навреди (финансово)» (First, Do No (Financial) Harm)⁷⁹. Их аргументация предельно проста. Учитывая высокую стоимость медицинских услуг, активный обмен этой информацией и отказ от ненужных анализов или видов лечения являются главными профессиональными обязанностями врача. Лечение не только становится разорительным для пациентов, но еще чаще они не могут выполнять план лечения, поскольку не могут его себе позволить^{18, 79–83}. Теперь медицинские расходы усугубляют болезнь; стресс и беспокойство, связанные с высоким нестрахуемым минимумом[30] и расходами, которые оплачиваются самим пациентом, а не страховой компанией, могут существенно повлиять на эмоциональное состояние. Однако, к сожалению, запутанная система страхования в здравоохранении США не позволяет врачу знать, какую цену конкретному пациенту придется заплатить фактически, «из собственного кармана». Нам нужно видеть в режиме реального времени, что происходит за кулисами, точные затраты, которые лягут на плечи пациентов за любой товар или услугу. Теперь страховщики медицины не могут позволить себе затуманивать картину^84–87.

Стремление к прозрачности

На протяжении более пяти лет Оклахомский хирургический центр служит примером своим коллегам. В Оклахома-Сити трудятся 40 хирургов и анестезиологов, они разместили цены на все операции и услуги на своем сайте в Интернете, указывая при этом сумму, включающую всё. Вам нужен электрокардиостимулятор – он обойдется вам в $7600. Разрыв ахиллова сухожилия? Приготовьте $5730. В силу своей непривычности это привлекло огромное внимание. Как метко выразилась Тина Розенберг, «удивительно то, что это удивительно»⁸⁸. Представьте, что вы имеете такие же прозрачные цены на медицинские процедуры, как и на все остальное, что покупаете в жизни!

Последствия очень важны. Подобно тому как сеть магазинов Best Buy гарантирует, что, если вы где-то найдете лучшую цену, они установят такую же, сайт в Интернете Оклахомского хирургического центра позволил пациентам находить лучшие для себя варианты по всей стране. Очень заметно влияние на местном уровне, так как другие вынуждены следовать их примеру, чтобы оставаться конкурентоспособными. Многие другие медицинские учреждения Оклахомы теперь стали размещать свои цены на сайтах. Это не единственный пример прозрачных цен в стране, поскольку аптеки типа CVS Minute Clinics и местные клиники, оказывающие неотложную помощь, размещают свои цены в Интернете. Но это еще только начало процесса перехода к прозрачным ценам, который предприняли провайдеры медицинских услуг.

Это всего лишь одна из сил, задающих мощный импульс. В 2014 г. Medicare опубликовала детали платежей по 880 000 врачам и провайдерам медицинских услуг^{89, 90}. Более 30 штатов в США или рассматривают, или уже принимают законы об увеличении прозрачности цен. Через положение Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании 2014 г. федеральное правительство требует от всех организаций здравоохранения размещать на своих сайтах в Интернете стоимость многочисленных медицинских услуг, которую пациент покрывает из своего кармана, по всем сделкам, связанным с предоставлением медицинской помощи. Некоторые организации здравоохранения, например, Intermountain Healthcare в Солт-Лейк-Сити с сетью из 22 больниц и 185 клиник, обязались размещать на своем интернет-сайте все цены по 25 000 пунктам, включенным в перечень услуг и товаров организации. Крупные страховые компании, включая United, Aetna и Blue Cross Blue Shield, разработали калькуляторы затрат, которые выдают примерные данные об общей стоимости и о том, сколько пациенту придется платить из своего кармана за сотни разных услуг. В последние несколько лет появились стартапы, готовые предоставлять потребителям прозрачные данные о затратах^{6, 91–101}. Венчурные фонды вложили в них более $500 млн, и некоторые из этих компаний доросли до первичного размещения акций на бирже⁹². Список включает Castlight Health, pokitdok, Doctible, GoodRx, Health in Reach, еLuminateHealth, Change Healthcare, HealthSparq, SnapHealth, ClearHealthCosts, Healthcare Bluebook и пр. Brighter и еще некоторые успешные новички уже приоткрывают картину цен на рынке стоматологических услуг. Каждая из этих компаний во многих отношениях отличается от других: в том, как они оценивают ценовую информацию, как представляют данные, кто может получить доступ к сайту и что именно предлагается^102а. «Синяя книга[31] здравоохранения» (The Healthcare Bluebook), которая бесплатно доступна для потребителей, предоставляет «справедливую цену» по почтовому индексу врача или больницы, выводя среднюю стоимость в определенной местности. Doctible передает на краудсорсинг медицинские счета пациента и то, что не покрывается страховкой, чтобы люди могли все это видеть. Используя собственное программное обеспечение, которое анализирует данные по искам и претензиям, Castlight Health обеспечивает руководителей и их сотрудников (не население в целом) данными по ценам на услуги отдельных врачей и организаций здравоохранения и начинает добавлять показатели качества. Она также начинает вводить базовые цены, и это фактически максимальные цены, которые покрывает страховая компания. Теоретически любую разницу придется оплачивать потребителю. Эта дополнительная стратегия может оказывать ценовое давление за рамками прозрачности как таковой. И в самом деле, Калифорнийская система пенсионного обеспечения государственных служащих (California Public Employees Retirement System – CalPERS), вторая по величине пенсионная программа в США, успешно использовала инициативу по предоставлению базовых цен, чтобы снизить затраты. Пациенты, которые выбирают больницы, не соответствующие ценовому порогу CalPERS, берут на себя обязательство по частичному покрытию издержек.

В Интернете есть много сайтов, ориентированных на потребителя, как, например, New Choice Health, при их помощи можно найти все данные по стоимости для сравнения в любом городе или регионе; данные Medibid предназначены для пациентов, которые хотят устроить тендер^102b. Он работает по типу Priceline. В качестве примера приведем пациента из Сиэтла, который использовал этот сайт. Ему требовалась операция на колене, и он отправился в Вирджинию, чтобы снизить свои расходы с $15 000 до $7500. Как много лет назад Kayak, Travelocity и Expedia вывели на чистую воду туристические компании, как Zillow и Trulia рассекретили деятельность агентов по недвижимости, а Edmunds и Autotrader раскрыли цены на автомобили, так и мы теперь наконец увидели то, что раньше тщательно скрывалось в медицине.

Взяв на вооружение опыт сайтов, сравнивающих цены на путешествия и недвижимость и открывающих доступ к данным с мобильных устройств, компании, срывающие покров тайны со стоимости медицинских услуг, делают то же самое с помощью приложений к смартфонам и планшетам (рис. 8.3). В результате этого масштабного процесса, как считает Рейнхардт, мы теперь переходим на новый этап борьбы за прозрачность ценообразования. Вот что он сказал в одном интервью: «Вы жили в надежно защищенном замке с абсолютно непрозрачными ценами, никто не знал, что сколько стоит, и это отлично работало на вас. Но теперь у ваших ворот оказались эти бунтовщики, они стучат в дверь и даже получают помощь от обладателей конфиденциальной информации. Очень скоро вы станете полностью прозрачными»^{103, 104}.

Все это выглядит многообещающе, но пока еще остается много проблем, которые ждут нас впереди. Из-за исторически сложившейся традиции не расспрашивать врачей только 32 % пациентов задают какие-либо вопросы о том, сколько будут стоить медицинские услуги¹⁰⁴. Остается понять, что даст немедленный доступ через беспроводные устройства к информации о стоимости (в отличие от прямых вопросов докторам и другим работникам сферы здравоохранения); особенно это касается пожилых людей, которым медицинские услуги потребуются с наибольшей вероятностью. Похоже, что уже их дети и те, кто родился в цифровом обществе, будут способствовать использованию ценовых данных там, где они требуются, и обеспечивать доступные для понимания возможности для тех, кому нужны серьезные медицинские исследования или вмешательства.

Интересно, что большинство потребителей будут изучать стоимость назначенных препаратов, но не других медицинских услуг. Объяснений тому множество, включая то, что лекарственные препараты полностью или частично оплачиваются из своего кармана, что цены в аптеках диктуются конкуренцией на рынке, информация легко доступна в Интернете и потребителям легче обсуждать цены с фармацевтом, чем с врачом. Похоже, что все эти факторы будут влиять и на стоимость других медицинских услуг, поскольку прозрачность подстегнет конкуренцию, вопросы, как обычно, обойдут врачей стороной, а заметное увеличение части суммы, которую пациенту придется платить из своего кармана, наверняка вызовет у него желание знать. За последние пять лет средний нестрахуемый минимум на каждого работника увеличился более чем вдвое; этот большой сдвиг финансовой ответственности от работодателя к работнику, несомненно, будет способствовать доступу к информации о стоимости и ее использованию.

Предположим, что пациенты привыкнут изучать цены. Следующий вопрос состоит в том, снизит ли это издержки¹⁰⁵. Опыт других инициатив по прозрачности показывает, что снижение расходов происходит необязательно. Миллионы были вложены в кампанию с целью обязать рестораны указывать калории у всех пунктов меню, но нет доказательств того, что это изменило выбор блюд, количество съедаемой пищи или вес потребителей. Когда штат Нью-Йорк представил общественности данные о результатах шунтирования во всех больницах штата еще в 1996 г., мы с коллегами опубликовали анализ, который преподнес нам сюрприз: пациентов с высокой степенью риска направляли делать операцию за пределы штата¹⁰⁶. В дальнейшем New York Magazine опубликовал скандальный материал о побочных эффектах такой прозрачности^107а. Четверо из пяти кардиологов считали, что подотчетность влияла на их решение о проведении ангиопластики у пациентов. По иронии судьбы, отмечалось в статье, «система, нацеленная на то, чтобы операции на сердце стали безопасными, может склонять хирургов отказывать пациентам»^107а. Так что важно установить, будут ли доступ к данным и их использование действительно благотворно влиять на стоимость здравоохранения в будущем. Одно недавнее исследование, включающее в том числе медицинскую визуализацию, свидетельствует о положительном влиянии доступа, что обнадеживает. Когда цены на МРТ стали прозрачными для пациентов, началась серьезная конкуренция среди провайдеров, и это привело к заметному снижению стоимости^{107b, 107c, 107d}.

Однако есть и другая трудность: хотя не одно исследование показывает, что нет связи между стоимостью и качеством медицинского обслуживания, люди считают, что она есть. Интересный эксперимент Хиббарда и его коллег, опубликованный в Health Affairs, продемонстрировал, что существенная часть из 1432 человек «сторонились провайдеров с низкой стоимостью услуг и рассматривали более высокие цены как показатель более высокого качества»¹⁰⁸. Точно так же многие выбирают вино! Более позднее исследование больниц с высокими и низкими ценами также показало, что, с точки зрения потребителя, репутация организации здравоохранения с высокими ценами может заслонить отклоняющиеся от стандартов объективные показатели качества. Потенциальные пациенты склонны считать: «вы получаете то, за что платите», даже если данные в целом совсем не поддерживают этот принцип в здравоохранении.

Особенную досаду вызывает то, что в здравоохранении крайне сложно судить о качестве. Что касается какой-то специфической операции, при которой нередки фатальные исходы, например операции на открытом сердце, если пациент выживает, оценить качество может быть легко. Действительно, хирургическая операция на открытом сердце – показательный случай, так как данные по миллионам пациентов доступны через базу данных общества торакальной хирургии, можно настроить поиск по возрасту и 44 другим факторам риска и сопутствующим болезням. В то же время при большинстве состояний результаты плохо поддаются количественным оценкам, а делать оценки, основываясь на различных других факторах, намного сложнее. Используются альтернативные показатели, например опросы по выяснению удовлетворенности пациента, и, хотя они важны, их нельзя приравнять к фактическим последствиям хирургической операции или процедуры. Мои пациенты после операции на открытом сердце обычно оценивают прошедшую операцию по внешнему виду шрама, но это не отражает того, что происходит внутри грудной клетки. При всем стремлении к прозрачности очень мало внимания уделяется доступности данных о качестве медицинских услуг, и вдобавок их вообще очень сложно найти. Именно поэтому призыв Геста и Квинси из Consumer Reports к тому, чтобы «потребители имели больше информации о работе больницы и врача, чем могут получить из отзывов пользователей на Yelp, Zagat's, Angie's List или других подобных источников», так трудно осуществить^{109, 110}.

Тем не менее впервые в истории медицины есть очевидные приметы того, что стоимостные данные будут широко доступны. Этот оптимистический призрак демократизации финансовой информации о здравоохранении является одним из многих, свидетельствующих о том, что предстоит настоящая встряска. Даже не имеет значения, снизит ли это стоимость в конечном счете, хотя, вероятно, снизит. Просто будет здорово, когда каждый человек получит долгожданный доступ к необходимым данным, на которые имеет право.

Можно ли ожидать, что радикальные перемены, которые происходят повсюду, помимо медицины, не затронут и здравоохранение?⁴ Брайан Артур, ученый из Научно-исследовательского центра компании Xerox в Пало-Альто, справедливо утверждает: «Это изменит каждую профессию так, как мы едва ли можем представить сегодня»⁵. Достаточно вспомнить уроки истории, чтобы увидеть, насколько технологии влияют на занятия людей. Например, в 1900 г. 41 % американцев работал в сельском хозяйстве; столетие спустя это количество уменьшилось до 2 %. А количество американцев, занятых в промышленности, в связи с автоматизацией производства уменьшилось с 30 % в 1950-е гг. до менее 10 % в наши дни. Сейчас, в эпоху «бега наперегонки с машинами», было бы наивно думать, что на медицину они не окажут влияния⁶.

Автор медицинских триллеров, врач Робин Кук, посвятил свою 33-ю книгу «Клетка» (Cell) iDoc – «смартфону, который действует, как врач общей практики XXI в.»⁷, доктор-аватар, оснащенный алгоритмами для «создания настоящего заменителя врача, который на дежурстве 24 часа в сутки семь дней в неделю и служит определенному человеку, это по-настоящему персонализированная медицина»⁷. Каждый человек, подписавшийся на услугу, выбирает себе доктора-аватара, в том числе его пол, манеру поведения, решает, будет ли он говорить отцовским или материнским голосом, и как он хочет получать уведомления.

Система включает удаленный центр управления, в котором сидят сотни врачей, работающих в смену, по четыре часа, чтобы не терять концентрации и внимания, и суперкомпьютер, который в режиме реального времени непрерывно осуществляет мониторинг огромного количества физиологических данных всех пользователей iDoc. Вот фрагмент диалога из «Клетки» между двумя врачами:

– Все просто. iDoc способен определить лекарство, необходимое для спасения жизни, в соответствии с физиологическими показателями, получаемыми в режиме реального времени, а не пытаться лечить симптомы, следуя старой медицинской парадигме. iDoc – это идеальный врач, поскольку его алгоритм предполагает способность учиться и постоянно совершенствоваться при появлении новой информации в медицине.

– Меня беспокоит, что он не справится с задачей, которую нужно решать сейчас.

– Ты знаешь, кто такой врач-луддит, Джордж? Я постоянно с ними сталкиваюсь. С врачами, которые с трудом воспринимают цифровую медицину, даже такие очевидные вещи, как электронные карты. Ну, давай! Это и ежу понятно!⁸

К несчастью, страховая компания (которая называется «Объединенное здравоохранение») приобретает технологию и использует ее в своих интересах, убивая людей, которым недавно диагностировали смертельную болезнь, чтобы сократить расходы.

Немедицинская версия этой истории, с несколькими обычными сюжетными линиями, представлена в научно-фантастической романтической комедии «Она» (Her), в которой Хоакин Феникс влюбляется в свой компьютерный и телефонный аватар, продвинутую операционную систему (iOS 10), которая говорит голосом Скарлетт Йоханссон. Здесь способность к мониторингу, соединенная с обучением машины, приводит к отношениям, кульминацией которых становится любовь (а потом трагедия).

Книга «Клетка» и фильм «Она» не так уж далеки от жизни. Все технологии для создания чего-то подобного есть уже сегодня. Робин Кук просто заглянул чуть дальше, изображая центры управления, оснащенные компьютерами с огромными возможностями и сотнями врачей. Хотя это, может быть, и неточная конфигурация системы здравоохранения будущего, книга определенно описывает вероятный сценарий. К сожалению, риски реальны тоже, даже если это не будут страховые компании-убийцы. Хотя Робин относится к преобразующей⁹ способности цифровой медицины с таким же энтузиазмом, как и я, всегда нужно учитывать потенциальные возможности неправильного использования и эксплуатации. Как он объяснил мне, формула успешного медицинского триллера предполагает наличие в нем злодея. В данном случае это медицинская страховая компания и самый простой выбор, так как многие уже давно считают эти компании злодейскими. Проблемы безопасности и конфиденциальности медицинских данных и риски незаконного овладения ими нельзя недооценивать, и мы рассмотрим эти вопросы ниже. Сейчас я хочу подготовить сцену для будущей эры в медицине – эры доктора-смартфона. Вероятно, вы заметили, что слово «смартфон» в названии главы я поставил в скобки. Это потому, что медицина, в которой смартфон выступает в качестве посредника, предлагает два варианта смартфонных докторов. Пользователи могут связываться с реальным врачом, но с таким же успехом они могут обращаться к аватару или алгоритму, подсоединяясь к облачному хранилищу данных или суперкомпьютеру.

Разминка

По разным причинам в период 2009–2011 гг. в США количество посещений врачей сократилось на 17 % среди пациентов, застрахованных в частных компаниях¹⁰. И этот спад продолжается, несмотря на старение населения и предрасположенность к заболеваниям. Одной из причин может быть стоимость, но явно свой вклад вносит и появление множества альтернатив – от клиник при магазинах розничной торговли (retail clinic) с фельдшерами и медсестрами до медицинских услуг в духе «сделай сам». Пресивил Каррера, врач из Нидерландов, определил современную медицину как «форму самообслуживания, включающую использование информационных технологий здравоохранения, ориентированных на потребителя, и приложений, которые позволяют потребителям следить за своим здоровьем самостоятельно или вместе с профессионалами, тем самым пользуясь услугами здравоохранения»¹¹.

Есть достаточно свидетельств того, что более глубокая вовлеченность потребителей в заботу о своем здоровье дает лучшие результаты. В случае кровяного давления изучение результатов 52 перспективных, рандомизированных исследований показало, что люди, которые измеряли давление сами, справлялись с ним лучше, чем те, кому давление измеряли только при осмотре (т. е. в кабинете врача)¹². Те же, кто кроме самообслуживания поддерживал контакт с фармацевтами, пользуясь телемониторингом, продемонстрировали самый успешный контроль над своим давлением при рандомизированных испытаниях, 72 % таких пациентов добились контроля над кровяным давлением в сравнении с 57 % среди тех, кому давление измеряли только у врача (национальный показатель составляет 50 %)¹³. Далее, контроль над кровяным давлением с помощью фармацевта оказался очень надежным и продолжался долгие месяцы после случайного назначения. Кровяное давление – не единственный показатель, поддающийся успешному лечению подобным образом. Используя в рандомизированном испытании мобильные телефоны для подключения взрослых, страдающих диабетом, исследователи из Чикагского университета показали превосходство такого контроля сахара в крови над обычным, при меньшей стоимости и большей удовлетворенности¹⁴.

Лучшие результаты были продемонстрированы в случаях привлечения пациентов и усиления их активности в сравнении с обычным лечением при весьма разнообразных заболеваниях, включая гипертонию, диабет, ожирение, рассеянный склероз, гиперлипидемию (повышенный уровень холестерина и других липидов в крови) и многие виды душевных расстройств. Основываясь на таких обнадеживающих данных, Леонард Киш, специалист по информационным технологиям в здравоохранении, справедливо назвал деятельное участие пациента «лекарством-блокбастером столетия»¹⁵. Эти успехи в дальнейшем привели к тому, что журнал Health Affairs посвятил целый выпуск «новой эре вовлеченности пациента»^16–18. Вовлеченность можно понимать как активацию пациента – «понимание собственной роли в процессе лечения и обладание знаниями, навыками и уверенностью, чтобы взять на себя эту роль»¹⁶.

Кроме самообслуживания есть связь со средним медицинским персоналом. В США амбулаторные визиты пациентов насчитывают примерно 100 млн раз в год, из них более 6 млн – это обращения в клиники при магазинах розничной торговли, которые обычно нанимают средний медицинский персонал (фельдшеров и медсестер)^19–22. Клиники в аптеках, такие как Minute Clinics в CVS, или в сетевых магазинах типа Walmart, Kroger и Target возникли примерно 10 лет назад и в целом набрали 20 млн обращений пациентов на теперь уже более чем 1600 площадках. CVS планирует удвоить количество Minute Clinics и к 2017 г. достигнуть 1500; Walgreens добавляет еще 100 клиник в этом году, чтобы в целом получилось 500. Что привлекает пациентов к клиникам в магазинах розничной торговли? Документированные данные свидетельствуют о том, что этому способствуют как трудности при традиционной записи к врачу, так и удобство таких клиник для пациентов²³.

Тем не менее во многих штатах есть законодательные ограничения по практике среднего медицинского персонала, и страховое покрытие их услуг ниже, чем в случае врачей. Более того, наблюдается рост напряженности в отношениях между врачами и средним медицинским персоналом по поводу предоставления медицинских услуг. Например, после того, как Walgreens объявила о расширении своих 330 клиник Take Care, в которых работают фельдшеры и медсестры, Американская академия семейных врачей заявила, что этот процесс в конечном счете «снизит качество, увеличит затраты и поставит под угрозу результаты лечения пациентов в долгосрочной перспективе»²⁴. В 2014 г. Американская академия педиатрии ополчилась против клиник при торговых центрах, утверждая, что они «неприемлемы как источник первичной педиатрической помощи, поскольку наносят ущерб концепции медицинского учреждения, предоставляющего долгосрочное и скоординированное медицинское обслуживание»^{23, 25}. На самом деле Американская медицинская ассоциация и многие другие объединения врачей выпустили ограничительные директивы и постановления о «масштабах практики», доступных среднему медицинскому персоналу, предписывая, что может делать поставщик медицинских услуг, основываясь на опыте, образовании и подготовке²⁴.

Эта проблема не сводится к клиникам, предоставляющим амбулаторное лечение; напряжение распространяется и на больничные услуги. Несмотря на то что проводились исследования, показавшие, что для пациентов нет разницы, работал ли с ними врач-анестезиолог или фельдшер-анестезиолог, Американское общество анестезиологов (представляющее свыше 50 000 врачей) выпустило предупреждение о том, что качество услуг может понизиться, если их будут оказывать не врачи²⁶.

Независимые оценки заставляют взглянуть на эту критику скорее как на защиту территории, а не защиту пациентов. Например, группа экспертов из Института медицины изучила проблему и написала отчет, в котором обосновывает целесообразность практики среднего медицинского персонала «в соответствии с его образованием и подготовкой» и призывает отменить постановления, ограничивающие их роль²⁷. Национальная ассоциация губернаторов и Федеральная торговая комиссия поддержали эти рекомендации, но битва за территорию между врачами и фельдшерами не закончилась²⁶, 28–30.

В США на 370 человек приходится лишь один лицензированный врач. Четверть территории США представляет собой сельскую местность, и в большинстве ее регионов менее одного врача на 3500 человек³¹. Среднее время ожидания приема у врача общей практики в стране составляет около двух с половиной недель, а в Бостоне доходит аж до 66 дней (рис. 9.1)^{32, 33}. Это сейчас, а к 2023 г., когда состарится поколение бэби-бумеров, количество сердечных заболеваний предположительно возрастет на 40 %, а заболеваемость раком и диабетом – на 50 %, конкуренция при записи на прием к врачу станет еще более яростной. И эта статистика еще не учитывает увеличение доступа для 40 млн человек, которые раньше не были застрахованы. Хотя самообслуживание и вспомогательный медперсонал, включая медсестер и ассистентов врачей, могут помочь, конечно, это не будет полным решением проблемы. Нужны новые инструменты. Хотя медицинское сообщество и не торопится с принятием решений по поводу цифровых и сетевых технологий, процесс потихоньку идет. Возьмите, например, такие интернет-сообщества, как PatientsLikeMe, CureTogether, Insight, и бесчисленные другие, которые обеспечивают связь пациентов с похожими заболеваниями. Многие пользователи говорят, что больше доверяют людям, с которыми общаются в этих группах, чем своим врачам. Всего за пять лет интернет-сайты, посвященные вопросам здравоохранения, привлекли миллионы, и аудитория продолжает расти, образуя заметный информационный медицинский ресурс. Несомненно, это один из ключевых компонентов движения в направлении демократизации медицины.

Зарождается и еще одно цифровое решение – это прогрессивный сервис Siri для предоставления медицинских консультаций, т. е. появляются виртуальные помощники по вопросам здравоохранения^{34, 35}. AskMD – одна из первых вариаций сервиса Siri для продвижения этой концепции. Бесплатное приложение для смартфона позволяет пользователю вводить симптомы, их можно впечатать или сделать голосовое сообщение, если доступна функция распознавания речи, а затем подключиться к базе данных, распознающей симптомы, для обратной связи. Когда я посетил шоу «Отчет Кольбера» (The Colbert Report), Стивен Кольбер уже загрузил это приложение. Кольбер сказал: «У меня есть смартфон. Я врач? Как смартфон может рассказать мне обо мне? Или Siri врач? – Затем он приложил смартфон к груди и спросил: – Siri, я умираю?» И Siri ответил: «Я не могу сказать».

Хотя эта сцена вызвала смех, виртуальных помощников следует воспринимать серьезно. Если в устройстве имеется доступ к большой базе данных, а также возможности дальнейшего обучения, то определенно мы видим полезного, разумного виртуального помощника, который интегрирует историю болезни человека, лекарственные назначения и проводит мониторинг относящихся к делу данных. Не требуется много времени, чтобы увидеть, как устройство помогает выполнять предписания врача, обучает здоровому образу жизни и отвечает на вопросы, подстраиваясь под ситуацию и потребности отдельного пациента.

Амбулаторное посещение врача в будущем

Кажется, что каждую неделю появляется какой-нибудь очередной материал с броским заголовком на тему: кто вас примет (смартфон, робот, аватар, алгоритм или доктор Siri), чтобы оказать медицинскую помощь, и как вас будут осматривать – через мобильный телефон, смартфон, по скайпу (рис. 9.2)^{23, 36–49}. Fast Company опубликовала статью под заголовком «Могут ли сети электронных пациентов стать супердокторами будущего?» (Could ePatient Networks Become the Superdoctors of the Future?) с такими словами: «Мысль о том, чтобы посетить кабинет врача, будет такой же нелепой, как мысль пойти в видеосалон»⁵⁰. Это может показаться чересчур смелым заявлением, но они правы. Физические посещения врачей уходят в прошлое. Cisco провела опрос свыше 1500 американцев и обнаружила, что 70 % предпочитают виртуальные, а не физические обращения к своим врачам⁵¹. Это не очень удивительно, учитывая, что в среднем повторный визит к врачу в США длится семь минут, и это после часового в среднем ожидания перед тем, как вас примут и осмотрят. Или не осмотрят, потому что врач по большей части смотрит на клавиатуру и что-то печатает в электронной истории болезни.

Страховщики идут впереди всех в расширении этих услуг^{37, 52–54}. Health Partners, медицинская страховая компания из Миннесоты, провела исследование виртуальных обращений на базе своей платформы Virtuwell в Интернете. Оказалось, что люди не только часто предпочитают виртуальные обращения, но они также снизили на $88 средние затраты в сравнении с традиционными визитами к врачу, что, вероятно, связано с увеличением эффективности и уменьшением количества дополнительных анализов³⁷. Ученые из Питтсбургского университета сравнили свыше 8000 электронных обращений (Anywhere Care) и посещений врачебных кабинетов и также обнаружили, что виртуальные контакты дешевле, без снижения качества по ключевым показателям, таким как неправильный диагноз, и значительно популярнее среди пациентов. United Healthcare, одна из крупнейших частных страховых компаний, запустила NowClinic, чтобы предоставить гражданам мгновенный доступ к врачам для десятиминутного разговора по телефону или с использованием веб-камеры. Wellpoint управляет LiveHealthOnline, которая берет $49 за видеоконференцию с врачами. Kaiser Permanente уже несколько лет использует виртуальные обращения, по большей части это конфиденциальная электронная переписка и телефонные звонки, меньшую их часть составляют видео-встречи⁵⁵. Если говорить о 8000 врачей и 3,4 млн участников программы медицинского страхования Kaiser Permanente в Северной Калифорнии, то количество виртуальных обращений выросло с 4,1 млн в 2008 г. до 10,5 млн в 2013 г., а к 2016 г., по прогнозу Kaiser, оно превысит количество физических посещений врачебных кабинетов^{55, 56}. Тем не менее, хотя и кажется, что число личных визитов не уменьшается, последние данные показывают происходящие изменения. Пациенты решительно предпочитают виртуальные обращения, в то время как «врачи медленно интегрируют новые технологии в свою практику и многие очень недоверчиво относятся к движению в этом направлении»⁵⁵.

Есть много новых компаний, предлагающих безотлагательные виртуальные обращения⁵⁷, включая Doctor on Demand, MD Live, American Well, Ringadoc, Teladoc, Health Magic, MedLion, InteractiveMD и First Opinion58–75. Трудно не заметить такие рекламные объявления: «За $69 сертифицированный дерматолог осмотрит вашу сыпь, от вас требуется только держать в руке смартфон» (от Dermatologist On Call), или «За $49 вас прямо сейчас примет врач – онлайн» (от American Well). Некоторые предлагают консультации только по телефону или через СМС-сообщения; некоторые из упомянутых компаний предлагают конфиденциальные видеовстречи. First Opinion предлагает услуги только через СМС-сообщения, при которых пользователь остается анонимным в обход требований Закона о страховании здоровья и медицинской ответственности (Health Insurance Portability and Accountability Act)⁶⁸. После первой консультации можно оформить подписку за $9 в месяц с гарантией, что в дальнейшем с вами будет связываться тот же доктор. Google Helpouts – это защищенные видеовстречи, которые полностью соответствуют требованиям Закона о страховании здоровья и медицинской ответственности; эту программу взяла на вооружение One Medical Group, очень прогрессивная, специализированная медицинская организация из Сан-Франциско, которая получила инвестиции в размере $40 млн от Google^76–78. Есть и другие очень интересные предложения по виртуальным видеопосещениям врачей, включая Verizon и клинику Мейо (Mayo Clinic)^79–83. Последняя предлагает их через недавно созданную компанию мобильной связи под названием Better, которая связывает пользователя с фельдшером из клиники Мейо и берет $50 в месяц с одного домохозяйства за неограниченный доступ^79–83. Интернет-сайт клиники преподносит это как «личного помощника в вопросах здоровья» и услуги среднего медперсонала в любой момент.

Teladoc, один из крупнейших провайдеров амбулаторных медицинских услуг по телефону, сообщил о предоставлении 120 000 консультаций в 2014 г. Компания берет $38 за визит, работает круглосуточно и без выходных. Три наиболее частые причины обращений включали острое респираторное заболевание, проблемы с мочеиспускательным каналом и кожные проблемы. В целом стоимость видеообращения в большинство из этих служб составляет около $40, и длится оно от 15 до 20 минут. Это заслуживает внимания, так как при физическом посещении врача сумма, выплачиваемая пациентом из своего кармана в случае софинансирования, обходится примерно во столько же. Но здесь круглосуточный доступ, ждать не нужно вообще, и это очень просто – достаточно связаться по смартфону с врачом^{51, 84а}. В некотором смысле это можно сравнить с Uber-такси, поскольку мы получаем услугу по требованию через наши смартфоны.

На самом деле две компании теперь уже запустили настоящий эквивалент Uber для звонков по медицинским вопросам из дома. В выбранных городах Medicast и Pager предлагают врачей по требованию круглосуточно и без выходных. Это подобно вызову такси через Uber или Lyft, но вместо информации о водителе и машине вы увидите на экране вашего смартфона фотографию врача, информацию о нем, а также время, которое ему потребуется, чтобы добраться до вашего дома. Неудивительно, что эти компании так напоминают Uber, ведь Pager запущена одним из основателей Uber-такси^84b.

Появились и киоски для обращения к врачам. Одна из разновидностей под названием Healthspot выглядит как гибрид блестящей футуристической телефонной будки и банкомата. Такие киоски появляются в универмагах типа Target. Сотрудник провожает клиента в будку для защищенного видеопосещения врача. Киоск оснащен рядом инструментов для проверки некоторых показателей, например кровяного давления. Ли Швамм, врач, сторонник «телемедицины», указал, что внедрение этой системы во многом напоминает историю с банкоматами. Развитие последних начиналось не очень уверенно в 1970-е гг., когда банкоматы дорого обходились производителям и были лидерами по убыткам для банков, к тому же эти устройства были весьма громоздкими и имели ограниченные возможности⁸⁵. Однако со временем они полностью интегрировались в глобальную банковскую систему и финансовые услуги и стали ориентированными на клиента. Теперь невозможно представить банк, который не предлагал бы полный набор услуг банкомата с доступом 24 часа в сутки семь дней в неделю где бы то ни было. Доктор Питер Энталл, медицинский директор American Well, сравнил новое явление телемедицины с банковскими услугами онлайн: «Пациентам нужно к этому привыкнуть, я помню время, когда мы беспокоились насчет электронных банковских операций, совершаемых дистанционно, но мы с этим справились»⁶¹. Теперь, конечно, большинство из нас пользуется банковскими услугами онлайн. Ему вторит Ранди Паркер, генеральный директор MDLive: «Через несколько лет ни один клиент даже не вспомнит, как это – не иметь связи со своими провайдерами посредством телемедицины»^86а. Прогнозы консалтинговой компании Deloitte подтверждают слова Паркера о том, что телемедицина очень быстро развивается. К концу 2014 г. примерно одно из шести обращений к врачам в США будет виртуальным, ожидается, что увеличение на более чем 100 млн виртуальных обращений потенциально сэкономит $5 млрд в сравнении с традиционными визитами^{86b, 86c}.

Неожиданный пример действенности телеконсультаций был продемонстрирован консультантами-генетиками. Было предпринято рандомизированное исследование 669 женщин, которые получили новые данные по мутациям своего гена BRCA, их распределили по очным или телефонным консультациям. Изучение полученной информации показало, что консультации по телефону не менее эффективны^{87, 88}. В США около 3000 консультантов-генетиков при населении в 330 млн человек, и, безусловно, это шаг в направлении преодоления огромного несоответствия предложения подобных квалифицированных услуг и растущего спроса на них.

Тем не менее существуют серьезные препятствия для широкомасштабного принятия телемедицины. Во-первых, это устаревшие законы штатов о врачебной практике, ограничивающие ее пределами штата, в котором была получена лицензия. Это напоминает конец XIX в., когда подобные ограничения стали реакцией на ничем не ограниченную медицинскую практику во время Гражданской войны! В результате такие законы не отражают никаких изменений, произошедших в подготовке врачей. Например, все врачи должны сдать экзамен на получение лицензии на ведение врачебной практики в США, а все медицинское образование и подготовка ведутся в соответствии с общенациональными стандартами, это означает, что лицензирование в штатах не имеет смысла^{89, 90}. Еще одно препятствие связано с законодательством штатов, требующим, чтобы пациент очно посетил врача перед тем, как будет разрешено виртуальное обращение. Поэтому для того, чтобы такие компании работали, нужно регистрировать врачей во всех 50 штатах или ограничивать их практику теми штатами, на работу в которых у врачей есть лицензии. Остается неясным, когда эти устаревшие законы штатов будут отменены. Но, по крайней мере, в 2014 г. бывший сенатор Том Дэшл сформировал группу под названием «Альянс для здравоохранения с использованием средств связи» (Alliance for Connected Care), чтобы решить вопрос о необходимости принятия федерального закона о телемедицине⁹¹. Основываясь на этом, Федерация медицинских комиссий штатов (Federation of State Medical Boards) недавно внесла проект закона о «создании условий для ускорения лицензирования врачей, занимающихся медициной в нескольких штатах»^92а. Этот закон известен как Договор между штатами о выдаче лицензий на ведение врачебной практики (Interstate Medical Licensure Compact); ожидается, что многие штаты примут его в 2015 г. и «объявят о крупной реформе в медицинском лицензировании»^92b.

Телемедицина определенно не решит всех проблем, стоящих перед медициной. Многие из моделей, которые используют провайдеры телемедицинских услуг, являются услугами за определенную плату и представляют собой продолжение того распространенного и порочного пути, которым идет американская медицина. Они обеспечивают фундамент для технологий, позволяющих достигать самых удаленных областей, где нет медицинского обслуживания. В то же время проблемы, связанные с покрытием расходов, и модель «медицина оптом» означают, что телемедицина совсем необязательно поможет нам продвинуться к системе здравоохранения, нацеленной на сохранение здоровья, обеспечить широкий доступ к качественному обслуживанию и избежать платежей за эпизодические консультации или лечение. Крупные работодатели в США приветствуют телемедицину. Многие возмещают расходы на такие консультации, и количество компаний, предлагающих доступ к ним, выросло с 12 % в 2012 г. до 17 % в 2013 г. Об оптимистических перспективах такого развития говорит доктор Закари Лэндман, главный врач DoctorBase. Лэндман рассказывает про своего деда, у которого в 1950 г. случился сердечный приступ; врач лечил его дома, и ему заплатили $3,5093. Лэндман пишет, что теперь мобильное здравоохранение позволяет врачам практиковать, как в 1950 г.: «Развитие мобильной медицины демократизировало основанное на мобильной связи защищенное общение по вопросам здоровья, позволяя любому врачу работать в команде, отправлять и получать сообщения, снимки и обмениваться файлами, пользуясь безопасными мобильными платформами, соответствующими требованиям Закона о страховании здоровья и медицинской ответственности»⁹³.

Такое действительно может когда-нибудь стать правдой, но мы уже видели, как врачи не хотят приспосабливаться к новым технологиям. Возраст половины американских врачей превышает 55 лет, и они далеки от людей, родившихся в цифровом обществе (которым менее 30), и не склонны осваивать маленькие беспроводные устройства в своей медицинской практике. Тем не менее инноваций множество, и, хотя виртуальный медосмотр пока еще не стал обычным делом, все к этому идет. Мы уже рассмотрели некоторые приложения и расширения аппаратных средств (назовем их «доп-докторами»[33]), которые позволяют проверить все – от пульса до дыхания и барабанных перепонок с помощью смартфонов, а также новые устройства, такие как прибор израильской компании Tyto, в котором есть крошечные камеры и микрофоны, «способные почти полностью проверить организм»^{94, 95а}. Помимо разового виртуального визита они, как мы уже говорили, обеспечивают удаленный мониторинг всех серьезных симптомов и ряда важных физиологических показателей.

Это по-настоящему революционная, многомерная информация с точки зрения времени, пространства и человека. Во-первых, есть гораздо больше данных о человеке, собираемых «на воле», а не в искусственной клинической обстановке. Данные могли накапливаться и постоянно, и от случая к случаю, но обычно их было просто невозможно получить. Примерами являются кровяное давление и насыщение крови кислородом во время сна или количественные физиологические показатели (типа вариабельности сердечного ритма, кожно-гальванического рефлекса), снимаемые, когда человек стоит в пробке или спорит с супругом. Вскоре большинство, а когда-нибудь и все анализы крови, которые обычно делаются в лаборатории при больнице или клинике, также будут доступны благодаря «доп-докторам».

Во-вторых, человек регулярно просматривает все эти данные, а раньше у него вообще не было к ним доступа. Это дает ценное контекстуальное понимание. Например, некоторые мои пациенты говорят мне, что их кровяное давление постоянно в норме, кроме утра понедельника, когда они возвращаются на работу, или что новое лекарство, которое было добавлено, не дает никакого эффекта, или лекарство «длительного действия», которое они приняли утром, на самом деле прекращает действовать к вечеру. Пациенты, у которых наблюдаются нарушения сердечного ритма, могут видеть свою ЭКГ на экране телефона вместе с разъяснениями. На основании этого они начинают понимать, какие симптомы действительно важны, что такое серьезная аритмия в сравнении с невинными дополнительными систолическими тонами. Лица, предрасположенные к диабету, впервые узнают, какие продукты питания или виды деятельности ведут к увеличению или снижению сахара в крови. Список может быть гораздо длиннее, но надеюсь, что сказанного достаточно, чтобы убедиться в том, насколько данные, демонстрируемые на экране смартфона, уникальны и информативны для человека.

В-третьих, врач получает расширенный доступ к информации о пациенте в условиях реальной жизни, большая часть которых раньше была недоступна. Добавьте к этому активное участие пациента, и мы увидим, насколько эффективным оно может быть. Возьмем пациента с депрессией – с этим состоянием мобильные приложения уже начинают справляться^95b. Ему прописано лекарство, и нужно выяснить, помогает ли оно. Пациент сообщает, что чувствует себя лучше, но все объективные показатели – тон и интонация, активность и движения, дыхание, выражение лица, а также физические показатели – вариабельность сердечного ритма и кожно-гальванический рефлекс – свидетельствуют о том, что никаких улучшений нет. Это эффект плацебо, который дает лекарство? Пациент смотрит на комбинированные данные и отмечает несоответствие симптомов и показателей. Может последовать новое обсуждение вопроса, нужно ли вообще лекарство, работает ли оно и не попробовать ли другие, альтернативные, немедикаментозные методы лечения. Или другой пациент с частыми приступами астмы теперь пользуется подключаемым к смартфону «доктором», специализирующимся на легких, который собирает показатели окружающей среды, в том числе количество цветочной пыльцы и качество воздуха, температуру и влажность окружающей среды; одновременно оценивается активность пациента, пульс, температура, функция легких (объем форсированного выдоха в секунду, измеряемый с помощью микрофона), частота дыхательных движений и характер дыхания. Интегрированная панель для астматиков показывает, что почти все обострения астмы объясняются сочетанием холодного воздуха и физических упражнений в те дни, когда качество воздуха низкое. Теперь пациент и врач могут составить новый план борьбы с приступами – с упором на профилактическое использование ингалятора (и специфических типов ингаляторов), которое по времени соотносится с факторами, вызывающими приступ у данного человека. Это также позволит снизить количество принимаемых лекарственных препаратов в остальное время, соответственно снижая риски побочных эффектов и расходы.

Таким образом, посещение реального кабинета выглядит совершенно по-другому, когда добавляются данные, которые пациент формирует, а к тому же визуализирует и частично обрабатывает. Это дает возможность укрепить связь между пациентом и врачом. Задействованный пациент теперь принимает на себя роль «собирателя данных», посылающего всю эту информацию врачу для дополнительных указаний и подсказок. Данные можно отправлять когда угодно, во время или перед виртуальным или реальным посещением врача. На самом деле такие данные могут даже показать, что необходимости в «визите» нет, а когда он все же понадобится, это будет содержательное обсуждение на основании собранных данных. Вы видите, почему я рекомендую медицинские приложения и «доп-докторов», помогающих сделать медицинскую практику волнующим и неформальным занятием. Возможно, именно поэтому в 2012 г. Национальная служба здравоохранения Англии (которая никогда не считалась самой прогрессивной системой здравоохранения в мире) попросила врачей общей практики рекомендовать своим пациентам приложения, позволяющие им управлять самыми разными состояниями, от диабета до депрессии, чтобы «дать пациентам больше власти и сократить количество посещений врачей»^{96, 97}. Эндрю Лэнсли, министр здравоохранения, сказал по поводу этой инициативы: «Я хочу, чтобы с помощью приложений можно было следить за кровяным давлением, находить ближайшие места, где вам окажут первую помощь, когда она вам требуется, и где вы можете наблюдаться у практикующего врача, чтобы оставаться здоровыми. Если у пациентов под рукой будет больше информации, они действительно окажутся на водительском месте»⁹⁶.

Как говорилось в главе 7, мы уйдем от клавиатур в кабинетах, также известных как «смерть в тысячу кликов», и заменим их компьютерной обработкой естественной речи, которая будет превращаться в записи^98–100. Такие данные, объединенные с мощными приложениями, которые еще можно усовершенствовать, предназначенными для превращения произносимых слов в записи, на самом деле революционизируют посещение врача в будущем – конечно, предполагая, что нам вообще нужны рутинные визиты к врачам.

Врачи – ненужные посредники?

Мы уже видели несколько примеров реакции врачей на угрозу оттеснения с передовых позиций и их нежелание принимать новые технологии. Теперь рассмотрим вопрос «Второго века машин»¹⁰¹ в том смысле, отпадет ли в новом цифровом мире необходимость в докторах и других работниках здравоохранения. Кевин Келли, один из основателей Wired, утверждал: «Выполнение любой информационно емкой работы может быть автоматизировано. Неважно, врач вы, юрист, архитектор, репортер или даже программист: их роли возьмут на себя роботы»¹⁰². Один врач неотложной помощи в статье «Доктор-динозавр: врачи могут не избежать исчезновения» (Doctor Dinosaur: Physicians may not be exempt from extinction) сравнил сегодняшнюю медицинскую практику с сетью магазинов радиотоваров Radio Shack¹⁰³. В конце 2013 г. корейские врачи пригрозили всеобщей забастовкой, если правительство примет новые законы о телемедицине, которые поддержат удаленную клиническую диагностику. Их опасение потерять 50 000 рабочих мест выразил один из лидеров медицинского сообщества: «Планы правительства приведут только к краху системы здравоохранения нашей страны и ее расколу на крупные госпитали, с одной стороны, и маленькие клиники – с другой»¹⁰⁴. Внедрив компьютеризированную систему для седации (обезболивания при сохранении сознания) под названием Sedasys, Johnson & Johnson провозгласила: «Это поистине первая в своем роде медицинская технология, которая может повлиять на представления о седации», и «это прекрасный способ улучшить здравоохранение и снизить стоимость»¹⁰⁵. В ответ на это врач, возглавляющий Американское общество анестезиологов, заявил: «Все так увлечены технологиями, но нужно уравновешивать фидуциарные обязанности компании с заинтересованностью врачей в обеспечении пациентов качественными и безопасными услугами»¹⁰⁵. Основатели PatientsLikeMe, самого крупного интернет-сообщества по вопросам здравоохранения, спросили: «Кто лучше интерпретирует результат вашей МРТ? Радиолог? Или компьютер?»^106а. Это всего лишь вопрос времени. Только представьте, как радиологи реагируют на предположение о замене их роботами. Так онкологи в ответ на сенсационную статью в журнале Fortune о суперкомпьютере IBM Watson, размещенном в нескольких раковых центрах, спрашивали, заменит ли суперкомпьютер врачей-онкологов³. Добавьте сюда психиатров, которые прочитали статью в The Economist о том, что виртуальный психиатр может быть лучше реального. В статье давался обзор исследования, которое показало, что пациенты более склонны доверять и быть открытыми и честными с компьютерным аватаром, чем с живым психотерапевтом^{106b, 106c}.

Необходимость во врачах снизится, поэтому, разумеется, правомерен вопрос об их предстоящей нехватке. Уже в 2015 г., по оценке Американской ассоциации медицинских колледжей, в США будет на 63 000 меньше врачей, чем требуется. Эта цифра возрастает до 130 000 через 10 лет (рис. 9.3)^106d. Недостаточное количеств врачей не ограничивается Соединенными Штатами – Всемирная организация здравоохранения заявляет об уже вызывающей тревогу нехватке врачей по всему миру, которая составляет 4,3 млн врачей и медсестер при общем количестве медицинских работников в мире 27,3 млн.

В 2014 г. Институт медицины выпустил отчет о медицинском образовании, сделав на основании оценки трудовых ресурсов относительно грядущей нехватки вывод: «Не найдено никаких заслуживающих доверия сведений, подтверждающих подобные заявления»^106е. С поразительным единодушием этот вывод в унисон повторяют Скотт Готтлиб и Эзикиэль Эммануэль, представляющие крайне противоположные точки зрения республиканской и демократической партий соответственно. Они написали критическую статью «Нет, нехватки врачей не будет» (No, There Won't Be a Doctor Shortage)¹⁰⁷. Они признают старение населения и увеличение спроса, связанного с появлением 30 млн американцев, застрахованных в соответствии с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании, но утверждают: «На дороге, ведущей к медицинскому обслуживанию по Обаме, хватает и „лежачих полицейских“, и рытвин, и ухабов. Но маловероятно, что одним из препятствий на этом пути станет нехватка врачей»¹⁰⁷. Они твердят об использовании фельдшеров, фармацевтов, диетологов, помощников и других работников здравоохранения и об огромных потерях американского здравоохранения (о чем рассказывалось в главе 8), а заодно отмечают: «Инновации, например датчики, которые позволяют проводить удаленный мониторинг болезни и своевременное вмешательство, могут помочь избежать необходимости стационарного лечения»¹⁰⁷. И это лишь начало процесса заметного роста эффективности врачей по мере развития инновационных технологий и медицины с использованием неподключенных к сети устройств.

На помощь придет смартфонная медицина?

К сожалению, большинство врачей этого еще не понимают и опасаются, что их оттеснят с передовых позиций или вообще они станут ненужными. Они не перешли к жизни в цифровом обществе. Джей Паркинсон, основатель и руководитель прогрессивной врачебной практики по оказанию первой помощи, написал в New Yorker: «Я нанял врачей двух поколений: одна – представительница поколения моих родителей, а другой – примерно моего возраста. Разница поразительная. Тот, который из моего поколения, чувствует себя как дома, а другая думает, что сейчас что-нибудь сломает. Она любит свою работу, ей нравится учиться из любопытства, но компьютеры просто не подключены к ее мозгу, как к мозгу ее молодого коллеги»¹⁰⁸.

Выше в этой главе я упоминал, что возраст примерно половины врачей в США превышает 55 лет. Двое из трех отказываются от электронной переписки со своими пациентами, которая, как доказали многочисленные исследования, значительно повышает эффективность практики¹⁰⁹. В этой связи можно упомянуть сенсационную статью о цифровом врачебном кабинете, опубликованную в Consumer Reports в декабре 2013 г. под названием «Доктор вам сейчас пришлет имейл» (The Doctor Will e-mail You Now). В ней дается прогноз: «Вы можете обнаружить, что ваш врач активно убеждает вас присылать ему письма по электронной почте»¹¹⁰. Это кажется нелогичным. Но отчет Price Waterhouse Coopers о мобильном здравоохранении под заголовком «42 % врачей опасаются, что мобильное здравоохранение снизит их власть над пациентами»¹¹¹ выражает противоположные настроения. (Это укоренившийся патернализм, и мы о нем подробно говорили в главе 2.) Также высказываются опасения по поводу профессиональной некомпетентности, эту тему поднимает The Economist: «По иронии судьбы врачу более комфортно нести ответственность в системе, где нет большего количества данных, чем в системе, изобилующей ими»¹¹².

Иногда для понимания необходимости и желания перемен требуется свежий взгляд со стороны. Во время заседания Ассоциации полупроводниковой промышленности Америки в конце 2013 г. у меня была возможность встретиться с Майком Сплинтером, председателем правления Applied Material, одного из крупнейших производителей чипов в мире. Он спросил меня: «А почему врачи до сих пор пользуются стетоскопом и канцелярскими папками?» Я ответил, что он обратился не к тому человеку, но предложил ему об этом написать. Так он и сделал, ниже приводится отрывок.

И хотя трубки теперь изготовляются не из дерева, а из резины и чувствительные головки сейчас металлические, в этом медицинском инструменте, появившемся еще до Гражданской войны, мало что изменилось. Как обычно говорит моя внучка: «Ты что, шутишь?» Даже если мы называем стетоскоп скопом[34], он не позволяет ничего рассмотреть. Это просто небольшой усилитель, аналог фонографа Эдисона или виктролы[35] – подобных тем, с большими «рогами», которые вы видите в старых фильмах. Увы, я не шучу. Это на самом деле архаичный прибор, и тем не менее мы доверяем ему наши жизни и здоровье, будто оторваны от мира, в котором живем сегодня. Стетоскоп не может записывать информацию; он не может анализировать ее. Успешность его использования полностью зависит от того, в чьих он руках¹¹³.

Но возраст и сопротивление медицинского сообщества к изменениям, безусловно, взаимосвязанные и решающие факторы. Новые технологии просто не очень хорошо приживаются. Я был потрясен тем, что сказал по этому поводу Дональд Ноулан в своей так называемой «лекции о белом халате» в Школе медицины Джорджтаунского университета в 2012 г.¹¹⁴ Лекция о белом халате – это традиционное обращение к студентам медицинских школ, с которым выступает в первые дни учебы кто-то из преподавателей, чтобы воодушевить их. Чтобы понять, где это происходило, напоминаю, что Джорджтаун был местом, где жил и работал доктор Проктор Харви, один из самых известных кардиологов-клиницистов. Вот что доктор Ноулан, которому 86 лет, включил в обращение к новым студентам:

Но чего можете ожидать вы, будущие выпускники 2017 г.? В недавно опубликованной книге «Созидательное разрушение медицины» (Creative Destruction of Medicine), которая заставляет задуматься… [Тополь] говорит о возможных будущих изменениях в системе здравоохранения. Он комментирует такие перемены, как использование смартфонов для решения комплексных диагностических проблем и появление персонализированной медицины с использованием генетической информации. Он даже предположил, что стетоскоп, к которому с таким почтением относятся здесь, в Джорджтауне, будет заменен ультразвуковым прибором, который можно держать в руке. Он признался, что сам не пользуется стетоскопом уже свыше двух лет, а это подсказывает мне, что он просто не научился правильно им пользоваться и не смог оценить его. Несмотря на все эти будущие достижения, он лишь скользит по верхам¹¹⁴.

Мы никогда не встречались с доктором Ноуланом лично, и он не знает, что моим самым любимым делом в медицине на протяжении десятилетий было обучение студентов, ординаторов и проходящих повышение квалификации врачей как раз обследованию больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в клинике. На самом деле мой кумир в кардиологии – Кану Чаттерджи, великолепный клиницист, как и Проктор Харви, который подчеркивал сложности клинического обследования, обучал меня и моих однокашников в Калифорнийском университете в Сан-Франциско. И в центре наших занятий был стетоскоп, мы учились слушать и интерпретировать самые разнообразные, едва уловимые звуки, идущие от сердца, – и гораздо большее количество, чем первой и второй тоны. Но, к сожалению, теперь это ушло в прошлое^115–119. Врачи типа доктора Ноулана до сих пор делают упор на старые способы, несомненно, это результат того, что они обучались до того, как ультразвук стал стандартной процедурой. Но для многих такое сопротивление может быть, как выразились доктора Нельсон и Нарула, частью «философского и практического разрыва между всеобъемлющими лучевыми исследованиями, которые делает консультант, и клиническим обследованием»¹¹⁸.

Еще один заметный представитель старшего поколения, доктор Арнольд «Бад» Релман, бывший редактор New England Journal of Medicine, который недавно умер в возрасте 91 года, также выражал беспокойство насчет будущего здравоохранения, на которое влияют цифровые устройства¹²⁰. Он считал, что мой подход «слишком оптимистичен» и я «недостаточно обеспокоен его ограничениями». К таким взглядам, которые подвергают сомнению активную роль потребителя, социальные сети и технологии, посягающие на высокочтимую медицинскую икону, следует быть готовыми. Хотя их выражают врачи преклонного возраста, на самом деле это мнение большинства современных медиков.

Но врачи сталкиваются с беспрецедентным давлением со всех сторон, и об этом мы уже немало говорили (рис. 9.4)^{111, 121–133}. Понятно, что это привело к заметному разочарованию, которое нашло отражение в документах. Когда я обсуждаю со своими коллегами это жестокое давление, в разговоре часто всплывает вопрос о сокращении оплаты их труда. Но есть кое-что более важное, чем финансовые стимулы^134–136. Джонатан Колстад, экономист по вопросам здравоохранения из Уортонской школы бизнеса, получил престижную премию Arrow Award за исследование, которое показало, что на самом деле врачами движет их результативность – и этот мотив в четыре раза превосходит финансовые стимулы. Чтобы понять поведение врачей, он использовал систему отчетности для кардиохирургов в Пенсильвании^134–136.

Это важный вывод, с которым я определенно согласен, и он может служить основанием для адаптации к тому пути, по которому медицина пойдет дальше. Врачи в целом хотят быть лучшими среди своих коллег; им внутренне присуще чувство соревнования, а получаемая информация заставляет их двигаться вперед. И за редким исключением они преданны своим пациентам. Так как нам использовать этот рычаг?

Оценки врачей онлайн, которые даются на таких ресурсах, как Yelp! Vitals.com, Healthgrades, RateMDs и Angie's List, этой цели не достигают^137–141. Хотя подобные ресурсы и дают объективную оценку для таких показателей, как время ожидания и условия парковки, многое в них субъективно – например, насколько дружелюбен и вежлив персонал или навыки общения врача. Эта информация, несомненно, очень полезна для клиентов, но не касается качества медицинской помощи^142–144, пусть даже многие врачи реагируют на эти отзывы и делают все возможное для повышения рейтинга¹⁴⁵. Точно так же опросы пациентов по поводу удовлетворенности, которые широко используются для составления рейтинга врачей и больниц и поддерживаются правительством США, имеют серьезные недостатки¹⁴⁶. Оказывается, что на начисление баллов очень сильно влияет то, получил ли пациент рецепт, например, на антибиотик или наркосодержащее болеутоляющее лекарство, была ли ему сделана сканография – хотя часто все это противопоказано.

Но что, если врачи объединятся с мощным микрокомпьютером для того, чтобы избавить себя от каких-то необязательных занятий, передав ответственность за сбор данных, наблюдение и большую часть контроля за болезнью пациентам?¹⁴⁷, 148 В медицине говорят «отпустить» пациента, когда речь идет о лечении смертельно больного человека или о прекращении реанимационных усилий или героических попыток спасти кого-то. Но я предлагаю трактовать понятие «отпустить» пациента как готовность врачей и медицинского сообщества позволить пациентам взять на себя ответственность. Теперь конкуренция среди врачей может строиться вокруг адаптации к демократизированной форме медицины. Это подразумевает активизацию электронной переписки с пациентами, поощрение использования ими подключаемых приложений к мобильным устройствам, самостоятельного генерирования пациентами данных, создания интернет-сообществ людей с одинаковыми проблемами со здоровьем, обмен и совместное редактирование записей, сделанных во время приема, а также все то, что способствует развитию управляемого потребителями медицинского обеспечения. Такая информационная разгрузка освобождает врача и одновременно дает больше полномочий пациенту. Никто и не пытается отрицать значение человеческого общения и сочувствия, которые не заменят никакие технологии^{132, 149–151}. Когда я обращался к студентам медицинской школы в связи с началом учебы в 2014 г., я рассказывал об искусственном интеллекте (о котором мы будем говорить в главе 13) и реальном, цифровом интеллекте в медицине, DQ – «коэффициенте цифрового развития»[36]. Вот пять моих вопросов для определения DQ у только что окончивших учебное заведение врачей:

1. Смотрите ли вы на каждого пациента как на личность: узнаете ли обо всем, что обеспечивает его новыми цифровыми инструментами для секвенирования, датчиками и визуализацией?

2. Собираетесь ли вы выступать в защиту генерируемых пациентами данных, чтобы каждый из ваших пациентов использовал свой смартфон или планшет для сбора важных данных, относящихся к его медицинскому состоянию?

3. Будете ли вы поощрять вовлеченность ваших пациентов и участие в новой форме управляемого потребителями медицинского обеспечения, которая начинает внедряться?

4. Будете ли вы делиться всеми вашими записями со своими пациентами и относиться к ним с максимальным уважением, как к партнерам, которым вы будете давать советы, консультировать и, самое важное, обеспечивать необходимое общение, сопереживание и сочувствие?

5. Будете ли вы отслеживать всю новую информацию, как, например, медицинские источники в Twitter, которым можно доверять? И оспаривать существующие догмы и инструкции, когда дело касается уникального пациента перед вами?¹⁵²

Смартфон – это всего лишь канал, проводник входящих и исходящих данных. С каждой его стороны находятся разумные люди, готовые взять на себя роли, очень сильно отличающиеся от сложившихся в истории медицины. Пациенты всегда будут хотеть и требовать от врача человеческого участия, но оно будет более избирательным при наличии современного инструментария под рукой. На самом деле компьютеризация может не усилить давление на врачей, а заметно расширить их роль. Как писал Кевин Келли, «задачи любой информационно емкой работы, требующей механического запоминания, могут быть автоматизированы. Неважно, врач вы, юрист, архитектор, репортер или даже программист»¹⁰². The Economist также говорит об этом: «Машины не только умнее, но они также имеют доступ к гораздо большему количеству данных. Комбинация больших данных и умных машин полностью вытеснит некоторые виды деятельности»¹⁵³. Но умным врачам не нужно бояться угрозы, нет никаких угроз для их профессии. Предоставление свободы пациентам и соревнование за освоение цифровой медицины может оказаться лучшим способом предотвратить отказ от посредничества врачей и разочарование в долгосрочной перспективе.