The VAGINA BOOK. Главная книга для тех, у кого есть этот орган Гюнтер Дженнифер

Незнание своего тела еще ни одной женщине не приносило пользы.

Вульва выполняет множество функций: играет ключевую роль в получении сексуального удовольствия, защищает ткани входа во влагалище, удерживает мочу и фекалии, а также производит на свет ребенка и заживает так, будто бы ничего не было.

Ах да, я забыла про множественные оргазмы.

Пенис и мошонка не имеют ничего общего с вульвой.

Проблема в том, что вульвой часто пренебрегают. В значительной мере это связано с тем, что патриархальное общество боится женского сексуального удовольствия. Исключая вульву из разговоров о женском теле и сексуальности, мы забываем об органе, ответственном за получение женщиной оргазма. Это также усложняет беседу женщины с ее врачом.

Самое важное, что нужно знать о нижнем репродуктивном тракте женщины, – это то, что вульва находится снаружи (там, где белье касается вашего тела), а влагалище – внутри. Место перехода от вульвы к влагалищу называется преддверием влагалища.

Вульва состоит из:

– лобка;

– больших половых губ (внешних);

– малых половых губ (внутренних);

– головки клитора (видимой его части);

– капюшона клитора;

– преддверия влагалища;

– отверстия уретры (трубки, по которой моча выводится из мочевого пузыря);

промежности (области между преддверием влагалища и анусом).

Мы также поговорим об анусе, хотя в действительности это часть желудочно-кишечного тракта, а не репродуктивного. Многие заболевания вульвы сказываются на анусе, а у женщин часто возникают трудности с тем, чтобы получить помощь по поводу анальных проблем. Когда терапевты слышат, что пациентка жалуется на дискомфорт «там, внизу», они сразу направляют ее к гинекологу. Некоторых женщин также интересует анальный секс или проблема недержания фекалий после естественных родов.

История пренебрежения клитором

Согласно Гиппократу (хотя многие ученые считают, что Гиппократ не был реальным человеком), врачи мужского пола почти никогда не проводили женщинам гинекологические осмотры и даже не вскрывали их трупы, потому что прикосновение к женщине вне брака считалось неприемлемым. Поскольку тогда не было врачей женского пола, все написанное в древних медицинских учебниках было рассказано мужчинам женщинами и акушерками, а мужчины уже интерпретировали эту информацию так, как сочли нужным. Итак, медицина с самого начала была ориентирована на мужчин.

Большинство врачей древности, как и большинство мужчин того времени, не знали, какую функцию выполняет клитор, и считали его неважным. Это резко контрастировало с анатомическим великолепием пениса. В медицине все поверхности тела делятся на передние (вентральные) и задние (дорсальные). Если вы посмотрите на человека, стоящего прямо в нейтральном положении (руки висят вдоль тела и ладони направлены вперед), то его лицо, грудь и ладони будут в вентральном направлении, а вся задняя поверхность тела – в дорсальном. Это не работает по отношению к пенису, ведь он особенный. Нейтральное положение мужчины, по мнению древних анатомов, предполагало сильнейшую эрекцию, обращенную к небу. Но разумеется, мужчины не ходят с эрекцией постоянно, и поэтому, если вы посмотрите на мужчину в спокойном состоянии, то есть с вялым пенисом, передняя поверхность полового члена на самом деле будет задней, а задняя – передней.

Этот факт вовсе не пустяк, поскольку прекрасно иллюстрирует одержимость медицины и общества эрекцией, в то время как клитор вообще никого не интересует. Если древние и думали о клиторе, то считали его женской версией полового члена, но совершенно неважной. (Извините, но орган, который существует исключительно для удовольствия испособен вызывать множественные оргазмы, не может быть неважным. Это золотой стандарт.) Пренебрежение клитором не ограничивалось медициной. Подумайте о древнегреческих статуях с детально проработанными мошонкой и пенисом (однако пенисы у статуй обычно были маленькими, потому что сексуальность явно противоречила интеллектуальным стремлениям: идеалом считался большой мозг, а не пенис). Вульва же была загадочно спрятана между скрещенных ног.

Примерно в 1000 году персидские и арабские врачи стали проявлять все больший интерес к клитору, но из-за ограничений, связанных с прикосновением мужчин к женскому телу или даже трупу, дело шло медленно. К концу XVII века описания женской анатомии, включая клитор, стали довольно точными. Некоторые анатомы оказались увековечены в названиях структур, которые они описали: Габриэль Фаллопий (фаллопиевы трубы; он также изобрел первый презерватив и оценил его в клиническом испытании!) и Каспар Бартолин (бартолиновы железы).

К 1844 году анатом Георг Людвиг Кобельт опубликовал настолько детальные работы, что его анатомические описания клитора вполне могут конкурировать с теми, что мы имеем сегодня. Однако его труды практически никто не оценил (как и труды его предшественников), что, вероятно, было связано с распространением викторианских убеждений об опасности женской сексуальности и популяризацией Фрейдом ложной идеи о том, что клитор вызывает «незрелые» оргазмы.

Многие годы обсуждение женской сексуальности в кабинете врача считалось табу, но эта проблема не уникальна для медицины. В 1938 году учительница из Лос-Анджелеса Хелен Хулик была осуждена за неуважение к суду, потому что осмелилась прийти на дачу показаний в брюках и отказалась переодеться в платье, когда судья-мужчина стал настаивать. За неповиновение ее приговорили к пяти суткам ареста. Женское здоровье, особенно сексуальное, считалось неважным.

Врачи 1920-30-х годов искренне верили, что во влагалище полно опасных бактерий. Разумеется, эта идея абсурдна, и вам не нужно быть врачом, чтобы это понять. Если бы влагалище действительно постоянно находилось в состоянии инфекционной катастрофы, женщины никогда бы не выжили в ходе эволюции. Однако сказки о грязном влагалище отлично способствовали достижению общественной цели в виде угнетения женщин.

Препятствий, которые требовалось преодолеть, было много: во-первых, общество, где доминируют мужчины, безразличные к опыту женщин, но сосредоточенные на собственном теле, во-вторых, пенисоцентрический взгляд на женскую сексуальность, и в-третьих, внушенную работами Фрейда идею о том, что клитор не играет важной роли. Клитор, значительная часть которого находится внутри, сложнее изучать, чем пенис. В конце концов, анатомические исследования клитора на трупах были разрешены, но эта работа сопряжена со многими трудностями. Для большинства подобных исследований требуется несколько тел. Считается, что семь – уже много. Тела дороги и труднодоступны. Многие трупы принадлежат пожилым женщинам, а после менопаузы размер клитора сокращается. В одном кадаверном[2] исследовании все трупы принадлежали женщинам в возрасте от 70 до 80 лет. Процесс бальзамирования тоже искажает клитор. До появления магнитно-резонансной томографии (МРТ) невозможно было точно узнать, как устроен клитор живой женщины и как он наполняется кровью в ответ на сексуальную стимуляцию.

Анатомические знания прошли долгий путь. Хоть и не помню каждую лекцию по анатомии из медицинской школы и резидентуры, я все еще храню свои учебники. Два были напечатаны в 1984 году и один – в 1988-м. В тех двух, что предназначены специально для акушеров-гинекологов, клитор описан анатомически верно, но в учебнике по общей анатомии (1984) три страницы (две из них в цвете) посвящены изображениям пенисов, в то время как клитору выделили лишь маленькую иллюстрацию во внешнем верхнем углу страницы. Там он целиком окрашен в омерзительный красно-коричневый цвет. Его также называют пенисом в миниатюре.

Если бы.

Клитор

У клитора одна цель – сексуальное удовольствие. Это единственная структура человеческого тела, предназначенная исключительно для наслаждения.

В структурном отношении представьте себе клитор в виде перевернутой буквы Y, но только разветвлений с каждой стороны два. Кончик Y закруглен, это единственная видимая часть, называемая головкой клитора. Головка частично прикрыта капюшоном. Эта перевернутая буква Y сидит сверху на уретре, а две ее «ножки» лежат по обе стороны. Внутри тела расположены:

– тело клитора – верхняя часть перевернутой буквы Y. Длина тела составляет 2–4 см, соединяется связкой с лобковой костью;

– корень клитора – соединяет тело клитора с ножками. В этом месте сходятся эректильные части клитора. Корень имеет большое значение для ощущений, потому что располагается близко к поверхности тела (прямо над уретрой под кожей);

– ножки клитора – внешние разветвления перевернутой буквы Y (некоторые считают, что они напоминают грудную кость птицы, дужку). Их длина составляет 5–9 см, расположены под большими половыми губами;

– луковицы преддверия влагалища – внутренние разветвления перевернутой буквы Y. Их длина составляет 3–7 см, контактируют с внешней поверхностью уретры и влагалищем.

Илл. 2. Анатомия клитора

Поскольку клитор так тесно связан с уретрой и нижними стенками влагалища, многие эксперты предпочитают термин «клитороуретровагинальный комплекс».

Все части клитора участвуют в получении сексуального удовольствия, они эректильные, то есть могут наполняться кровью и набухать. Головка имеет самую высокую концентрацию нервов и наименьшее количество эректильной ткани. Наличие сексуально чувствительных нервов и эректильной ткани во всех частях клитора объясняет, почему некоторые женщины, рожденные без головки клитора, перенесшие операцию по удалению уретры (и, вероятно, соединенных с ней частей клитора) или пережившие женское обрезание, все равно способны испытывать оргазм. Это свидетельствует о том, что весь клитороуретровагинальный комплекс способен к сексуальным ощущениям. Есть множество областей, отзывающихся на сексуальную стимуляцию. Можно заняться изучением результатов стимуляции тех или иных зон как с развлекательной целью, так и с целью достижения оргазмов. Для некоторых женщин стимуляция головки клитора – не лучший способ получения сексуального удовольствия, поэтому в достижении оргазма им могут помочь прикосновения к другим областям. Информация о том, что клитор – это далеко не только головка, может дать надежду женщинам, у которых головка повреждена (например, в результате операции по удалению опухоли или женского обрезания). Хотя, разумеется, это не облегчает боль от потери.

Половые губы и лобок

Лобок и две пары половых губ, большие и малые, предназначены для усиления сексуального удовольствия и защиты входа во влагалище.

Лобок – это область кожи и жировой ткани, которая начинается чуть выше лобковой кости и заканчивается над капюшоном клитора. Жировой слой немного приподнимает ткани, что обеспечивает своего рода защиту от повреждений. Большие половые губы представляют собой складки покрытой волосками кожи и жировой ткани, которые начинаются у лобка и заканчиваются чуть дальше входа во влагалище. В них присутствует множество разных желез. Их длина обычно варьируется от 7 до 12 см, но если ваши чуть больше или меньше – это нормально.

Малые половые губы не имеют жировой ткани, но содержат эректильную, поэтому во время сексуальной стимуляции наполняются кровью и набухают. На уровне головки клитора они делятся на две складки: верхняя формирует капюшон клитора (крайнюю плоть), а нижняя располагается под головкой и называется уздечкой. Головка клитора расположена между этими складками, поэтому разведение малых половых губ усиливает сексуальное удовольствие. Малые половые губы имеют множество нервных окончаний, особенно вдоль краев, играющих важную роль в возбуждении. Они реагируют даже на самые легкие прикосновения.

Малые половые губы могут выступать или не выступать за пределы больших. «Нормального» их размера или формы не существует. Их ширина обычно варьируется от ‹ 1 до 5 см, но даже большая ширина не считается ненормальной. Они вполне могут быть асимметричными: считайте их сестрами, а не близнецами.

Кожа вульвы

Под микроскопом кожа напоминает кирпичную стену: клетки лежат друг на друге в несколько слоев. Нижний слой состоит из клеток, называемых базальными. Они производят новые клетки кожи, а затем направляют их вверх, словно конвейер. По пути наверх клетки развиваются и начинают производить белок кератин – он выполняет гидроизоляционную функцию и делает клетки жестче, защищая их от травм. На поверхности клетки кожи выделяют жирные вещества, которые обеспечивают защиту от повреждений и инфекций, а также помогают удерживать влагу внутри. Клетки верхнего слоя мертвы, каждый день они отшелушиваются в результате трения или травм. Полное обновление верхнего слоя происходит примерно каждые 30 дней.

Лобок и большие половые губы имеют потовые (эккриновые) железы, вырабатывающие пот, который через поры попадает прямо на поверхность кожи. На них растут пушковые (тонкие) и лобковые волосы, защищающие кожу от повреждений и удерживающие в ней влагу. Поскольку каждый лобковый волос соединен с нервным окончанием, потягивание волосков или их трение может сыграть роль в сексуальной стимуляции.

Внутри фолликула каждого пушкового и лобкового волоса находится сальная железа, вырабатывающая себум – маслянистое вещество, делающее кожу мягкой и эластичной. Себум также способствует водонепроницаемости кожи. В фолликулах лобковых волос есть потовые железы, называемые апокриновыми (они также есть в подмышечных впадинах), которые становятся активными в период полового созревания. Из них на волосы выходит маслянистый пот с примесью гормонов и феромонов. Кожные бактерии преобразуют выделения из апокриновых потовых желез в пахучие соединения, придающие поту характерный запах. Истинная функция апокриновых потовых желез неизвестна, но поскольку они развиваются и активизируются в период полового созревания, а также вырабатывают феромоны, вероятно, играют какую-то роль в половом влечении.

Кожа малых половых губ состоит из меньшего числа слоев, и в ней не так много кератина. Эти изменения становятся все более заметными по мере приближения ко входу во влагалище. На малых половых губах нет волос, но есть сальные железы. Меньшее количество кератина, более тонкая кожа и отсутствие волос делают малые половые губы более уязвимыми для повреждений и раздражений.

Выделения из сальных и апокриновых желез смешиваются с жировыми веществами, выделяемыми клетками кожи, в результате чего образуется слой, называемый кислотной мантией. Это пленка на поверхности кожи, которая защищает ее от бактерий, вирусов и других возбудителей. Кожа вульвы имеет рН 5,3–5,6, поэтому она слегка закислена (вода имеет рН 7,0, считающийся нейтральным).

Меланин

Цвет кожи, волос и радужной оболочки глаз зависит от пигмента меланина, который вырабатывается меланоцитами – особыми клетками кожи в базальном слое.

Интересно, что в вульве больше меланоцитов, чем во многих других частях тела, но она имеет такой же тон кожи, как и на остальных участках (за исключением ладоней и ступней, которые могут быть светлее). Медицина до сих пор не может объяснить, почему в спине меньше меланоцитов, чем в вульве, но при этом они имеют одинаковый или очень похожий тон кожи.

В то время как меланин поглощает и отражает ультрафиолетовый свет и обеспечивает защиту от солнца, меланоциты реагируют на биологические, физические и химические раздражители и служат частью иммунной системы.

Преддверие влагалища

Место перехода от влагалища к вульве называется преддверием влагалища. В его пределах расположена уретра. Хотя преддверие влагалища находится снаружи, кожа на нем такая же, как и во влагалище: это слизистая оболочка, в которой очень мало кератина. Ее клетки наполнены гликогеном – ресурсным сахаром. Поскольку преддверие влагалища не обладает волосяным покровом и сальными железами, его защищают только малые половые губы.

В преддверии влагалища расположены две пары желез. Верхняя пара – это железы Скина, похожие на предстательную железу у мужчин (исследования показывают, что они выделяют крошечное количество простатического специфического антигена). Бартолиновы железы расположены с обеих сторон входа во влагалище и способны вырабатывать небольшое количество смазки.

Анальные сфинктеры

Анус имеет два мышечных кольца: внутренний и внешний сфинктеры. Слизистая оболочка заднего прохода сильно иннервирована (полна нервов), потому что ткани должны различать твердый, жидкий стул и газы, а также контролировать приемлемость опорожнения кишечника в конкретный момент. Широкая сеть нервов объясняет, почему некоторые люди находят анальный секс очень стимулирующим. По этой же причине геморрой и анальные трещины (небольшие разрывы) крайне болезненны.

Внутренний сфинктер особенно важен для удержания стула. Он отвечает примерно за 80 % фекального удержания.

Подведем итоги

– Та часть вашего тела, которая соприкасается с нижним бельем, называется вульвой. Влагалище находится внутри. Место их соединения – это преддверие влагалища.

– Клитор гораздо больше его видимой части, и это единственный орган, существующий исключительно для получения удовольствия.

– Не существует «нормального» размера больших и малых половых губ.

– Большие и малые половые губы, лобок участвуют в получении сексуального удовольствия и защищают вход во влагалище.

– pН кожи вульвы кислотный: 5,3–5,6.

Влагалище – это фиброзно-мышечная трубка, соединяющая вульву с шейкой матки. Я понимаю, что это наименее сексуальный способ описать то, что приносит так много удовольствия. Лично я хотела бы использовать другой термин, потому что слово «вагина» переводится с латинского как «ножны», а я ненавижу, когда женские части тела называют в соответствии с тем, как они подходят для пениса. С медицинской точки зрения влагалище начинается с девственной плевы, то есть непосредственно у преддверия.

Зачем вообще нужна девственная плева?

Биологи-эволюционисты не могут ответить на этот вопрос.

Некоторые эксперты считают, что когда-то девственная плева служила доказательством для мужчины, что ему не придется растить чужого ребенка, однако есть несколько причин, по которым это утверждение нелепо и патриархально. Девственная плева может порваться в результате физической активности. Кроме того, она остается нетронутой примерно у 50 % сексуально активных подростков, так что ее можно считать весьма ненадежным «индикатором целомудрия». Теория «сохранения чистоты» подразумевает, что значение имеет только первый ребенок, но на протяжении большей части истории человечества 30–50 % новорожденных не доживали до первого дня рождения. Было бы глупо тратить ценный биологический ресурс на сексуальный контакт, в результате которого ребенок мог не выжить или не зачаться в принципе.

Другая теория состоит в том, что девственная плева появилась, чтобы сделать первый секс болезненным и связать женщину с ее «избранным» партнером. Очевидно, что для большинства женщин сексуальный дебют не настолько мучителен, чтобы они навсегда оставались с гипотетическим Мистером Совершенство. Если бы это действительно было так больно, у нас не было бы так много беременных подростков. Кроме того, если целью эволюции было сделать первый секс неприятным и отбить у женщины желание найти другого партнера, почему тогда такой удивительный орган, как клитор, уже в ранние репродуктивные годы полностью функционирует?

Я предполагаю, что на каком-то этапе эволюции человека девственная плева играла роль защитного барьера. До начала полового созревания слизистая оболочка влагалища очень чувствительна к раздражителям. Если девочке, не достигшей половой зрелости, во влагалище попадет даже незначительное количество грязи, у нее может начаться сильная воспалительная реакция – все защитные механизмы нижней части влагалища остаются неразвитыми: эстрогены, жировые отложения на лобке и больших половых губах, лобковые волосы и малые половые губы. Поэтому я считаю, что девственная плева была препубертатным барьером от грязи. Когда мы начали ходить прямо и вход во влагалище оказался дальше от земли, необходимость в физическом барьере от загрязнений сократилась, и эволюция перестала уделять большое внимание защитной жесткой плеве. Это объясняет, почему девственная плева имеет так много вариаций: она просто больше не важна биологически.

У плода влагалище зарождается как неполая трубка. Постепенно центрально расположенные клетки начинают отмирать: этот процесс начинается сверху (у шейки матки) и продвигается вниз. Все, что остается от этих клеток в нижней части влагалища, составляет девственную плеву, которая может быть в форме кольца или полумесяца, иметь отверстия или вообще отсутствовать.

Иногда клеток остается довольно много, в результате чего образуются вертикальные или горизонтальные полосы влагалищной ткани, называемые перегородками. Влагалищная перегородка может быть непрочной и легко порваться во время секса или использования тампона, но в некоторых случаях перегородки бывают настолько толстыми, что способны даже создать обструкцию во влагалище.

На наличие перегородки необходимо проверять девочек, у которых к 16 годам не начались месячные, а также женщин, испытывающих сильную боль при проникновении тампона, пальцев, пениса или гинекологического зеркала. То же самое касается женщин, у которых возникает ощущение обструкции при вагинальном проникновении.

Влагалище: основы

Влагалище выстилает слизистая оболочка, образующая складки, как у аккордеона. Некоторые женщины называют их бугорками и отмечают шероховатость. Чтобы лучше представить складки влагалища, вообразите простыню евроразмера на двуспальной кровати.

Слизистая оболочка располагается на слое гладких мышц, которые технически представляют собой наружную стенку влагалища и не поддаются произвольному контролю (кишечник тоже состоит из гладких мышц). Хотя известны не все функции гладких мышц влагалища, считается, что они направляют кровь и выделения к отверстию влагалища. Если мышечные сокращения становятся раскоординированными или слишком интенсивными, женщина чувствует боль. Есть данные, свидетельствующие о том, что у некоторых женщин, страдающих болезненными менструациями, наблюдается больше спазмов и некоординированной активности гладких мышц влагалища.

Складки и гладкие мышцы позволяют влагалищу сокращаться в состоянии покоя (когда стенки соприкасаются друг с другом и не пропускают воздух) и растягиваться для проникновения или естественных родов. Всех впечатляет способность пениса увеличиваться (так и быть, сторонники патриархата), но те несколько сантиметров, на которые он увеличивается, бледнеют по сравнению со способностью влагалища растягиваться.

Гладкие мышцы влагалища опутаны сетью кровеносных сосудов. Хороший приток крови – одна из причин, по которым влагалище быстро заживает после повреждений.

Длина влагалища может сильно варьироваться. Задняя стенка (та, что ближе к прямой кишке) длиннее, ее протяженность обычно составляет от 5,1 до 14,4 см. Длина передней стенки колеблется от 4,4 до 8,4 см. Габариты и формы вашего тела никак не влияют на длину влагалища. Оно расширяется по мере приближения к шейке матки.

Тазовое дно

Мышцы тазового дна представляют собой два слоя мышц, огибающих влагалище и вход в него. Они обеспечивают структурную поддержку органов, помогают удерживать мочу и кал, сокращаются во время оргазма и поддерживают осанку. Во время оргазма мышцы сокращаются в среднем от 3 до 15 раз. Это удалось выяснить благодаря исследованиям, в ходе которых женщины под наблюдением доводили себя до оргазма. (Мне всегда было интересно, как добиваются финансирования таких исследований?)

Поверхностный слой лежит прямо под кожей вульвы и состоит из трех мышц: седалищно-пещеристой, луковично-губчатой и поверхностной поперечной. Место пересечения поверхностной поперечной мышцы, луковично-губчатой мышцы и анального сфинктера называется сухожильным центром промежности.

Илл. 3. Мышцы тазового дна

Илл. 4. Женское тазовое дно (сагиттальный вид)

Глубокий слой простирается от лобковой кости назад: он охватывает пространство до бедер и уходит к копчику. По форме этот мышечный слой напоминает гамак. В нем есть отверстия уретры, влагалища и прямой кишки. Глубоко расположенная мышца, поднимающая задний проход, состоит из трех мышц: лобково-прямокишечной, лобково-копчиковой и подвздошно-копчиковой.

Обычно вы сознательно не контролируете мышцы тазового дна: не думаете об опорожнении мочевого пузыря, дефекации или получении оргазма – просто делаете это. Как только получаем достаточно двигательного и сенсорного контроля, мы обучаем мочевой пузырь и кишечник работать независимо, подобно компьютерной программе в фоновом режиме. В ходе эволюции эти действия, вероятно, перестали быть осознанными по одной простой причине: мы никогда не вылезли бы из болота, если бы постоянно думали о работе кишечника и мочевого пузыря!

Ослабление или разрыв мышц тазового дна, чаще всего вызванные рождением ребенка, могут спровоцировать недержание (как мочи, так и кала) и пролапс (выпадение) тазовых органов. Если тазовое дно становится слишком напряженным, мышечный спазм может привести к боли во время секса и неприятным ощущениям в области таза.

Слизистая оболочка влагалища

Толщина слизистой оболочки влагалища составляет около 28 слоев клеток. Как и в вульве, во влагалище есть слой базальных клеток, постоянно производящих новые клетки. В отличие от вульвы, клетки слизистой оболочки влагалища содержат гликоген – резервный сахар. В них гораздо меньше кератина, чем в клетках вульвы, из-за чего поверхность влагалища чуть менее водонепроницаема. Из-за этого небольшое количество жидкости из кровотока просачивается между клетками влагалища и становится составляющей вагинальных выделений. Такая жидкость называется вагинальным транссудатом. Сниженная водонепроницаемость также означает, что некоторые жидкости из влагалища попадают в кровоток.

Слизистая оболочка влагалища обновляется гораздо быстрее, чем кожа вульвы: новый слой образуется каждые 96 часов. На это есть несколько биологических причин.

– Трение. Насколько бы аккуратны вы ни были с пальцем, игрушкой или пенисом, трение снимает верхний слой клеток, которому необходимо быстро восстановиться. Если бы гетеросексуальный секс вызывал незаживающие внутренние повреждения, это сильно отразилось бы на нашей способности к размножению.

– Питание для микрофлоры. У женщины репродуктивного возраста верхний слой клеток «опадает» примерно каждые четыре часа. Эти мертвые клетки полны резервного сахара гликогена (состоящего из тысяч молекул глюкозы), которым питаются бактерии, поддерживающие нормальное состояние микрофлоры транс-м. Вагинальные выделения до 3 % состоят из гликогена.

Илл. 5. Рука, на которой лежит прокладка с вагинальными выделениями

– Обман опасных бактерий. Мертвые клетки, плавающие во влагалище, работают как приманка. Это первые клетки, с которыми сталкиваются патогенные (потенциально вредные) бактерии. Когда бактерии прикрепляются к этим свободно плавающим клеткам, они выводятся из влагалища вместе с выделениями.

Вагинальная микрофлора

Из влагалища обычно выходит от 1 до 3 мл выделений в сутки, но 4 мл тоже считаются нормой. Чтобы вы лучше понимали, 4 мл выделений – это полностью промокшая ежедневная прокладка. На иллюстрации выше изображен абсолютно нормальный объем выделений – 2 мл.

На основе собственного опыта и рассказов коллег я могу сделать вывод, что сегодня все больше женщин ошибочно считают любые вагинальные выделения отклонением от нормы. Я не знаю, с чем именно это связано: с порно, где влагалище часто выглядит сухим, с нежеланием обсуждать свои выделения, с полным удалением лобковых волос, из-за чего выделения сразу становятся заметны на нижнем белье, или с прилавками, уставленными средствами для «приручения» здорового влажного влагалища.

Вагинальные выделения состоят из шеечного секрета, выделений из желез у входа во влагалище (бартолиновых и Скина), субстанций, произведенных полезными бактериями, отшелушенных клеток и небольшого количества транссудата (жидкости, которая просачивается из кровотока).

Одни из самых известных влагалищных бактерий – лактобациллы. Это полезные бактерии, защищающие влагалище и производящие молочную кислоту, которая поддерживает рН внутри влагалища в пределах 3,5–4,5. В кислотной среде бактериям и вирусам сложнее процветать. Лактобациллы также вырабатывают белки бактериоцины, которые убивают патогенные (вредные) бактерии или замедляют рост их численности. Бактериоцины можно считать домашними антибиотиками. Лактобактерии связываются с клетками слизистой оболочки влагалища, не давая это сделать другим бактериям. Они также производят перекись водорода, и раньше считалось, что она играет роль в защитных механизмах влагалища (эта гипотеза была опровергнута).

Есть много видов лактобацилл, но во влагалище преобладают четыре из них: L. crispatus, L. jensenii, L. iners и L. gasseri. Сегодня мы только начинаем понимать функции, которые выполняют различные лактобациллы, поэтому информация, кажущаяся сейчас достоверной, вполне может измениться. Например, когда я училась, все думали, что L. acidophilus – самый распространенный вид, но это было связано лишь с тем, что его было проще всего выращивать в лаборатории. С появлением технологии ДНК мы смогли больше узнать о вагинальном микробиоме, потому что теперь не нужно «уговаривать» бактерии расти в искусственных условиях. В настоящее время считается, что L. iners – превалирующий вид. Эта бактерия присутствует у 84 % женщин, и доминируют во влагалищном микробиоме 34 % из них. Бактрия L. acidophilus, наоборот, встречается очень редко.

Существует пять разных сообществ вагинальных бактерий. У 73 % женщин в бактериальных сообществах внутри влагалища доминируют лактобациллы (они преобладают в четырех сообществах из пяти). Оставшиеся 27 % имеют мало лактобацилл, но множество бактерий других видов.

Существует ряд факторов, влияющих на бактериальные сообщества внутри влагалища, которые обобщенно представляют собой комбинацию генетики и окружающей среды. У европеоидных и азиатских женщин обычно наблюдаются бактериальные сообщества с преобладанием лактобацилл, в то время как примерно у 40 % афро- и латиноамериканок в сообществах доминируют другие бактерии. Чем больше лактобацилл, тем более кислый рН влагалища, поэтому женщины, во влагалище которых преобладают другие бактерии, обычно имеют слегка повышенный вагинальный рН (от 4,7 до 5,0).

Это вовсе не означает, что у тех 40 % афро- и латиноамериканок нездоровый вагинальный микробиом. Это абсолютно нормальная вариация. Сегодня мы только начинаем понимать микробиом влагалища, но уже известно, что вагинальное здоровье зависит от множества факторов помимо лактобацилл.

Во время менструации вагинальный рН увеличивается, что связано с самой кровью, рН которой 7,35. Кровь также связывается с лактобациллами, поэтому во время месячных их уровень падает. Из-за низкой численности полезных бактерий и повышения рН ближе к завершению менструации женщины становятся особенно уязвимыми для инфекций. Кроме того, кровь тоже служит благоприятной средой для размножения бактерий.

Стоит ли мне проверить вагинальный микробиом? На рынке есть как минимум один тест, позволяющий оценить некоторые бактерии в микробиоме. Вполне возможно, что таких тестов в продаже несколько видов. Учитывая все, что в настоящее время известно о вагинальном микробиоме, с такими тестами может возникнуть несколько проблем. Первая из них заключается в том, что ваш микробиом меняется изо дня в день по разным причинам. Он даже может отличаться утром и вечером одного дня. Одно или даже три тестирования в разные дни ненадежны.

Вторая проблема домашнего тестирования – волнение. Известно, что у многих женщин с низким уровнем лактобацилл вполне нормальный микробиом, но тест на их содержание может ошибочно указать, что не все в порядке, тем самым заставив нервничать.

Наконец, мы не знаем, как применять информацию, полученную в ходе домашнего тестирования, и не можем заменить или обогатить микробиом. Когда-то эти тесты могли быть полезными, но сегодня, в 2019 году, это не так.

Подведем итоги

– Слизистая оболочка влагалища образует складки.

– Длина влагалища не связана с габаритами и формами тела.

– Количество влагалищных выделений обычно составляет от 1 до 3 мл в день.

– Во влагалище есть много сахара в форме гликогена, чтобы кормить полезные бактерии (см. главу 7, чтобы больше узнать о еде и влагалище).

– Существует пять разных сообществ вагинальных бактерий.

Пол – это определение человека как женщины или мужчины на основе биологических характеристик, таких как анатомия и/или гормоны. Человек уже рождается определенного пола, но его можно сменить. Гендер – это то, кем вы себя ощущаете: женщиной, мужчиной, обоими или никем. Трансгендер – это человек, чья гендерная идентичность отличается от его биологического пола.

В Соединенных Штатах живут 1–1,4 млн трансгендеров. Многие из них сталкиваются с медицинскими работниками, которые не знакомы со стандартами оказания медицинской помощи, утвержденными Всемирной профессиональной организацией по здоровью трансгендеров (WPATH). До 50 % трансгендеров утверждают, что им приходится объяснять врачам, почему им требуется особая помощь. Такое поведение не способствует повышению уровня доверия к работникам сферы здравоохранения.

Трансгендеры часто сталкиваются с другими сложностями при получении медицинских услуг. Почти 30 % сообщают, что их словесно оскорбляли в лечебных учреждениях, и 20 % – что им отказывали в оказании медицинских услуг. Негативное отношение может привести к нежеланию обращаться за помощью. Страховые компании часто отказываются оплачивать трансмужчинам, у которых есть влагалище и шейка матки, скрининг рака шейки матки и диагностику причин вагинального воспаления. Из-за проблем со страховкой многие трансмужчины и трансженщины не могут себе позволить оплатить все необходимые медицинские процедуры.

К сожалению, 48 % трансмужчин и 33 % трансженщин по разным причинам избегают превентивной медицины.

Трансмужчины. Изменения в вульве и влагалище у трансмужчин

Тестостерон, необходимый для смены пола, вызывает значительные изменения в вульве и влагалище. Длина клитора увеличивается со средних 1,5 до 4,5 см. По мере роста головка обнажается все сильнее (капюшон не растет таким же образом), что может привести к усилению чувствительности клитора. Волосы на лобке становятся гуще, и характер оволосения тоже меняется: появляется больше волос на бедрах и ниже пупка.

Из-за повышения тестостерона слизистая оболочка влагалища становится тоньше и численность лактобацилл снижается, в результате чего повышается рН. Эти процессы могут начаться уже через три месяца с начала тестостероновой терапии, но пиковый эффект обычно достигается только через два года. К симптомам можно отнести раздражение, влагалищные выделения, жжение, боль при осмотре и вагинальном сексе. Из-за снижения численности лактобацилл и истончения слизистой оболочки повышается риск заразиться инфекциями, передающимися половым путем.

Эти симптомы можно устранить с помощью вагинального эстрогена. В правильной дозировке он не проникнет в кровоток и не будет противодействовать действию тестостерона на ткани. Одни трансмужчины находят вагинальный эстроген приемлемым, другие – нет. Если опасение вызывает именно необходимость введения чего-то во влагалище, можно попробовать вагинальное кольцо, выделяющее эстроген; при правильной установке оно не будет ощущаться. Его необходимо менять каждые три месяца. Трансмужчины, которые против эстрогена, могут попробовать вагинальные суппозитории с ДЭАС. ДЭАС – это гормон, который во влагалище превращается в эстроген. Подробнее о нем и о вариантах его применения вы прочтете в главе 19.

Трансмужчины с шейкой матки нуждаются в цервикальном скрининге

Не всем трансмужчинам делают гистерэктомию (удаление матки и шейки), а некоторые переносят эту операцию через несколько лет после смены пола, так что необходимость в скрининге рака шейки матки на какое-то время сохраняется. Рекомендации по цервикальному скринингу для трансмужчин остаются такими же: его необходимо проходить с 21 года до 65 лет (в этом возрасте тестирование можно прекратить, если результаты последних трех обследований были нормальными). Проходить скрининг рака шейки матки рекомендуется независимо от наличия сексуальной активности и гендера человека, с которым у вас был секс. Более подробную информацию о цервикальном скрининге можно найти в главе 26.

К сожалению, трансмужчины реже проходят скрининг рака шейки матки. Что еще хуже, риск плохого результата мазка Папаниколау[3] в десять раз выше, чем у цисгендерных женщин (тех, чей биологический пол совпадает с гендерной идентичностью). Кроме того, результаты мазка Папаниколау у трансмужчин часто бывают нерелевантными из-за того, что клетки не получается оценить надлежащим образом. Одно исследование выяснило, что биоматериал мазка Папаниколау у 11 % трансмужчин и всего у 1 % цисгендерных женщин не получается исследовать. Это может быть связано с воспалением из-за тестостерона или дискомфортом во время самого взятия мазка, который мог повлиять на забор материала с шейки матки медицинским работником. Изменения в вагинальных бактериях также повышают риск заражения вирусом папилломы человека (ВПЧ), вызывающим рак шейки матки.

Неадекватное тестирование означает, что забора клеток могло не произойти, поэтому результаты мазка не могут считаться надежными. Трансмужчины часто пропускают тестирования и не приходят на повторные мазки после получения нерелевантных результатов, что связано со снижением доступности для них медицинских услуг. Биологически трансмужчины имеют более высокий риск развития рака шейки матки, но из-за социальных факторов их доступ к получению медицинской помощи ограничен. Не очень хорошая комбинация.

Обычно проходит шесть месяцев, прежде чем тестостерон начинает негативно сказываться на мазках Папаниколау, поэтому трансмужчинам следует пройти скрининг рака шейки матки до начала курса тестостерона, если есть такая возможность. Если результаты будут нормальными, следующий мазок можно будет сделать только через три года.

Возможно несколько вариантов снижения физического дискомфорта при цервикальном скрининге.

– Только тест на ВПЧ – это вагинальный мазок, который может проводиться без использования зеркала. Многие исследования свидетельствуют о том, что самостоятельный забор материала не менее эффективен, чем произведенный медицинским работником, поэтому, возможно, будет комфортнее сделать мазок самостоятельно. Некоторые рекомендуют делать только мазок на ВПЧ (без мазка Папаниколау) начиная с 30 лет, но Американский колледж акушеров-гинекологов (ACOG) считает, что это подходит только тем, кто младше 25.

– Вагинальный эстроген – при применении в течение двух-четырех недель до мазка Папаниколау он может сократить вероятность неадекватных результатов и уменьшить дискомфорт во время скрининга.

Каждому человеку важно сделать прививку от ВПЧ, но особое значение это имеет для трансмужчин, находящихся в группе риска из-за редкого прохождения цервикального скрининга и ненадежных результатов мазка Папаниколау. (Больше информации о вакцинации от ВПЧ вы найдете в главе 25.) Трансмужчины, которые думают о гистерэктомии, должны обсудить с хирургом, стоит ли им удалять шейку матки (полная гистерэктомия) или оставить ее (супрацервикальная гистерэктомия). Хотя второй вариант технически проще для хирургов, он означает, что скрининг рака шейки матки придется проходить до 65 лет.

Менструация и смена пола

У трансмужчин, не принимающих гормоны, продолжаются менструации. Некоторые трансмужчины предпочитают для контрацепции гормональные внутриматочные спирали, которые часто облегчают месячные. Тестостероновая терапия также влияет на менструации: через два месяца они становятся менее обильными, а через 36 обычно прекращаются. Однако если уровень гормонов не находится в мужском диапазоне, месячные могут продолжаться. У трансмужчин, периодически прерывающих гормональную терапию, менструации могут возвращаться. У трансмужчин, которые отказываются от приема гормонов в связи с желанием зачать ребенка, месячные тоже начинаются.

Хотя тампоны и менструальные чаши обеспечивают большую свободу движений, чем прокладки, может быть неприятно их вставлять из-за воспаления, вызванного тестостероном, особенно если объем выделений небольшой. В настоящее время данных о том, как тестостерон влияет на синдром токсического шока, нет.

Специальное нижнее белье для месячных может подойти трансмужчинам с необильными менструациями, которые не хотят пользоваться прокладками, тампонами или чашами. Такое нижнее белье дарит ощущение полной свободы, но если возникнет необходимость сменить его вне дома, придется носить в пакете испачканные трусы. Больше информации об этом вы найдете в главе 17.

Операции по формированию вульвы и влагалища

Хирургическим путем можно создать половые губы, клитор и влагалище (вагинопластика). Из головки полового члена формируется клитор, и трансженщина может получать сексуальное удовольствие как с помощью стимуляции клитора, так и предстательной железы при вагинальном проникновении. Примерно 75 % трансженщин утверждают, что после операции начали активно заниматься вагинальным сексом, и 70–84 % из них говорят о способности достигать оргазма.

Мошонка используется для формирования половых губ, но оптимальный метод вагинопластики пока не найден. Для формирования влагалища берут ткани пениса, кишечника и брюшины (оболочка, выстилающая брюшную полость, помимо многих других функций, не дает органам слипаться). Иногда берут ткани с других частей тела. Также было опробовано применение слизистой оболочки рта, плаценты и тканей, прошедших особую обработку под названием «децеллюляризация». В этой книге не будет обзора лучших техник, но выбор лучше всего подходящей конкретному человеку зависит от многих факторов, включая общее состояние здоровья, длину пениса (достаточно ли тканей), а также предпочтений хирурга и пациента.

В ходе самой распространенной в США операции используются ткани пениса с добавлением ткани мошонки и, если это необходимо, кожи с других участков тела. Длина влагалища цисгендерных женщин обычно составляет 6,5-12,5 см. Поскольку длина влагалища не связана с получением сексуального удовольствия, большинство хирургов стремятся сформировать влагалище средней длины, то есть 9-10 см. Из-за анатомических особенностей длина 10 см не всегда возможна, поэтому конечный результат может отличаться. Ткань полового члена неспособна сама смазываться, но некоторые люди находят сексуальную стимуляцию очень эффективной, поскольку кожа пениса отзывчива.

Влагалище, сформированное из кожи пениса, населено бактериями, которые обычно находятся на коже. Такие симптомы, как вагинальные выделения или неприятный запах, возникают у трансженщин не по тем же причинам (молочница или бактериальный вагиноз), что у цисгендерных. У рансженщин выделения представляют собой смесь кожного сала и клеток.

Если выделения и неприятный запах создают проблему, врач может порекомендовать регулярное спринцевание водой и в некоторых случаях мягкое очищающее средство, потому что сформированное влагалище не имеет слизистой оболочки и лактобацилл. Многие хирурги рекомендуют спринцевание в период растягивания нового влагалища, чтобы удалять оставшийся лубрикант и отшелушенные из-за трения клетки кожи. Универсального метода устранения запаха не существует, но если спринцевания водой оказалось недостаточно, некоторые врачи рекомендуют в течение нескольких дней спринцеваться водным раствором повидон-йода. Еще один вариант – курс вагинальных антибиотиков, обычно метронидазола, чтобы сократить численность бактерий, вызывающих неприятный запах.

Преимущество тканей кишечника и брюшины в том, что они самосмазывающиеся. Для забора этих тканей требуется абдоминальная операция, однако в большинстве случаев достаточно сделать несколько отверстий и провести лапароскопию. При использовании ткани кишечника для формирования влагалища вагинальные выделения могут быть значительными.

Вагинопластика – это серьезная хирургическая процедура. Если по состоянию здоровья кто-то не может перенести ее, можно сформировать вульву, клитор и небольшое отверстие вместо влагалища. Внешне никакой разницы не будет. Это хороший вариант для трансженщин, не желающих вагинального проникновения.

Для успешной вагинопластики необходимо следующее.

– Навсегда удалить волосы на лобке, мошонке и вокруг нее. Если удалить волосы не навсегда, они могут вырасти внутри влагалища и привести к кистам, вагинальным выделениям и неприятному запаху. Перманентное удаление волос может занять около года, и электролиз – единственный по-настоящему надежный метод.

– Исключить никотин за три месяца до операции и на три месяца после нее. Табачные изделия замедляют заживление ран: они ухудшают ток крови в маленьких кровеносных сосудах. Успех вагинопластики зависит от качества кровоснабжения, и употребление никотина может привести к отторжению трансплантата и рубцеванию.

– Растягивать и расширять влагалище после операции. Большинству трансженщин придется делать это всю жизнь, но особенно важно в первый год после операции. Если при этом трансженщина испытывает сильную боль, необходимо незамедлительно проконсультироваться с хирургом. Рубцевание с потерей ширины и длины происходит очень быстро, и такая проблема тяжело решается хирургическим путем.

Боль во время секса и растягивания может быть связана с вагинальным рубцеванием и/или спазмом мышц тазового дна, огибающих влагалище (см. главы 2 и 34). Боль и/или хирургические манипуляции могут привести к мышечному спазму. Как при рубцевании, так и при спазме может возникнуть ощущение, что расширитель упирается в преграду.

Инфекции, передающиеся половым путем, после вагинопластики

Если для формирования влагалища использовались ткани пениса, заражение гонореей и хламидиозом маловероятно, но уретра все равно может инфицироваться из-за близости к влагалищу. Заражение такими вирусными инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), как герпес, ВПЧ и ВИЧ, вполне вероятно, но изучено мало.

Подведем итоги

– Трансмужчины с шейкой матки имеют повышенный риск плохих результатов мазка Папаниколау и неадекватного скрининга рака шейки матки.

– Хотя всем людям в возрасте 9-45 лет следует сделать прививку от ВПЧ, трансмужчинам желательно пройти вакцинацию от ВПЧ и скрининг рака шейки матки до начала тестостероновой терапии.

– Во время тестостероновой терапии у трансмужчин могут появиться вагинальные выделения и боли. Прежде чем они возникнут, может пройти до двух лет.

– Причины вагинальных выделений и неприятного запаха у трансженщин не такие же, как у цисгендерных.

– У трансженщин боль во время секса может быть связана либо с вагинальным стенозом, либо с мышечным спазмом (см. главу 34).

В нашем обществе очень сложно вести зрелые разговоры о сексе. Из-за этого обычно страдают женщины. Женская анатомия необоснованно считается грязной, и с ранних лет девочкам внушают, что должна и не должна делать девочка, хорошая с точки зрения патриархального общества.

Незнание своей анатомии обессиливает женщин и ставит их в невыгодное положение в сексуальных отношениях. Многие гетеросексуальные женщины узнают о сексе от партнеров-мужчин, которые зачастую сами не обладают достаточными знаниями о механизмах женских оргазмов. Каждый мой знакомый акушер-гинеколог хотя бы раз сталкивался с мужчиной, который во время осмотра просил показать, где находится клитор его партнерши (головка клитора). С одной стороны, прекрасно, что он заинтересован. Но с другой стороны: «Да ладно, парень, вы вместе уже десять лет!» Женщины, занимающиеся сексом с женщинами, обычно не обладают таким недостатком.

Куда можно обратиться женщинам за точной информацией о сексе, где они могут выяснить, связаны ли их неприятные ощущения с неправильной техникой или это медицинская проблема? Согласно одному исследованию, только 63 % акушеров-гинекологов регулярно спрашивают женщин о сексуальной активности, 40 % – о сексуальных трудностях и 29 % – об удовлетворенности пациенток половой жизнью. Это большая проблема.

Некоторым врачам, включая акушеров-гинекологов, трудно говорить о сексе, потому что их не научили вести разговоры на эту тему. Кто-то считает это пустой тратой рабочего времени. В некоторых случаях действительно нельзя порекомендовать никаких медицинских средств вроде таблеток или инъекций, потому что определенные сексуальные проблемы связаны с техникой или отношениями между партнерами. Я не защищаю акушеров-гинекологов, не интересующихся половой жизнью пациенток, просто объясняю некоторые сложности. Врачам все же следует задавать вопросы, потому что с их помощью можно понять, что пациентке требуется другой специалист: сексолог, семейный психотерапевт или психолог. Один врач не должен лечить все болезни: направить человека за помощью в сексуальной жизни так же естественно, как направить пациента с жалобами на проблемы с кишечником или головную боль к другому специалисту.

Еще одна проблема с врачами, не задающими вопросы о сексе: многие женщины годами испытывают боль во время полового акта, не понимая, что у них есть конкретное заболевание, которое можно вылечить.

Много ли люди занимаются сексом?

Согласно опросам, общая удовлетворенность сексуальной жизнью не так высока: только 49 % гетеросексуалок, 47 % лесбиянок и 49 % бисексуалок утверждают, что они довольны своей половой жизнью. Эти цифры лишь немного выше у мужчин. Неудивительно, что самыми довольными своей половой жизнью оказались гетеросексуальные мужчины, но это все равно лишь 51 %.

Нелегко признаться, что секс – это важно. Многие люди публично и в личных беседах утверждают, что секс для них важнее всего в жизни. В действительности же среднее время, которое люди ежедневно тратят на секс, составляет около четырех минут. Вероятно, это меньше, чем большинство из нас тратит на походы по супермаркетам или заглядывание в холодильник (и я знаю, какое занятие предпочитаю!).

Ключевая информация: неудовлетворенность сексуальной жизнью – очень распространенное явление.

В чем проблема?

Почему люди занимаются сексом меньше, чем хочется? Возможно, из-за социального давления им кажется, что следует сильнее хотеть секса, и поэтому в ходе опросов они дают идеализированные ответы (честно говоря, я несколько раз врала по поводу своего веса в анонимных опросах). Признаться в правде самому себе может быть очень трудно. Мы все склонны больше хотеть того, что приносит удовольствие. Не у всех есть сексуальный партнер, а некоторые состоят в отношениях, которые их не утраивают, и пока не видят выхода. Большинству людей сложно разговаривать о сексе, а иногда его качество неудовлетворительно. Люди не ставят его в приоритет. Кроме того, у некоторых женщин есть заболевания, которые делают половой акт болезненным. Разумеется, либидо тоже то усиливается, то ослабевает.