The VAGINA BOOK. Главная книга для тех, у кого есть этот орган Гюнтер Дженнифер

Около 30 % женщин испытывают боль во время вагинального секса. Хотя у многих это временное явление, боль обычно служит поводом для беспокойства. Многим женщинам не удается узнать свой диагноз, не говоря уже о том, чтобы получить лечение. Нередко женщинам внушают, что боль во время секса – это норма или что они сами в этом виноваты.

Боль во время секса – медицинская проблема, и это не норма. Часто ее причины поддаются лечению. Не каждое заболевание излечимо, но облегчить боль можно практически всегда. Многие пациентки говорят мне, что им становится гораздо легче при мысли о том, что они такие не одни. Если вам кажется, что, кроме вас, никто не испытывает боль во время секса, то несложно догадаться, почему некоторые женщины ошибочно считают себя неполноценными, хотя на самом деле их проблему легко можно устранить.

У женщин опускаются руки, когда они испытывают боль во время секса, но при этом не могут получить ни объяснения этому, ни диагноза. Это как направить человека в незнакомое место без карты, указаний и названия точки, с которой должен начаться его путь. Как при таком раскладе можно куда-то добраться?

Согласно некоторым данным, понимания того, что боль во время секса – распространенная медицинская проблема, поддающаяся лечению, уже достаточно, чтобы интенсивность болевых ощущений снизилась. Тревожность, стресс и печаль только усиливают боль. Они не вызывают ее, но служат маслом для огня, поэтому их устранение может дать хороший результат.

Вопросы, которые нужно себе задать, прежде чем мы начнем

Вы всегда испытывали боль во время секса или введения тампона или она появилась в определенный момент? Если боль во время вагинального проникновения присутствовала всегда, значит, дело не в низком уровне гормонов (только если ваш первый секс не был в зрелом возрасте). Это также вряд ли связано с какими-либо событиями вроде родов.

Вы испытываете боль только во время секса/прикосновения или в другое время тоже? При кожных заболеваниях, синдроме болезненного мочевого пузыря и эндометриозе боль обычно бывает не только во время полового акта.

Вы испытываете боль только с одним партнером, в то время как с другими все было в порядке? Если это так, подумайте, чем отличается секс с ним. Достаточно ли внимания он уделяет прелюдии? Возбуждает ли он вас? Возможно, проблема в технике.

Физический осмотр

Самое важное – прекратить осмотр, если вам больно.

Врач, у которого большой опыт диагностики и лечения боли во время секса, может многое понять на основании небольшого объема информации. С помощью вопросов о грудном вскармливании и месячных он определит, не понижен ли уровень эстрогена. Визуальный осмотр вульвы позволяет исключить множество кожных заболеваний.

Большинство случаев спазма мышц тазового дна можно диагностировать без внутривагинального осмотра, поскольку врачу часто видны мышечные сокращения. Прикоснувшись к преддверию влагалища ватной палочкой, специалист может определить, нет ли у пациентки вестибулодинии (см. главу 33).

Для тестирования на грибковую инфекцию, бактериальный вагиноз и трихомониаз достаточно вагинального мазка, взять который можно без зеркала.

Заботливый и внимательный врач должен уметь получать необходимую информацию для постановки диагноза, не пересекая границ вашего комфорта. Топический лидокаин (анестетик) может сделать гинекологический осмотр менее болезненным, тем более что в большинстве случаев в зеркале нет необходимости, особенно если пациентка обратилась к вам впервые. Если ваш врач настаивает на осмотре с использованием гинекологического зеркала, я рекомендую обратиться к другому специалисту.

Травмирование женщин во время болезненных осмотров способствует антиципации боли. Кроме того, в осмотре зеркалом нет медицинской необходимости, поэтому причинение женщине дискомфорта не поможет быстрому решению проблемы.

Низкий уровень эстрогена / ГУСМ

Пониженный уровень эстрогена вполне вероятен, если:

– вы кормите грудью и менструации пока не возобновились;

– находитесь в пременопаузе или менопаузе;

– у вас слишком низкий вес, и месячные прекратились.

Анализ на уровень эстрогена не требуется, если у вас нет месячных по одной из этих причин или из-за низкого уровня эстрогена. Если увлажняющие средства и смазки не помогают, то эстрадиоловое кольцо или крем с эстрогеном, вероятно, будут более эффективны. Полный обзор вариантов можно найти в главе 19. Эстроген безопасен во время грудного вскармливания: это доказано на примере эстрогенсодержащих оральных контрацептивов. Однако о безопасности применения вагинального ДГЭА или орального оспемифена во время грудного вскармливания ничего не известно.

Если через шесть-восемь недель вам не стало легче, обратитесь к врачу. Довольно часто боль от низкого уровня эстрогена приводит к мышечному спазму, и неприятные ощущения вполне могут этим объясняться.

Гормональные контрацептивы

Чисто прогестиновые гормональные контрацептивы могут уменьшать содержание гликогена в слизистой оболочке влагалища, из-за чего сокращается выработка смазки и появляется боль. К таким контрацептивам относятся левоноргестрелсодержащие внутриматочные спирали, инъекции медроксипрогестерона ацетата («Депо-Провера»), чисто прогестиновые оральные контрацептивы (мини-пили) и этоногестрелсодержащие имплантаты – «Некспланон» (в России эти препараты тоже зарегистрированы. – Прим. науч. ред.).

Обычно они вызывают не настолько сильные изменения, какие происходят при грудном вскармливании и ГУСМ, однако все женщины разные. Лечение заключается в использовании увлажняющего средства для влагалища, смазок и, если необходимо, вагинального эстрогена в невысокой дозировке. Если уровень эстрогена упал не слишком низко, небольшой дозы обычно достаточно. Если лубриканты и эстроген не помогают, следует рассмотреть другие причины боли во время секса.

Вагинальные инфекции

Для вагинальных инфекций нехарактерна только боль во время секса. Когда воспаление настолько сильное, что вагинальное проникновение причиняет боль, зачастую присутствуют и другие симптомы вроде зуда или неприятного запаха. Однако у всех свой уровень толерантности, и иногда люди просто привыкают к симптомам, которые усугубляются постепенно.

Если секс всегда был для вас болезненным, вряд ли это связано с инфекцией. Тем не менее она способна усугубить уже существующую боль, поэтому пройти тест на инфекции все же рекомендуется.

Чаще всего боль во время секса вызвана такими инфекциями, как кандидоз, бактериальный вагиноз и трихомониаз. Еще одна возможная причина – менее распространенное заболевание под названием «десквамативный воспалительный вагинит» (ДВВ). Обычно он сопровождается обильными и раздражающими выделениями.

Наличие инфекции еще не говорит о том, что именно она вызывает некоторые или все ваши симптомы. После курса лечения нужно пройти повторное обследование, чтобы убедиться, что инфекция устранена, а боль во время секса отступила. В главах 29, 31 и 32 вы найдете более подробную информацию о трихомониазе, грибковой инфекции и бактериальном вагинозе. О диагностике и лечении ДВВ идет речь в главе 40.

Спазм мышц тазового дна

Это состояние, при котором мышцы тазового дна, окружающие влагалище, напрягаются при проникновении (см. главу 34). Обычно женщины чувствуют, что их влагалище становится слишком узким или смыкается при пенетрации. Кто-то говорит, что пенис их партнера будто бы упирается в стену.

Спазм мышц тазового дна может вызывать боли при проникновении, в глубине влагалища, при трении или все сразу. Усиление трения, связанное с напряжением мышц, может провоцировать боль или жжение во влагалище, которые иногда продолжаются несколько дней.

Спазм практически всегда выявляется очень легко. Иногда он заметен визуально без прикосновения. Вагинизм может быть первопричиной боли или развиться в ответ на другое болезненное состояние, например, ГУСМ или вульводинию (нервная боль).

Вестибулодиния

Это один из типов вульводинии – нервная боль в области преддверия влагалища (входа во влагалище). Обычно характеризуется болью при проникновении. У многих женщин сопровождается спазмом, поскольку сильная боль при пенетрации провоцирует сокращение мышц тазового дна. Из-за этого отверстие влагалища сужается, трение усиливается, а цикл боли и спазмов укрепляется.

Рубцовая ткань

Рубцовая ткань, образовавшаяся после травм, тоже бывает причиной боли во время секса. Рубцы могут быть результатом ранения, родов или хирургического вмешательства.

После естественных родов у многих женщин остаются разрывы и разрезы, которые медленно заживают. Прикосновения к ним очень болезненны. Еще одна связанная с родами проблема – рубцы, сужающие отверстие влагалища, из-за которых пенетрация может быть очень болезненной. В таких случаях нередко требуется операция.

Если вы не рожали и не было операций, вряд ли боль во время секса связана с рубцовой тканью. Иногда при мышечном спазме создается настолько сильное давление на отверстие влагалища, что на коже появляются очень болезненные разрывы. Бывает, при заживании этих разрывов образуются тканевые перегородки, которые делают секс неприятным.

Женщины, которым было сделано обрезание, тоже могут испытывать боль из-за рубцовой ткани. У перенесших гистерэктомию во время секса может возникать глубинная боль, связанная с нервной болью в области шрама в верхней части влагалища.

Заболевания кожи вульвы

Склерозирующий и плоский лишаи (см. главу 35) могут вызывать сильную боль из-за эрозий и язв. Плоский лишай грозит рубцеванием влагалища, в то время как оба этих вида лишая ведут к рубцеванию входа во влагалище. В результате появляется значительная боль при прикосновении к тканям. Рубцы вокруг клитора особенно болезненны.

Эти заболевания редко вызывают боль только во время секса. В большинстве случаев в них кроется причина боли и раздражения даже при отсутствии прикосновений. Кроме того, на коже происходят видимые изменения. Если во время осмотра врача ничто не настораживает, кожные заболевания можно исключить. Биопсия тканей, которые выглядят нормально, не показана.

Эндометриоз

Это заболевание, при котором ткань, подобная внутреннему слою стенки матки, разрастается на таз, матку, яичники и другие ткани. При эндометриозе может возникать боль во время секса, однако большинство женщин испытывают ее и в другое время (обычно во время месячных, но не всегда).

Эндометриоз может привести к появлению рубцов за маткой и даже рубцеванию матки вместе с верхней частью влагалища. Эти рубцы прощупываются во время гинекологического осмотра и очень болезненны. Боль во время секса, связанная с рубцовой тканью, обычно появляется при более глубоком проникновении. Женщины с эндометриозом имеют повышенный риск возникновения спазма мышц тазового дна.

Решить проблему можно путем лечения эндометриоза, физиотерапии против мышечного спазма и иногда операции.

Синдром болезненного мочевого пузыря

Этот синдром (СБМП) обычно ассоциируется с гиперактивным мочевым пузырем (постоянной потребностью помочиться; но причиной может быть и мышечный спазм), болью во время мочеиспускания и симптомами, которые при отрицательном тесте на инфекции мочевыводящих путей (см. главу 36) полностью совпадают с симптомами ИМП.

СБМП редко бывает единственной причиной боли во время полового акта, однако боль может быть одним из первых признаков СБМП. Кроме того, СБМП может сосуществовать с другими болезненными состояниями вроде вульводинии и спазма мышц тазового дна.

При СБМП источником боли во время осмотра служит мочевой пузырь, но в некоторых случаях спазм мышц тазового дна может усложнить диагностику. Согласно исследованиям, устранение мышечного спазма позволяет облегчить боль в мочевом пузыре.

Проблемы с техникой

Если все возможные причины боли во время секса исключены и в процессе гинекологического осмотра женщина не испытывает дискомфорта, возможно, боль во время полового акта связана с техникой. К сожалению, большинство женщин недополучают предварительных ласк. Просмотр фильма о технике хорошего секса и женском оргазме может быть полезен. Попробуйте также обратиться к сексологу.

Если, несмотря на все приложенные усилия, причину боли во время полового акта так и не удалось установить, я обычно рекомендую обратиться к физиотерапевту. Иногда спазм мышц тазового дна бывает ситуативным, и более внимательное изучение состояния мышц может предоставить новую важную информацию.

Подведем итоги

– Боль во время секса не норма. Сообщите о ней своему врачу, и если он не поможет, обратитесь к другому специалисту.

– Есть десять распространенных причин боли во время секса. Возможно, у вас присутствуют сразу несколько из них.

– Спазм мышц тазового дна – самая распространенная причина. Он один может вызывать боль или возникать на фоне других заболеваний, ассоциируемых с дискомфортом во время секса.

– В болезненном гинекологическом осмотре практически никогда нет необходимости. Опытный врач умеет многое понять на основании небольшого количества данных.

– Если у вас низкий уровень эстрогена, необходимо повысить его и посмотреть, останется ли боль во время секса.

Вагинит (воспаление слизистой оболочки влагалища) – это одна из самых частых причин обращения женщин к гинекологу. В США более миллиарда долларов тратится ежегодно на комбинацию самолечения, походов к врачам и приобретения лекарств по рецепту.

Прежде чем двигаться дальше, давайте определим, что такое вагинит. Он проявляется в виде одного или нескольких нижеприведенных симптомов:

– ненормальные вагинальные выделения;

– неприятный запах;

– зуд;

– жжение;

– раздражение.

Это не пустяки. Многие причины вагинита связаны с нарушениями во влагалищной микрофлоре, которые повышают риск заражения инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП).

Несмотря на дискомфорт, медицинские риски, финансовые затраты и эмоциональное напряжение, связанные с вагинитом, неверный диагноз – довольно частая проблема.

Диагностика вагинита только по симптомам очень ненадежна: около 50–70 % женщин ошибочно определяют у себя вагинит. Диагностика по телефону тоже недостоверна. По этой причине Американский колледж акушеров-гинекологов рекомендует воздержаться от диагностики без осмотра (исключение составляют места, не имеющие достаточно ресурсов).

К сожалению, врачи тоже часто ставят неверные диагнозы. В рамках одного исследования врачи правильно диагностировали грибковую инфекцию и бактериальный вагиноз (две самые распространенные причины вагинита) менее чем в 40 % случаев. Это связано с тем, что в 50 % ситуаций врачи ставят диагноз «вагинит», не назначив нужные тесты (а иногда вообще не назначают никаких тестов). Пациентке необходимо самой проследить, чтобы ее направили на все необходимые анализы.

Что такое нормальные выделения

Доступная в интернете информация о нормальных вагинальных выделениях неоднозначна. Женщины даже выставляли фотографии своего нижнего белья, чтобы похвастаться, как мало у них выделений, но не стоит забывать, что 3–4 мл за сутки – это нормально.

Не нужно помещать пальцы во влагалище, чтобы проверить свои выделения. Дождитесь, когда они сами выйдут из тела. Внутри вы всегда найдете слизь и секрет, которые составляют важную часть вагинальной микрофлоры и выполняют защитные функции.

Вы также можете заметить выделения на пенисе или пальцах партнера после сексуальной активности. Вам может показаться, что их слишком много, поскольку они будут смешаны со смазкой, выделившейся в результате возбуждения, а также клетками слизистой оболочки влагалища. Это нормально. Если вы занимаетесь сексом с мужчиной и не пользуетесь презервативом, выделения также будут смешаны с эякулятом.

Проблема с симптомами заключается в том, что часто они отражают толерантность женщины. Некоторые женщины говорят, что у них нет выделений, но во время осмотра выясняется, что они буквально вытекают на пол. Очевидно, что влагалищные выделения слишком обильны, но они либо не беспокоятся по этому поводу, либо со временем привыкли к такому количеству. Часто женщины свыкаются со множеством симптомов.

Какие выделения подозрительны

Белые творожистые выделения не всегда свидетельствуют о грибковой инфекции. Равное число женщин с кандидозом и без него сообщили о наличии у них творожистых выделений. Если выделения обладают какой-либо из нижеприведенных характеристик, с медицинской точки зрения они считаются ненормальными:

– примесь крови;

– зеленый или темно-желтый цвет;

– неприятный запах.

Если характер вагинальных выделений изменился и вас это беспокоит, обратитесь к врачу.

Перед приемом

При менструации врач не сможет провести полный осмотр, необходимый для диагностики вагинита. Сложно рассмотреть выделения, когда они смешаны с кровью, и к тому же не видно, есть ли выделения из шейки матки. Из-за крови может измениться вагинальный рН, и микроскопическое исследование тоже будет невозможно.

Эякулят и средства вроде крема против грибковой инфекции могут оставаться во влагалище до трех дней, влияя на рН и результаты микроскопического исследования. Таким образом, за три дня до приема рекомендуется воздержаться от секса и применения вагинальных средств.

Подумайте о симптомах

Где они сосредоточены: в верхней части влагалища или в преддверии (в области входа во влагалище)? Если симптомы охватывают половые губы или лобок, это значит, что они не ограничиваются одним лишь влагалищем. Прочтите следующую главу, посвященную зуду и раздражению кожи вульвы.

Когда появились симптомы, использовали ли вы новые средства? Связаны ли симптомы с сексом?

Вам хочется почесать глубоко во влагалище? Этот симптом указывает на грибковую инфекцию.

Спросите о тестах

Очень важно уточнить, какие тесты собирается назначить врач, чтобы поставить диагноз. Это ваше тело, и именно вам придется платить за тесты и лечение. Минимум, необходимый для диагностики вагинита, – это измерение рН и аминовый тест (оценивает запах выделений, см. главу 32). Эти недорогие тесты позволят определить, достаточно ли у вас бактерий, производящих молочную кислоту. Они также помогают понять, какие дополнительные тесты необходимо провести.

Не каждый врач имеет микроскоп или умеет им пользоваться. К счастью, есть тесты (культуральное исследование и исследование методом амплификации нуклеиновых кислот), не требующие использования микроскопа. Однако каждый врач, занимающийся диагностикой и лечением вагинита, должен уметь измерять рН и проводить аминовый тест. Если он этого не делает, значит, недостаточно подготовлен для диагностики вагинита.

Мой рН ниже 4,5

Хорошая новость в том, что лактобациллы производят молочную кислоту. В такой ситуации возможными причинами вагинита могут быть:

– Грибковая инфекция. Грибки видны под микроскопом, поэтому результаты культурального исследования или исследования методом амплификации нуклеиновых кислот должны быть положительными. В главе 31 рассказывается о вариантах лечения кандидоза.

– Кожные заболевания. Плоский лишай может вызывать раздражение и вагинальные выделения. На слизистой могут появиться покраснения и язвы. Области, которые не кровоточат, должны иметь нормальный рН (см. главу 35).

– Герпес. Это не распространенная причина вагинита, однако может вызывать значительные покраснения и обильные выделения. Он должен пройти через 10–14 дней даже при отсутствии лечения. Герпес сопровождается сильным воспалением.

– Вульводиния. Нервная боль. Некоторые женщины с вульводинией считают, что выделения раздражают их кожу. На самом деле их кожа настолько болезненна, что они принимают нормальные выделения за причину боли.

– Нормальные выделения. Если рН в норме, результат культурального исследования на грибки отрицательный, а под микроскопом в выделениях не обнаружено излишка лейкоцитов, это значит, что у вас нормальные выделения. При необходимости исследование методом амплификации нуклеиновых кислот может подтвердить отсутствие бактериального вагиноза.

Мой рН выше 4,5

Это свидетельствует о снижении численности лактобацилл, производящих молочную кислоту.

Следующий шаг – аминовый тест, позволяющий проверить запах выделений. Положительный результат указывает на трихомониаз или бактериальный вагиноз. Чтобы убедиться в отсутствии трихомониаза, необходимо провести дополнительные тесты, один из которых недорогое микроскопическое исследование. Если под микроскопом не видны признаки воспаления, трихомониаз маловероятен. В зависимости от вашего риска трихомониаза могут быть рекомендованы другие тесты.

Если аминовый тест отрицательный, есть несколько вариантов.

– Трихомониаз или бактериальный вагиноз. При наличии этих заболеваний аминовый тест не всегда положительный, поэтому для постановки диагноза могут потребоваться дополнительные тесты (см. главы 29 и 32).

– ГУСМ. Низкий уровень эстрогена. Его подозревают исходя из возраста пациентки. Так, если пациентке 25 лет и у нее регулярно идут месячные, ГУСМ можно исключить без какого-либо тестирования. Обычно при ГУСМ присутствуют боль при осмотре, воспаление и особые микроскопические изменения (о диагностике и лечении говорится в главах 18 и 19).

– ДВВ. Десквамативный воспалительный вагинит представляет собой сочетание воспаления и патологического увеличения численности бактерий. Выделения при ДВВ бывают настолько обильными, что протекают на одежду. Это редкое заболевание: среди пациенток узких специалистов им больны всего 2–3 % женщин, в то время как гинекологи общего профиля сталкиваются с ДВВ еще реже. Точная причина его неизвестна, но считается, что она кроется в воспалительной реакции. Вагинальные клиндамицин и стероиды дают похожий результат. Курс лечения длится две недели, после чего необходимо прийти на повторный прием, чтобы убедиться в отсутствии патологических выделений.

– Цервицит. Это воспаление шейки матки, которое врач может увидеть во время гинекологического осмотра. Необходимо провести тесты на гонорею, хламидиоз и, возможно, микоплазмоз.

Нужно ли мне проверить микробиом?

Существуют ДНК-тесты, которые предоставляют информацию о лактобациллах, других бактериях и грибках. Проблема в том, что они еще не прошли проверку в клинических условиях.

Ваш микробиом меняется изо дня в день и даже в течение суток. Данные о его состоянии в конкретный момент дня на протяжении нескольких дней не могут быть по-настоящему информативными. Кроме того, наличие грибков еще не говорит о грибковой инфекции, и некоторым женщинам могут назначить лечение, в котором они не нуждаются.

Если вы узнаете, что численность каких-либо бактерий во влагалище выше нормы, что почувствуете? Мы не знаем, как интерпретировать все результаты, полученные в ходе тестирования микробиома. Комфортно ли вам будет иметь на руках информацию, на которую невозможно или не следует полагаться?

А как же цитолитический вагиноз?

В нескольких статьях невысокого качества говорится о заболевании, симптомы которого полностью совпадают с грибковой инфекцией: низкий рН, вагинальный зуд, раздражение и обильные выделения. При этом грибки не выявляются, а под микроскопом видно изобилие лактобацилл. Предполагается, что именно их избыток вызывает появление симптомов.

Несколько лет назад мне посчастливилось побеседовать с одним из лучших в мире экспертов по лактобациллам, и она сказала, что у них слишком много механизмов саморегуляции, чтобы численность так сильно возросла. Исследования цитолитического вагиноза неубедительны и низкого качества. За 30 лет работы я ни разу не видела пациентов с такой проблемой. Это не значит, что женщины, у которых был диагностирован цитолитический вагиноз, не имеют симптомов. Просто они связаны с другим заболеванием.

Помогите, у меня рецидивирующий вагинит!

Сначала необходимо подтвердить диагноз. Причины хронического вагинита часто бывают неверно диагностированными: только у 37 % женщин с рецидивирующим вагинитом присутствует инфекция (например, кандидоз или бактериальный вагиноз). У остальных ГУСМ, вульводиния (нервная боль), контактный дерматит или кожные заболевания. Многие женщины заболевания вульвы, например, простой хронический лишай, принимают за вагинальную проблему.

Если вас беспокоит рецидивирующий вагинит и вы еще не были у врача, следует проконсультироваться со специалистом.

Подведем итоги

– Если вам кажется, что у вас вагинит, удостоверьтесь в том, что не принимаете вульварные симптомы за вагинальные.

– До 4 мл влагалищных выделений в сутки – это норма.

– Необходимо определить рН влагалища и провести аминовый тест.

– Если ваше состояние четко соответствует критериям, можете самостоятельно лечить грибковую инфекцию.

– Частая причина вагинита – ГУСМ.

Зуд часто считают незначительной проблемой. Это не так. Многие женщины годами страдают от сильного зуда, и медицина не может им помочь. Одни из самых счастливых моих пациенток – женщины, которые раньше мучились от сильного зуда, но избавились от него, как только было признано его влияние на их жизнь.

Зуд и боль – совершенно разные ощущения. Хоть они и проходят по одним нервам, но используют разные сигналы и взаимодействуют очень сложным образом. Острый зуд, например, спровоцированный аллергеном, можно облегчить с помощью боли (расчесывания). Хронический зуд невозможно облегчить таким образом, поскольку даже легкое прикосновение или боль воспринимаются как зуд, что укрепляет замкнутый круг.

Не используйте средства с бензокаином снятия зуда. Если они есть у вас дома, выбросите их, чтобы не тянулась к ним рука. Они вызывают контактный дерматит (аллергическую реакцию) у 10 % женщин.

Чем вызван зуд вульвы?

Мне нравится начинать со списка, из которого я постепенно вычеркиваю возможные причины по мере накопления информации. К наиболее распространенным причинам зуда относятся:

– Инфекции. Например, кандидоз, бактериальный вагиноз, трихомониаз или контагиозный моллюск. Герпес иногда может вызывать зуд, однако обычно он сопровождается болью. Кандидоз – самая распространенная инфекция, вызывающая сильный зуд, который сложно остановить.

– Простой хронический лишай и раздражение. Они были подробно рассмотрены в главе 35. При них зуд может быть очень сильным. Иногда они вызывают покраснения, в некоторых случаях на коже видны расчесы. Проблема раздражений в том, что они непредсказуемы: сегодня средство раздражает кожу, а через несколько недель такой реакции уже не вызывает.

– Контактный дерматит. Это отложенная аллергическая реакция, которая возобновляется при каждом воздействии аллергена. Часто контактный дерматит вызывают топический бензокаин, перуанский бальзам, ароматизаторы и некоторые ингредиенты в гелях для душа и салфетках для интимной гигиены. Если у вас аллергия на ядовитый плющ, всегда тщательно мойте руки после манго, поскольку его кожица содержит тот же аллерген – урушиол. Обычно контактный дерматит сопровождается значительным покраснением кожи. Аллергическая реакция может развиться спустя годы использования средства, поэтому контактный дерматит не всегда связан с новым продуктом.

– Кожные заболевания. Например, склерозирующий и плоский лишаи (см. главу 35). Поскольку кожа из-за них становится очень чувствительной, даже легкое трение может привести к серьезным повреждениям. Сильный зуд для них нехарактерен.

– ГУСМ. Зуд сосредоточен в области преддверия влагалища и внутри влагалища. Обычно он не очень сильный.

– Низкий уровень железа может стать причиной сильного зуда, который начинается с вульвы. Также это кофактор грибковых инфекций.

Вы использовали новые средства?

Хотя раздражение или контактный дерматит (аллергия) могут возникнуть в ответ на любое средство в любое время, наиболее вероятной причиной их развития может быть какой-либо новый продукт. Даже туалетная бумага в самолете или новые прокладки способны вызывать раздражение или аллергию. У меня появилось сильное раздражение из-за прокладки, когда я летела из Сан-Франциско во Франкфурт (Германия). У меня не было менструаций пять месяцев, и я решила, что нахожусь в менопаузе. Разумеется, через два часа полета у меня начались месячные, и мне пришлось использовать прокладку, которая, казалось, была сделана из абразивной кухонной губки. Не успели мы долететь до Атлантического океана, как у меня начался зуд.

Мыло, очищающие средства, смазки, презервативы и спермициды (не все женщины, ведущие половую жизнь с мужчинами, знают, есть ли на презервативах, которыми они пользуются, лубрикант или спермицид) – все это возможные триггеры. Появившееся раздражение может запустить реакцию, напоминающую снежный ком. Хотя триггер может быть пустяковым, ваши кожа, иммунная система и нервы превращают его в нечто значительное.

У меня острый или хронический зуд?

Острый зуд, который длится не дольше нескольких недель, обычно связан с инфекцией, раздражением или контактным дерматитом. Любой хронический зуд когда-то был острым.

Анальный зуд

Если у вас анальный зуд и кровотечение, не начинайте самолечение, пока не обсудите симптомы с врачом.

Некоторые заболевания, вызывающие зуд вульвы, могут поражать анус. К ним относятся контактный дерматит, склерозирующий лишай и раздражение. Грибковая инфекция не может быть причиной анального зуда. Есть несколько специфических причин зуда в области ануса:

– Геморрой. Расширенные вены в анальном канале. Они могут причинять боль, но основным симптомом выступает зуд. Существуют отпускаемые без рецепта препараты, сужающие вены. Для предотвращения геморроя необходимо не допускать запоров (потреблять не менее 25 г клетчатки в день и при необходимости принимать слабительное) и не тужиться.

– Остричная инфекция. Это паразитарная инфекция анального канала. Обычно ею заражаются люди, проводящие много времени с маленькими детьми.

– Перианальный дерматит. Это раздражение области вокруг ануса, связанное со старением кожи и контактом с фекалиями, служащими ирритантом и источником бактериального заражения. Чаще всего возникает у женщин, вынужденных носить водонепроницаемое белье из-за недержания. Классические симптомы перианального дерматита – зуд (раздражение) и покраснение ануса. Лечение заключается в тщательном удалении фекалий с кожи с помощью очищающего средства (удобнее всего использовать биде), применении топических стероидов для снятия воспаления и нанесении смягчающих мазей, если есть необходимость.

– Анальные ИППП. Обычно они не имеют симптомов, но женщинам, которые испытывают анальный зуд и находятся в группе риска заражения анальной гонореей или хламидиозом, желательно пройти скрининг.

– Анальный предрак и рак. Если вас беспокоит постоянный зуд без видимой причины, необходимо обратиться к врачу, чтобы исключить анальный предрак или рак.

Причину моего зуда не удается выявить

Если в области ануса заметны кожные изменения, например, покраснение или язвы, необходимо проконсультироваться с другим врачом и, возможно, сделать биопсию.

Если уже исключены все раздражающие кожу средства, попробуйте обратиться к аллергологу, чтобы удостовериться в том, что зуд не вызван аллергеном из окружающей среды.

Подведем итоги

– Зуд часто связывают с грибковой инфекцией, однако он может быть вызван множеством причин.

– Сильный зуд вульвы, не сопровождающийся значительным покраснением или кожными изменениями, обычно связан с простым хроническим лишаем.

– Аллергия может появиться на любое средство и в любое время, даже если вы пользовались им годами.

– Если появились сыпь, покраснение и патологические кожные изменения, требуется консультация специалиста.

– Низкий уровень железа может быть причиной хронического зуда.

Симптом многих заболеваний – боль в области вульвы. Еще больше усложняет ситуацию то, что некоторые болезни, не вызывающие боли у одних женщин, заставляют мучиться от нее других.

У всех нас разная биология, поэтому одна женщина может воспринимать определенное ощущение как зуд, а другая – как боль. Предыдущий опыт, тревожность и страх только усугубляют болезненные ощущения. Иногда присутствуют несколько симптомов, например, зуд и боль, и мозгу тяжело воспринимать сразу оба. Представьте себе комнату, где одновременно работают два радио: боль – это более громкое из них, поэтому второе слышно плохо. Таким образом, вместо того чтобы испытывать сразу боль и зуд, вы чувствуете только боль. Если при расчесывании повредите кожу, боль станет главным симптомом, который будет оставаться еще долгое время после исчезновения зуда.

Боль – очень сложное явление.

Я грубо разделю вульварную боль на острую, длящуюся менее двух недель, и хроническую, сохраняющуюся более долгое время. Это не четкое медицинское определение, просто оно помогает мне разделить причины боли на удобные категории.

Не забывайте о том, что любая хроническая боль когда-то была острой. Например, мы воспринимаем ГУСМ (низкий уровень эстрогена) как хроническую проблему, которая не исчезает без лечения, однако она тоже началась с первого дня симптомов, и тогда, очевидно, боль была острой. Если вы получите лечение вскоре после появления симптомов (что очень хорошо), то проблема, которая становится хронической для большинства людей, будет устранена, пока еще остра.

Острые заболевания можно упустить, и тогда они становятся хроническими.