The VAGINA BOOK. Главная книга для тех, у кого есть этот орган Гюнтер Дженнифер
Вы можете обратиться в местный департамент здравоохранения за помощью. Там предложат либо позвонить за вас, либо дадут сценарий, которого следует придерживаться при разговоре. Если вас беспокоит собственная безопасность, департамент здравоохранения, возможно, согласится помочь анонимно. Есть специальные службы вроде STDcheck.com, которые могут анонимно уведомить вашего полового партнера. Нужно будет вписать номер телефона или адрес электронной почты, после чего сервис отправит на него стандартное сообщение о риске заражения. На таких сайтах обычно продают наборы для тестирования на ИППП, поэтому относитесь к рекламе осознанно.
Если бы я подозревала у себя ИППП, то в первую очередь обратилась бы в кожно-венерологический диспансер. Я долгое время работала в кожно-венерологическом диспансере округа Уайандот в Канзас-Сити, и у меня сложилось впечатление, что его сотрудники многое повидали и знали, как помочь людям самыми неожиданными способами. Я также беседовала со многими сотрудниками кожно-венерологических диспансеров на конференциях, и все они показались мне энтузиастами, преданными делу.
Подведем итоги
– Каждый, кто когда-либо занимался сексом, может быть заражен ИППП, однако женщины моложе 25 лет, имеющие множество партнеров, недавно его сменившие или не пользующиеся барьерными контрацептивами, находятся в группе повышенного риска.
– Бактериальный вагиноз, нарушение бактериального баланса во влагалище, повышает риск заражения ИППП.
– Есть множество мест, где можно пройти тестирование на ИППП: поликлиника, кожно-венерологический диспансер и даже собственный дом.
– Тестирование в местном департаменте общественного здравоохранения или у себя дома с помощью специального набора – это хорошие варианты для тех, кому важно сохранить конфиденциальность.
– В США вам не нужно быть старше 18, чтобы пройти тестирование, но в некоторых штатах лечебное учреждение имеет законное право поставить об этом в известность родителей или опекунов.
Глава 25
Профилактика ИППП
Многие думают, что единственные меры профилактики ИППП – воздержание от секса и использование презервативов. К сожалению, это очень узкий взгляд на вопрос. Воздержание – не самая желанная стратегия для многих женщин, и хотя презервативы определенно защищают, есть и другие, не столь известные профилактические меры.
Многие женщины не знают обо всех вариантах, поскольку качество сексуального образования во многом зависит от того, где вы живете и в какую школу ходите. В некоторых школах рекомендуют исключительно воздержание, однако это неэффективно. Проблема в том, что женщины часто не решаются обсуждать свою сексуальную жизнь с медицинскими работниками, поскольку в прошлом их либо необоснованно осудили, либо оставили вопросы без ответа. Некоторые врачи не знают обо всех вариантах профилактики ИППП или просто не хотят их обсуждать. Многие женщины не осознают степень риска. Не все знают наверняка, нет ли у их партнера сексуальных контактов на стороне и не болен ли он ИППП.
ИППП: есть вакцина!
Есть очень эффективные вакцины от гепатита В и вируса папилломы человека (ВПЧ). Можете думать о них как о вакцинах от рака: ВПЧ является причиной рака шейки матки, влагалища, вульвы и ануса, а гепатит В вызывает рак печени. Вы то и дело слышите о чудодейственных методах профилактики рака, но два из них уже доступны в виде вакцин. Это здорово! К сожалению, не все женщины получают эту защиту.
Расскажите подробнее о вакцине против гепатита В
Гепатит В – это передаваемый половым путем вирус, вызывающий заболевания печени. Я не буду углубляться в детали, поскольку гепатит В не оказывает непосредственного влияния на влагалище, вульву или прямую кишку. С точки зрения гинекологии важно знать, что генитальный тракт служит входными воротами для вируса (гепатитом В можно заразиться и при совместном использовании игл для введения наркотиков). Гепатит В может вызвать острый гепатит, который смертелен в 1,5 % случаев. Если заразиться гепатитом В в подростковом или взрослом возрасте, риск развития хронической инфекции, которая может повредить печень и стать причиной рака, составляет около 10–12 %.
Гепатит В остается заразным на поверхностях в течение семи дней и очень легко передается: даже микроскопической капли крови на общей зубной щетке может быть достаточно, чтобы заразиться. Хотя люди, имеющие множество сексуальных партнеров и употребляющие наркотики внутривенно, подвергают себя наибольшему риску, около 50 % взрослых, заболевших гепатитом В, не имеют значимого фактора риска. Вакцина защищает в любой ситуации.
Центры по контролю и профилактике заболеваний в США (как и в РФ. – Прим. науч. ред.) рекомендуют вакцинировать младенца сразу после рождения, но многие родители не считают нужным делать прививку от ИППП так рано, полагая, что ребенка можно привить позднее. Важно, чтобы дети были привиты до того, как станут сексуально активными, поэтому бессмысленное ожидание подвергает риску многих людей. Например, в Калифорнии около 10 % детей в возрасте 13–17 лет не привиты от гепатита В, однако к 12-му классу 39 % подростков уже занимались сексом, 19 % старшеклассников имели четырех и более половых партнеров, а 4 % детей вступали в половую связь до достижения 13 лет. Да, все верно, до 13 лет.
Если вы не знаете, была ли сделана прививка, сдайте тест на антитела к гепатиту В. Если результат будет отрицательным, пройдите вакцинацию. Это безопасно и эффективно.
Вакцина от вируса папилломы человека
Мы подробно рассмотрим ВПЧ в следующей главе, но сейчас вы должны запомнить, что он вызывает рак шейки матки, влагалища, вульвы и ануса. Вакцины от ВПЧ одобрены в США для женщин в возрасте до 45 лет. Это никак не связано с безопасностью, просто в исследованиях, результаты которых были предоставлены в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, принимали участие женщины этой возрастной категории.
В настоящее время есть три вакцины от ВПЧ (в РФ зарегистрированы только «Гардасил 4» и «Церварикс» – Прим. науч. ред.):
– «Гардасил 9»: защищает от семи типов ВПЧ, вызывающих рак (16-го, 18-го, 31-го, 33-го, 45-го, 52-го и 58-го), и двух, вызывающих генитальные бородавки (6-го и 11-го).
– «Гардасил 4»: защищает от 16-го и 18-го типов, вызывающих рак, а также от 6-го и 11-го типов, вызывающих генитальные бородавки.
– «Церварикс»: защищает от 16-го и 18-го типов ВПЧ.
В идеале вакцинацию необходимо проводить в возрасте 9-12 лет, поскольку к 19 годам 33 % девушек уже заражены одним типом ВПЧ. Вакцина не поможет, если вы уже заразились и тело выработало антитела. Еще одно преимущество ранней вакцинации – сильная иммунная реакция. До 15 лет достаточно двух доз, но по достижении этого возраста требуется уже три.
Эти вакцины очень эффективны. Они защищают от рака и предрака шейки матки, а также от предрака ануса. Вакцины, включающие 6-й и 11-й типы ВПЧ, обеспечивают хорошую защиту от генитальных бородавок. Мы ожидаем, что со временем они сократят заболеваемость раком вульвы и влагалища, связанного с ВПЧ. В то время как польза профилактики рака очевидна большинству людей, многие не осознают груза предраковых изменений, связанных со стрессом от плохих результатов тестов, физической и эмоциональной боли от биопсий и процедур по устранению предраковых изменений. Многие женщины вынуждены годами проходить регулярные обследования. Отсутствие этих тревог и боли сложно переоценить.
Вакцина от ВПЧ безопасна. По всему миру было сделано более 200 млн прививок, и за многими вакцинированными наблюдали в течение 15 лет. Последствия, якобы связанные с вакциной, о которых можно прочитать в статьях с названием «Гардасиловые девушки», никогда не подтверждались в ходе долгосрочных исследований. Это вовсе не значит, что у этих девушек не было симптомов, просто их проблемы со здоровьем не были результатом вакцинации. Исследования доказали отсутствие связи вакцины против ВПЧ с аутоиммунными заболеваниями и преждевременной недостаточностью яичников.
Еще один популярный миф заключается в том, что вакцина против ВПЧ не защищает афроамериканок, но это не так. Семь вызывающих рак типов ВПЧ, от которых защищает «Гардасил 9», виновны в 79 % случаев рака шейки матки у белых женщин, в 82 % случаев – у афроамериканок и в 81 % – у латиноамериканок. Вакцинация обеспечивает всех женщин равной защитой от рака.
В США вакцинация против ВПЧ проводится недостаточно масштабно. Только 57 % девочек в возрасте от 13 до 19 лет получили одну дозу вакцины, и всего треть привиты полноценно. Согласно исследованиям, вакцинация вовсе не повышает вероятность того, что дети будут заниматься небезопасным сексом. (Никто ведь не боится, что подростки будут неосторожно водить автомобиль, если мы приучим их пристегиваться.)
Я боюсь прививок
В Интернете так много мифов о прививках, что о них даже написаны отдельные книги (прекрасный пример – «Вирус паники» Сета Мнукина). Ниже приведен краткий список тревог по поводу прививок и их связь с вакцинами против гепатита В и ВПЧ.
– Вакцины содержат формальдегид. Формальдегид используется при производстве некоторых вакцин и в больших дозах может вызывать рак. Практически каждое вещество опасно в одной концентрации и безопасно в другой. Слишком высокая концентрация кислорода способна привести к слепоте и повредить легкие, но мы дышим воздухом, в котором около 20 % кислорода, без каких-либо проблем. То же самое относится к формальдегиду. В организме каждого из нас есть микроскопическое количество формальдегида, позволяющее производить ДНК и аминокислоты, строительные блоки белков. В теле женщины весом 50 кг циркулирует около 8,75 мг формальдегида, а в подростковой/взрослой дозе вакцины против ВПЧ его содержание не превышает 0,015 мг, что составляет менее 0,002 % количества, присутствующего в теле весом 50 кг. Формальдегид также содержится во многих продуктах питания. Так, среднестатистическое яблоко содержит 0,945 мг формальдегида, что в 63 раза превышает его содержание в вакцине против ВПЧ.
– Ртуть. В некоторых вакцинах содержится этилртуть, которую не стоит путать с метилртутью, вызывающей ртутное отравление. Их названия похожи, но по химическому составу они сильно отличаются. Безопасность этилртути доказана, но не будем говорить об этом подробнее, потому что ее нет в вакцинах против гепатита В и ВПЧ.
– Алюминий. Это адъювант, то есть он усиливает действие вакцины и помогает организму производить больше защитных антител. Алюминий содержится и в вакцине против гепатита В, и против ВПЧ. Его изучали на протяжении практически 100 лет, и доза в вакцинах признана безопасной. Организм не испытывает необходимости в алюминии, однако он присутствует практически во всех продуктах питания, поскольку содержится в почве. Доза алюминия в вакцинах против гепатита В и ВПЧ составляет около 0,5 мг. Для сравнения: через два дня после приема алюминийсодержащих антацидных препаратов в рекомендованной дозе в кровоток попадает такое же количество алюминия.
– Вакцины слишком агрессивны для иммунной системы. Вакцины стимулируют иммунную реакцию с помощью антигена (белка или углевода), который иммунная система путает с инфекцией. В результате запускается производство защитных антител. В вакцине от оспы, которую я получила в 1966 году вскоре после рождения, содержалось около 200 антигенов. Вакцина против гепатита В содержит один антиген, «Церварикс» – два, «Гардасил 4» – четыре, а «Гардасил 9» – девять. Простуда подвергает вас воздействию 4-10 антигенов, а острый фарингит – 25–50.
Барьерные методы контрацепции
Многие женщины и мужчины на уроках полового воспитания, дома и в медицинских учреждениях получают очень мало информации о правильном использовании презерватива или не получают ее вовсе. Они практически не фигурируют в фильмах, телепередачах и порновидео, что вполне объясняет, почему общество ошибочно считает их использование необязательным.
Важно помнить о том, что не все женщины имеют выбор, пользоваться презервативами или нет. Многие не могут попросить своего партнера надеть презерватив, поскольку боятся сексуального или физического насилия с его стороны. Если это относится к вам, пожалуйста, сообщите об этом своему врачу или позвоните на горячую линию, где оказывают помощь жертвам домашнего насилия. Если комфортнее обсуждать это онлайн, есть специальные сайты вроде thehotline.org.
Должна сказать, что постоянное использование презервативов дается нелегко даже самым ответственным людям. Я все понимаю, но они действительно важны для безопасности. Лучше всегда держать их под рукой, чтобы не пришлось полагаться на партнера.
Мужские (наружные) презервативы
Мужские презервативы надеваются на пенис или секс-игрушки. Они могут быть изготовлены из латекса, полиуретана или овечьей кишки, которую часто называют «кожа ягненка». Презервативы из овечьей кишки неэффективны в защите от ИППП, поскольку поры в этом материале достаточно большие, чтобы через них проникли вирусы. Латексные презервативы немного надежнее полиуретановых в плане защиты от ИППП, что, возможно, связано с их эластичностью и плотным прилеганием. Если вас беспокоит раздражение слизистой, боитесь заразиться инфекцией при использовании презерватива или хотите больше узнать о том, как презервативы влияют на влагалище, вернитесь к главе 21.
Сложно привести четкую статистику относительно эффективности презервативов в профилактике ИППП. В рамках исследования было бы неэтично заставлять одну группу людей заниматься сексом без презерватива, а затем наблюдать, кто заразился ИППП, а кто нет. Кроме того, инфекционный статус партнера(ов) не всегда известен, поэтому исследователям неясно, кто рискует заразиться ИППП, а кто нет.
Однако известно, что регулярное использование презервативов сокращает риск заражения гонореей или хламидиозом приблизительно на 90 %. Риск заражения трихомониазом не изучался, но он, вероятно, примерно такой же. Презервативы сокращают риск заражения ВИЧ примерно на 85 %, а герпесом и ВПЧ – на 70–80 %. Герпес и ВПЧ инфицируют не только половой член, поэтому трение мошонки о вульву во время секса тоже связано с риском. У нас нет данных о сифилисе (вероятно, потому, что случаев заболеваемости им среди женщин гораздо меньше, чем среди мужчин), гепатите В и микоплазмозе. Презервативы не защищают от заражения лобковыми вшами.
Нужны ли мне органические латексные презервативы? На сайтах, где продаются «органические» и «натуральные» презервативы, такая продукция рекламируется как более безопасная. Вовсе не нужно знать ферму, на которой вырос ваш латекс.
Люди, которые зарабатывают деньги, пугая презервативами (обычно это те, кто продает якобы более безопасные, но дорогостоящие презервативы, или представители некоторых религиозных движений), сеют панику по поводу группы химических соединений под названием «нитрозамины». Они могут образовываться в процессе получения латекса из резины. Хотя нитрозамины могут содержаться в латексных презервативах, они присутствуют в пиве, некоторых видах сыра, мясной продукции и косметике. Считается, что одна доза нитрозаминов величиной 1 г вызывает рак, но во время полового акта с презерватива во влагалище может попасть около 0,6 нг. Если вы будете использовать один презерватив в неделю в течение 30 лет, в организм попадет около 0,9 мкг нитрозаминов, что составляет одну миллионную долю канцерогенной дозы.
Если вам важно отсутствие нитрозаминов, необязательно отказываться от презервативов промышленного производства. Исследование 2014 года показало, что в следующих презервативах нитрозамины не выявляются:
– Durex Extra Sensitive;
– LifeStyles Skyn;
– Trojan BareSkin.
Как пользоваться мужским презервативом. При идеально правильном использовании презервативы рвутся всего в 2 % случаев, однако в реальном мире около 29 % из них рвутся и 13 % съезжают. Учитывая пыл страсти и множество шагов, которые необходимо предпринять, легко понять, почему правильное использование презерватива вызывает трудности. Мне знаком момент «мне так хорошо, давай продолжим без него». Если будете всегда носить с собой презерватив и смазку, во многом сможете контролировать ситуацию. Женщина, уверенно надевающая презерватив на партнера, чтобы защитить обоих, должна считаться лучшей кандидатурой для свиданий. Существуют также женские презервативы (подробнее о них пойдет речь далее).
Если у вас нет пениса для практики, потренируйтесь на огурцах или бананах, потому что сделать все правильно в первый раз, когда напряжение высоко, очень сложно. Даже опытные люди совершают ошибки. В возрасте 20–35 лет я очень ответственно относилась к использованию презерватива. Начав ходить на свидания после развода, в первый раз я надела презерватив не той стороной. Это так, к слову.
Ниже приведен чек-лист «Как надеть презерватив на пенис».
1. Носите презерватив в сумке или кошельке не дольше месяца.
2. Следите за тем, чтобы срок годности был в норме.
3. Открывайте упаковку руками, а не зубами, чтобы не повредить презерватив.
4. Осмотрите презерватив.
5. Наденьте его правильно (нужной стороной): если захватите кончик сразу после вскрытия упаковки, будете держаться за внешнюю сторону.
6. Раскатывая презерватив, держитесь за кончик, чтобы оставить место для эякулята.
7. Надевайте презерватив до секса: 43 % мужчин признаются, что часто надевают презерватив, уже сделав несколько фрикций.
8. Убедитесь в том, что презерватив раскатан полностью. Не сделав этого, вы совершите одну из десяти самых распространенных ошибок.
9. Пользуйтесь смазкой. Она снижает вероятность порыва презерватива и делает секс более комфортным для женщины. Смазки на водной основе и силиконовые хорошо подходят для презервативов, однако любые масляные продукты вроде минерального или кокосового масла разрушают латекс. С полиуретановыми презервативами можно пользоваться любыми лубрикантами.
10. Следите за тем, чтобы во время секса мужчина не снял презерватив. Около 9 % мужчин признаются, что когда-либо так делали. Если это для вас неприемлемо, скажите заранее.
11. Придерживайте нижнюю часть презерватива во время извлечения пениса, чтобы он не соскользнул.
12. Не полагайтесь на то, что ваш партнер знает все эти шаги.
Женские (внутренние) презервативы
Такие презервативы вводятся во влагалище перед сексом. Для этого не требуется участие партнера, поэтому вы обретаете больший контроль над ситуацией. Кроме того, для использования женского презерватива не нужна эрекция. Эректильная дисфункция мешает многим мужчинам пользоваться презервативом. Эта проблема больше характерна для возрастных мужчин, поэтому, если вашему партнеру больше 40 лет и требуется защита, держите под рукой женские презервативы. Они хорошо подходят женщинам, которые занимаются сексом с другими женщинами и хотят делиться интим-игрушками. Их также можно использовать для анального секса.
Женский презерватив представляет собой полиуретановую трубку с кольцом на каждом конце. С ним можно использовать любой лубрикант и не бояться аллергии на латекс. Они в два-три раза дороже мужских, но в некоторых центрах планирования семьи их можно получить бесплатно или приобрести по низкой цене. Не нужно пользоваться мужским и женским презервативами одновременно. Это усиливает трение и может привести к тому, что они порвутся.
Чтобы научиться правильно пользоваться женскими презервативами, нужна практика. Женщины, уже имеющие опыт в обращении с ними, редко сталкиваются с какими-либо проблемами. Для установки женского презерватива нужно немного больше ловкости, чем для введения тампона, но меньше, чем для извлечения менструальной чаши, наполненной кровью. Частота ошибок (протекание или соскальзывание презерватива, ведущие к обмену жидкостями) при первом использовании составляет 7–8 %, при втором – 3,2 %, а при четвертом – 1,2 %. К двадцатому разу она составляет всего 0,5 %.
В Интернете есть множество полезных видео об использовании женского презерватива. Учитывая, что для овладения техникой нужно установить презерватив несколько раз, я рекомендую попрактиковаться самостоятельно, чтобы вы не чувствовали давления со стороны нетерпеливого партнера.
Раббердамы
О раббердамах, защитных барьерах для орального секса и анилингуса, очень мало информации.
Раббердамы представляют собой квадратные куски латекса, которыми нужно прикрывать вульву или анус перед оральным сексом. Изначально они использовались в стоматологии. Можно также разрезать латексный презерватив, однако исследований, которые оценили бы эффективность раббердамов и разрезанных латексных презервативов, пока нет. Только 10 % женщин когда-либо пользовались раббердамами, и большинство нерегулярно. Раббердам приходится придерживать рукой, однако в продаже есть специальные фиксаторы. У латекса есть легкий медицинский привкус, поэтому существуют раббердамы с ароматизаторами. Использование смазки на реципиенте улучшает его ощущения. Раббердамы предназначены для одноразового использования. Не нужно переворачивать их и использовать второй раз!
Раббердамы редко продаются в аптеках, но их можно приобрести в большинстве секс-шопов и, конечно, онлайн.
Предэкспозиционная профилактика (ПрЭП) ВИЧ
ПрЭП предполагает ежедневный прием препаратов для предотвращения заражения ВИЧ. Во многом это похоже на вакцинацию. Вакцина стимулирует иммунную систему убивать вирусы или бактерии, а ПрЭП заключается в приеме лекарства, которое будет циркулировать по организму и уничтожать вирус. Однако вакцину требуется ввести всего два-три раза, а при ПрЭП лекарства необходимо принимать ежедневно. Если вы забудете выпить таблетку, концентрации препарата в крови будет недостаточно, чтобы побороть инфекцию.
ПрЭП предназначена для ВИЧ-отрицательных людей, подверженных высокому риску заражения. Она более чем на 90 % сокращает риск заражения ВИЧ (согласно новейшим данным, при правильном приеме эффективность этих лекарств близка к 100 %). Менее 10 % людей, которым показана ПрЭП, принимают лекарства, и гетеросексуальные женщины делают это гораздо реже мужчин-гомосексуалистов. В США ПрЭП получила одобрение еще в 2012 году, однако многие люди, в том числе и врачи, знают о ней совсем мало (если им вообще что-нибудь известно).
ПрЭП – это два препарата против ВИЧ: тенофовир и эмтрицитабин, объединенные в таблетках «Трувада». Наиболее распространенный побочный эффект – тошнота, но обычно через месяц проходит. Во многих странах был одобрен дженерик[20], однако в США он до сих пор не продается, потому что производитель «Трувады» подал в суд на производителя дженерика. В США месячный запас «Трувады» обходится в 2000 долларов (без страховки). Эта цена просто поражает, учитывая, что большая часть исследований была профинансирована правительством и частными фондами, а не фармацевтической компанией. В США большинство частных страховых компаний и «Медикейд» покрывают стоимость ПрЭП. В Канаде некоторые страховки покрывают дженерик, а некоторые нет. В Канаде месячный курс дженерика обходится в 200 долларов. В большинстве других стран мира он стоит меньше 100 долларов (иногда значительно меньше).
Чтобы начать ПрЭП, нужно получить отрицательный результат анализа на ВИЧ. После этого придется проверяться каждые три месяца, поскольку, если вы станете ВИЧ-положительной, потребуются другие препараты.
О ПрЭП следует задуматься ВИЧ-отрицательным женщинам и подросткам весом более 35 кг, если они попадают в одну из следующих категорий:
– Женщины, чей партнер ВИЧ-положительный.
– Гетеросексуальные женщины, которые нерегулярно пользуются презервативами при сексе с партнерами с неизвестным ВИЧ-статусом, особенно если практикуют рецептивный анальный секс, наиболее опасный заражением ВИЧ.
– Женщины с бисексуальными партнерами-мужчинами.
– Трансмужчины, которые занимаются вагинальным сексом или практикуют анальный секс с мужчинами, имеющими других партнеров мужского пола.
Подведем итоги
– Удостоверьтесь в том, что вы привиты от гепатита В, и спрашивайте своих сексуальных партнеров, привиты ли они.
– Если вам 26 лет или меньше, сделайте прививку от ВПЧ. Если вам 27–45 лет, от нее все равно может быть польза. Поставить «Гардасил 9» вполне разумно, вне зависимости от ваших индивидуальных факторов риска и истории мазков Папаниколау.
– При правильном использовании мужские презервативы снижают риск заражения практически всеми ИППП, за исключением лобковых вшей.
– Не забывайте о женских презервативах и раббердамах.
– ПрЭП эффективно сокращает риск заражения ВИЧ.
Глава 26
Вирус папилломы человека (ВПЧ)
Вирус папилломы человека (ВПЧ) – самая распространенная инфекция, передаваемая половым путем (ИППП), в мире. Существует более 200 типов ВПЧ, около 40 из которых поражают ткани гениталий. Генитальная ВПЧ-инфекция может проявляться как слабой инфекцией, проходящей в течение года и никак себя не проявляющей, так и в виде рака шейки матки, вульвы, влагалища и ануса. Она способна вызывать генитальные бородавки и рак рта и горла.
Генитальная ВПЧ-инфекция вездесуща
Собираясь заняться сексом, вы наверняка подвергнете себя риску заражения ВПЧ. Это не делает вас грязной, плохой или распущенной, а значит, что вы обычный человек.
До 80 % американок и канадок столкнутся как минимум с одной ВПЧ-инфекцией на протяжении жизни (возможно, более чем с одной). Распространенность ВПЧ, то есть количество зараженных людей на текущий момент, в разных странах варьируется. Точные причины этого до конца не поняты, но, вероятно, это результат сложной комбинации биологии (женщины, живущие в разных странах, имеют неодинаковый вагинальный микробиом), генетики и мужского обрезания (оно сокращает риск передачи инфекции партнерше; женщины, чьим партнерам было сделано обрезание, имеют больше шансов избежать инфекции). Большую роль играют такие социальные факторы, как половое воспитание, доступность презервативов и вакцины против ВПЧ, желание пройти вакцинацию.
Исследования уровня антител против ВПЧ (в РФ не применяют метод определения антител к ВПЧ. – Прим. науч. ред.) в крови свидетельствуют о том, что распространенность (общее число случаев) ВПЧ-инфекции с возрастом снижается. Неизвестно, с чем именно связано падение уровня антител против некоторых типов ВПЧ (женщины, имевшие ранее положительные анализы, теперь имели ложноотрицательные, хотя уровень антител против 16-го типа ВПЧ не сокращается с возрастом): с избавлением от вируса или различными кумулятивными сексуальными практиками.
Самый большой фактор риска заражения ВПЧ – число сексуальных партнеров. Наличие трех или более партнеров увеличивает риск заражения одним из вызывающих рак типов ВПЧ в шесть раз. Наличие хламидиоза в медицинской истории повышает риск ВПЧ в два раза. Возможно, воспаление шейки матки, вызванное хламидиозом, способствует заражению ВПЧ.
Понимание ВПЧ-инфекции
Вирус – это крошечный организм, состоящий из генетического материала в защитной оболочке. Он зависит от хозяина в плане пищи, энергии и размножения и тем не менее он не истинный паразит. Паразиты размножаются вне клеток, в то время как вирус проходит весь жизненный цикл внутри клетки. Вирусы окружают нас повсюду. Они заражают растения, животных, людей, бактерии и даже паразитов!
Жизненный цикл ВПЧ совпадает с жизненным циклом клетки. Он инфицирует базальный (нижний) слой клеток кожи, а затем проникает в ядро – клеточный центр управления. Базальный слой производит новые клетки кожи, поэтому после заражения ВПЧ каждая новая клетка уже содержит вирус в своем ядре.
Новые клетки кожи незрелые, но их ДНК уже содержит инструкцию о том, как им созреть. ВПЧ захватывает ДНК клетки, чтобы произвести больше ВПЧ, и дает клетке команду собрать ДНК в новые вирусные частицы. Это как пробраться в чужой дом, а затем воспользоваться принтером и конвертами в личных целях. Когда клетка кожи умирает, она выпускает эти новые частицы ВПЧ, которые охотно заражают больше клеток. Типы ВПЧ адаптируются к конкретным клеткам кожи, поэтому подошвенные бородавки (тоже связанные с ВПЧ) не растут на вульве, а генитальные бородавки – на ступнях.
Поскольку ВПЧ инфицирует базальный слой клеток, травмы (даже микротравмы) упрощают ему задачу. Генитальные бородавки чаще всего располагаются в преддверии влагалища, потому что эта область больше всего травмируется во время секса. По этой же причине удаление лобковых волос, связанное с микроповреждениями кожи, повышает риск ВПЧ и предрака вульвы.
Как ВПЧ-инфекция вызывает рак?
Некоторые типы ВПЧ онкогенны, то есть вызывают рак. ВПЧ-16 и ВПЧ-18 ответственны за 70 % случаев рака шейки матки, а типы 31, 33, 35, 39, 45, 51, 51, 56, 58, 59, 68, 69 и 82 вызывают остальные 30 %. Не так хорошо известно, какие типы провоцируют развитие рака вульвы, влагалища и ануса, но типы 16 и 18 способны вызывать предраковые изменения. ВПЧ может стать причиной рака рта и горла.
В процессе деления здоровых клеток происходят ошибки и мутации, которые могут оказаться злокачественными. ДНК обладает множеством репарационных механизмов, которые, работая как сервис проверки орфографии, ищут и исправляют ошибки. Когда ошибки исправить невозможно, эти механизмы могут даже убить клетку. Онкогенные типы ВПЧ влияют на определенный репарационный механизм, из-за чего мутации остаются без проверки и могут привести к развитию рака.
Инфицирование онкогенным типом ВПЧ не означает, что вы заболеете раком. Это значит, что вы попадаете в группу риска. В большинстве случаев иммунная система не оставляет вирус без внимания: через два года после инфицирования у 90 % уже нет вируса или отсутствуют признаки инфекции. Проблемы начинаются, когда вирус остается в организме. Именно из-за его настойчивости женщины рискуют заболеть раком.
Инфекции, вызванной онкогенным штаммом, требуется много времени, чтобы привести к раку. Первый шаг – это дисплазия (предраковые изменения), обычно появляющаяся через несколько лет после инфекции. Иммунная система может устранить ранние предраковые изменения. Между инфекцией и раком обычно проходит более десяти лет.
ВПЧ-6 и ВПЧ-11 чаще всего вызывают генитальные бородавки. Механизм такой же – захват ДНК, но в этом случае ВПЧ приводит не к подавлению злокачественных мутаций, а к перерождению клеток кожи в бородавки.
Главным модифицируемым фактором риска рака шейки матки является курение – оно значительно повышает вероятность того, что ВПЧ-инфекция приведет к раку.
Насколько распространен рак, вызванный ВПЧ?
Рак шейки матки – четвертый по распространенности среди женщин по всему миру и второй – среди женщин репродуктивного возраста (15–44 лет). Ежегодно рак шейки матки диагностируется у 500 000 женщин, из которых 250 000 умирают. Больше всего случаев заболеваемости регистрируется в странах, где нет доступа к вакцине против ВПЧ, скринингу предрака, а также лечению предрака и рака. Рак вульвы, влагалища и ануса не так распространен, как рак шейки матки. Однако рак ануса, вызванный ВПЧ, становится все более распространенным.
Что такое скрининг ВПЧ?
Это скрининг шейки матки, цель которого выявить онкогенные (вызывающие рак) вирусы или ранние предраковые изменения, чтобы при необходимости их можно было контролировать и лечить. Методы скрининга – это мазок Папаниколау, представляющий собой легкое соскабливание клеток с поверхности шейки матки (позднее патологоанатом (в РФ это делает гистолог. – Прим. науч. ред.) изучает их под микроскопом), а также мазок, биоматериал которого проверяется методом амплификации нуклеиновых кислот на наличие онкогенных штаммов (ДНК-тест). Иногда применяются сразу оба скрининговых метода. В США (и в РФ. – Прим. науч. ред.) регулярный цервикальный скрининг рекомендуется всем женщинам в возрасте от 21 года до 65 лет. Вакцинация против ВПЧ не влияет на его необходимость. Есть несколько одобренных алгоритмов.
– Мазок Папаниколау каждые три года в возрасте 21–29 лет. В возрасте 30–65 лет женщинам следует либо сдавать мазок Папаниколау раз в три года, либо раз в пять лет проходить комбинированный тест, состоящий из мазка Папаниколау и теста на ВПЧ. В ходе комбинированного теста можно либо делать два отдельных мазка (для Пап-теста и теста на ВПЧ), либо только один мазок для Пап-теста и использовать оставшийся жидкий цитологический материал для анализа на ВПЧ.
– Тестирование на самые опасные штаммы ВПЧ каждые три года для женщин 25 лет и старше. Возможно, ваш врач согласится брать мазок без использования зеркала.
Женщины с историей отрицательных тестов могут перестать проходить скрининги после 65 лет.
Необходимости в тестировании на неонкогенные штаммы ВПЧ нет, поскольку все равно нет рекомендаций и методов лечения для женщин с положительным результатом. В медицине есть хорошее неписаное правило: если анализ не изменит план, не назначайте его! Тестирование до 25 лет также не рекомендуется, потому что у молодых женщин результат часто бывает положительным, а это ведет к тревогам и дополнительным анализам, от которых больше вреда, чем пользы. Обычно раку шейки матки требуется много времени, чтобы развиться.
Плохие результаты мазка Папаниколау или теста на ВПЧ требуют дополнительного обследования пациентки. Это может быть повторный мазок Папаниколау/тест на ВПЧ или кольпоскопия – процедура, во время которой врач осматривает шейку матки специальным увеличительным стеклом. Может понадобиться одна или несколько биопсий (забор небольших образцов тканей) шейки матки. Существует множество комбинаций результатов, которые невозможно охватить в рамках этой книги. Низкая степень поражений означает очень небольшой риск развития рака, и в таком случае требуется лишь повторное обследование через год. Высокая степень поражений обычно требует лечения, поскольку в таком случае риск развития рака составляет 4 % в первые четыре месяца и со временем увеличивается.
Есть много методов удаления аномальных клеток при высокой степени поражений, и при выборе подходящего необходимо учитывать несколько факторов. Поскольку удаление пораженных тканей может отрицательно сказаться на будущей или текущей беременности, оно не рекомендуется беременным и женщинам 21–24 лет, если отсутствует подозрение на рак.
Если раньше у меня был ВПЧ, а теперь тест отрицательный, может ли вирус прятаться?
Латентность означает, что вирус спит, но может в любой момент пробудиться. Нет прямых доказательств того, что латентные ВПЧ-инфекции встречаются, однако это сложно доказать, так как нелегко найти вирус, который прячется внутри клетки. Существуют непрямые подтверждения тому, что такое может происходить. Например, во время беременности у некоторых женщин, никогда не имевших положительных результатов теста на ВПЧ, может развиться ВПЧ-инфекция. Беременность подавляет иммунную систему, вследствие чего латентный вирус может активизироваться.
Если раньше результаты тестов на ВПЧ у вас были положительными, а теперь стали отрицательными, невозможно сказать, станут ли они когда-нибудь снова положительными. Но если метод амплификации нуклеиновых кислот дал отрицательный результат, это значит, что нет ни активной инфекции, ни риска заразить кого-то еще. Не существует тестов, которые позволили бы определить латентную ВПЧ-инфекцию, поэтому лучше просто перестать думать об этом.
А как же рак ануса?
Рак ануса часто вызван ВПЧ. Хотя раньше было принято считать, что рецептивный анальный секс с партнером мужского пола – главный фактор риска, новые исследования свидетельствуют, что это не так. ВПЧ обладает так называемым эффектом поля: ВПЧ в тканях шейки матки или половых губ может заразить любые другие клетки в области гениталий.
Если вас беспокоят симптомы, например, постоянный зуд или раздражение ануса, требуется ректальный осмотр. Это не значит, что у вас ВПЧ, поскольку анальный зуд и раздражение могут быть вызваны множеством широко распространенных заболеваний. Женщинам, которые заражены ВИЧ или имеют определенные предраковые изменения шейки матки из-за ВПЧ, может потребоваться анальный Пап-тест, но, к сожалению, по состоянию на начало 2019 года нет четких рекомендаций, которым можно было бы следовать. В настоящее время рутинный скрининг рака ануса не рекомендован здоровым женщинам, которые не находятся в группе повышенного риска и не имеют симптомов анального рака.
Можно ли передать ВПЧ ребенку во время родов?
Это называется перинатальной передачей, и, говоря коротко, заразить ребенка ВПЧ во время родов можно, но такие случаи редки.
Передача ВПЧ во время вагинальных родов или кесарева сечения может привести к бородавкам на голосовых связках ребенка. Это редкое заболевание (оно поражает 2–4 человека из 100 000) называется ювенильным респираторным папилломатозом, его лечение может потребовать многочисленных хирургических вмешательств. Если учитывать огромное число женщин с генитальной ВПЧ-инфекцией и редкость ювенильного респираторного папилломатоза, станет ясно, что для заражения одной лишь экспозиции к вирусу недостаточно. Неизвестно, может ли во время родов происходить трансмиссия генитальной ВПЧ-инфекции от матери к ребенку.
Если у меня ВПЧ, что мне сказать своему половому партнеру?
Аномальный результат мазка Папаниколау из-за ВПЧ-инфекции или положительный ДНК-тест означают, что вы рискуете передать инфекцию своему партнеру. Некоторые женщины, зараженные ВПЧ, занимаясь сексом с мужчинами, ощущают себя в невыгодном положении, признаваясь, что они больны, потому что мужчин на генитальный ВПЧ не проверяют. Обычно врачи говорят, что честность в таких вопросах превыше всего.
Если вы занимались сексом с этим партнером, то он или она уже могли заразиться, и, разумеется, вы тоже никогда не узнаете, подхватили ли ВПЧ от этого партнера или от другого. Женщины, ведущие половую жизнь с другими женщинами, должны регулярно проходить цервикальный скрининг. При желании для защиты можно пользоваться презервативами. Если вы или партнерша не привиты от ВПЧ, следует задуматься о вакцинации.
Могу ли я заразиться ВПЧ от интим-игрушек?
Помимо вагинального секса, трения гениталиями и орального секса теоретически можно заразиться ВПЧ через интим-игрушки. В одном исследовании женщинам раздали два разных вида вибраторов (из термопластичного эластомера и силикона), очищающий раствор и инструкцию по обработке. Их попросили взять мазок на ВПЧ у себя и с вибратора до использования, после него, а также после очищения.
Это маленькое исследование. Всего девять ВПЧ-положительных женщин предоставили результаты для дальнейшего тестирования. Ствол вибратора из термопластичного эластомера (типа «кролик») был ВПЧ-положительным сразу после использования у 89 % женщин, у 56 % – сразу после очищения и у 40 % – через сутки. Исследование ручки вибратора дало похожие результаты. Среди силиконовых вибраторов результаты сразу после использования и очищения были примерно такими же, однако через 24 часа ни один из них не был ВПЧ-положительным. В исследовании использовалось всего четыре таких вибратора.
Сложно делать выводы на основании настолько маленького исследования, но ясно, что ВПЧ определенно остается на вибраторах после использования, что неудивительно, ведь он присутствует на поверхностях в течение семи дней. Очевидно, что нужно больше исследований на тему очищения интим-игрушек, чтобы предотвращать передачу ВПЧ между партнерами и понять, действительно ли жизнь вируса короче на силиконовых поверхностях. Пока этих исследований нет, ВПЧ-положительным женщинам следует воспринимать общие интим-игрушки как потенциальные источники заражения генитальной ВПЧ-инфекцией.
А как же генитальные бородавки?
Бородавки могут быть плоскими и выпуклыми. Иногда они выглядят очень плотными, поскольку вирус стимулирует дополнительную выработку белкового кератина. Генитальные бородавки встречаются примерно у 1 % людей, и их вызывают штаммы 6 и 11.
Бородавки не перерождаются в рак, однако предрак вульвы или влагалища можно ошибочно принять за бородавку, потому что они выглядят похоже. Женщины, зараженные неопасными штаммами 6 и 11, также могут быть заражены онкогенными штаммами ВПЧ, поэтому генитальные бородавки выступают фактором риска для аномальных результатов мазка Папаниколау.
Если бородавка выглядит обычно и женщина моложе 40 лет, то биопсия не требуется. Биопсия, позволяющая исключить рак и предрак, необходима в следующих случаях: бородавка пигментирована (темного цвета), изъязвлена или в целом выглядит нетипично; женщина старше 40 лет или с ослабленной иммунной системой (например, принимает иммуносупрессивные препараты после трансплантации или при артрите); бородавка повторно вырастает после лечения или не реагирует на него. Если у вас есть бородавки вокруг ануса (перианальные кондиломы), следует обратиться к врачу, который проведет аноскопию (заглянет внутрь прямой кишки), чтобы проверить, нет ли внутри требующих лечения бородавок.
Генитальные бородавки могут пройти сами по себе, поэтому подход «Поживем – увидим» вполне допустим. Если они присутствуют уже год и больше, спонтанная ремиссия маловероятна. Есть много разных методов лечения, и ни один не считается предпочтительным. Выбор метода зависит от таких факторов, как количество и размер бородавок, стоимость процедуры, риск для беременности и предпочтения пациента.
При этом пациент может проходить лечение как дома (самостоятельно наносить лекарство), так и у врача.
Самостоятельно можно наносить следующие препараты:
– Имихимод. Стимулирует иммунную систему бороться с бородавками. Крем в 5 %-ой концентрации наносят на бородавки три раза в неделю, а в 3,75 %-ой – ежедневно на протяжении 16 недель. Крем необходимо смыть через 6-10 часов. К возможным побочным эффектам относятся раздражение, покраснение и изъязвление. Не страшно, если крем попадет на здоровую кожу. Применение во время беременности изучено недостаточно хорошо, однако при коротком применении риск, вероятно, невысок. Возможно, это лучшее средство для самостоятельного применения в случае большого количества бородавок.
– Подофиллотоксин. Блокирует способность ДНК ВПЧ к репликации (производству большего числа копий). Он раздражает окружающую кожу, поэтому важно наносить его точно на бородавки. Раствор наносят на ватный тампон (гель – на пальцы) и обрабатывают бородавки дважды в день в течение трех дней, а затем делают четырехдневный перерыв. Этот цикл необходимо повторить четыре раза. Есть предельное количество подофиллотоксина, которое можно наносить за день, – 0,5 мл. Желательно, чтобы первый раз раствор нанес врач – так вы точно поймете, что нужно делать, и обработаете все бородавки. Применение подофиллотоксина противопоказано во время беременности из-за риска врожденных дефектов.
– Синекатехин. Экстракт листьев зеленого чая наносят на каждую бородавку три раза в день в течение 16 недель. Покраснение, жжение и изъязвление – побочные эффекты синекатехина. Он не рекомендован людям с вирусом иммунодефицита и генитальным герпесом. Неизвестно, безопасно ли его применение во время беременности.
В лечебном учреждении можно удалить бородавки одним из следующих способов.
Криотерапия. Жидкий азот или специальный зонд замораживает бородавки. Циклы замораживания и оттаивания убивают клетки, зараженные вирусом. При необходимости можно использовать местный анестетик в виде инъекции, однако процедура обычно хорошо переносится и без обезболивания. Для полного избавления от бородавок может потребоваться несколько процедур.
Хирургическое удаление. Бородавки можно удалить скальпелем, ножницами, лазером или электроножом в кабинете врача или операционной, в зависимости от их размера и количества. Преимущество хирургического метода в том, что удаленную бородавку можно отправить на гистологическое исследование, чтобы исключить предрак или рак. К недостаткам этого метода можно отнести боль, потенциальную необходимость анестезии, кровотечение и рубцевание (если процедура была проведена некорректно или возникли осложнения). Обычно это самый дорогой вариант.
Трихлоруксусная или дихлоруксусная кислоты. Химическим путем разрушают белки в бородавке. Они могут повредить здоровые ткани, поэтому их необходимо наносить в крошечном количестве строго на бородавку. Обычно это делают с помощью зубочистки и оставляют сохнуть. Ткань побелеет, поэтому врач увидит, нанесена ли кислота только на бородавку. В случае попадания на здоровую кожу необходимо незамедлительно промыть это место. Преимущество метода в том, что он дешево стоит и может применяться во время беременности. Недостаток – необходимость еженедельных нанесений. При неправильном применении кислоты кожа вокруг бородавки может покраснеть и покрыться язвами.
Подведем итоги
– Долговременное присутствие в организме онкогенного (вызывающего рак) штамма ВПЧ служит фактором риска для развития рака шейки матки.
– Скрининг рака шейки матки необходимо проходить с 21 года.
– Тестирование на неонкогенные штаммы не рекомендуется, а на онкогенные штаммы ВПЧ не следует начинать до 25 лет.
– Оптимальный метод скрининга рака ануса пока неизвестен.
– ВПЧ может оставаться на интим-игрушках даже после их очищения.
Глава 27
Герпес (ВПГ)
Существует более 100 разных видов герпесвирусов, но только восемь из них вызывают инфекции у людей. Два вида передаются половым путем: вирус простого герпеса первого типа (ВПГ-1) и вирус простого герпеса второго типа (ВПГ-2).
Одна из определяющих характеристик герпесвирусов – способность становиться латентными. Это значит, что после первоначальной инфекции вирус остается в организме и прячется в клетках. Позднее он может активизироваться в любой момент.
Латентность, то есть «спячка» вируса в тканях, беспокоит многих людей, однако эта характеристика не уникальна для ВПГ-1 и ВПГ-2. Ветряная оспа (вирус варицелла-зостер) и мононуклеоз (вирус Эпштейна-Барра) тоже герпесвирусы, вызывающие инфекции и активизирующиеся позднее. Реактивация вируса ветряной оспы проявляется крайне болезненным опоясывающим лишаем. Реактивация вируса Эпштейна-Барр вообще не вызывает симптомов: люди просто распространяют вирус ртом и не знают об этом. Практически у каждого в организме есть один или несколько герпесвирусов.
В случае с ВПГ-1 и ВПГ-2 инфекция начинается в коже. В области гениталий это могут быть вульва, влагалище и даже анус. Вирус попадает в организм через микроповреждения. Женщины больше мужчин рискуют заразиться герпесом во время секса, потому что у них больше микротравм во время гетеросексуального полового контакта. Кроме того, слизистая оболочка влагалища более восприимчива к инфекциям, чем кожа пениса.
ВПГ попадает в кожу и начинает реплицироваться, производя все больше своих копий. Иногда это ведет к появлению язвы, болезненного и заметного проявления инфекции, но чаще первоначальная инфекция не вызывает симптомов. Вирус активно реплицируется, и как только возникает инфекция, попадает в нерв и движется по нему к клеточному телу, где впадает в спячку. Как первоначальная инфекция, так и реактивация герпеса связаны с болевыми ощущениями, потому что нерв воспаляется.
Во время реактивации вирус возвращается в нерв, где и реплицируется, в это время человек становится заразным, и этот процесс носит название «вирусовыделение». Реактивация может привести к появлению болезненной язвы рядом с первоначальным местом занесения вируса, но может протекать бессимптомно и сопровождаться лишь вирусовыделением.
Понимание разницы между первой инфекцией и реактивацией очень важно, поскольку первая язва (болячка) вовсе не означает, что это первая инфекция. Это первое ее видимое проявление, и язва может быть как новой инфекцией, так и первой зрительно заметной реактивацией вируса, занесенного в организм месяцы или даже годы назад. По взгляду на болячку невозможно определить, первая это инфекция или реактивация.
Основная информация о ВПГ-1 и ВПГ-2
Раньше считалось, что ВПГ-1 поражает только рот, а ВПГ-2 – гениталии, но сегодня известно, что около 50 % новоприобретенных генитальных инфекций в США связаны с ВПГ-1. Вероятно, это объясняется тем, что сегодня меньше людей заражаются ВПГ-1 в детстве и их первый контакт с вирусом чаще всего происходит во время рецептивного орального секса, а не в детском саду или на игровой площадке (дети и оральные выделения идут рука об руку).
Если заразитесь оральным ВПГ-1 в детстве или до начала половой жизни, то уже не заразитесь генитальным ВПГ-1, поскольку в организме появятся защитные антитела. Есть только два сценария заражения и оральным, и генитальным ВПГ-1 одновременно. Первый – оральный и генитальный контакт с зараженным человеком, в результате которого рот и гениталии инфицируются вместе. Второй сценарий – случайный перенос первоначальной инфекции на другие части тела еще до выработки антител. Это называется аутоинокуляцией.
ВПГ-1 предпочитает рот. В то время как рецидивирующие язвы при оральном герпесе – обычное явление, повторные вспышки ВПГ-1 в области гениталий не так распространены. Это одна из причин, по которым желательно знать тип генитального герпеса: если язвы были вызваны ВПГ-1, вероятность повторного их появления невелика. Кроме того, бессимптомные вспышки инфекции, во время которых вы будете распространять вирус, маловероятны, поэтому заражение ВПГ-1 в результате генитального контакта не распространено. Есть данные, согласно которым ВПГ-1 больше грозит видимыми генитальными язвами во время первоначальной инфекции, чем ВПГ-2.
Если у вас уже была оральная или генитальная инфекция, вызванная ВПГ-1, вы не защищены от ВПГ-2. Однако если вы заразились ВПГ-1 до ВПГ-2, вероятность появления болезненных язв в области гениталий, вызванных ВПГ-2, снижается, но вирус вы все равно будете распространять. Таким образом, ВПГ-1 влияет на тяжесть ВПГ-2.
Сколько людей – носителей герпеса?
Во всем мире около 67 млн людей имеют антитела к ВПЧ-1, что свидетельствует о том, что в прошлом у них была инфекция. В Северной Америке около 50 % людей заражены герпесом. Около 11 % населения планеты имеют антитела к ВПГ-2, однако женщин, имеющих антитела, почти в два раза больше мужчин (15 % против 8 %). В США 15,5 % людей в возрасте 14–49 лет имеют антитела к ВПГ-2: 20,9 % женщин и 11,5 % мужчин. Это число со временем медленно снижается, но в первую очередь среди населения с наилучшим доступом к превентивной медицинской помощи.
Каковы последствия генитального герпеса?
Около 80 % людей, зараженных герпесом, не знают об этом. Классическая герпесная язва представляет собой болячку, которая затем покрывается коркой и отпадает. Инфекция может сопровождаться увеличением лимфатических узлов в паху, мышечными болями или повышением температуры. Однако у многих людей, особенно женщин, язвы не появляются, а если и возникают, то внутри влагалища. В таком случае их симптомы можно легко спутать с другой инфекцией: язвы можно легко принять за что-то другое, например, за вросшие волоски.
Хотя язва свидетельствует об активности инфекции, время от времени вирус реплицируется и может быть передан другим людям, не вызывая появления язв. Герпес обычно передается именно в это время, поскольку большинство людей не занимаются сексом, пока у них есть болезненные язвы. Вирусовыделение чаще происходит с генитальной ВПГ-2-инфекцией, чем с ВПГ-1. В целом риск передать или подхватить герпес в гетеросексуальных отношениях без использования презерватива составляет около 10 % в год.
Важным последствием ВПГ-2-инфекций у женщин является повышение риска заражения ВИЧ. Во-первых, это связано с повреждением кожи из-за язв, а во-вторых, даже вирусовыделение в случае с ВПГ-2 вызывает местные изменения, которые повышают опасность заразиться ВИЧ.
Женщины с генитальным ВПГ имеют особые проблемы во время беременности. Если во время естественных родов у женщины будет происходить активное вирусовыделение, она может заразить ребенка неонатальным герпесом. В США в год насчитывается приблизительно 1500 таких случаев, и у 50 % новорожденных развивается серьезная инфекция, влияющая на нервную систему. Даже при условии интенсивного лечения последствия могут быть очень серьезными, вплоть до летального исхода.
Около 75 % неонатального герпеса приходится на женщин, заразившихся герпесом во время беременности, а остальные – результат реактивации старой инфекции. Существуют стратегии минимизации риска, но они не будут обсуждаться в этой книге. Если у вас есть история генитального герпеса, обязательно сообщите об этом гинекологу, семейному врачу или акушерке. В случае появления новых симптомов во время беременности предупредите их, чтобы вас могли обследовать и назначить подходящее лечение.
Диагностика герпеса
Клиническая диагностика герпеса означает, что врач смотрит на язву и говорит: «Это похоже на герпес». Такой метод неточен, поэтому рекомендуется сдать мазок с язвы (это болезненная процедура, но занимает всего несколько секунд).
Самый распространенный метод – ДНК-тест (метод амплификации нуклеиновых кислот, метод ПЦР), дающий очень точный результат.
Еще один вариант – культуральное исследование, но здесь существует риск пропустить вирус, особенно если язва уже начала покрываться коркой. Оба теста позволяют различить ВПГ-1 и ВПГ-2, что очень важно, поскольку при ВПГ-1 вероятность повторного появления язв и вирусовыделения гораздо ниже, чем при ВПГ-2.
Анализы крови выявляют антитела, позволяя определить, были ли у вас инфекции ранее. Рекомендации очень разнятся: некоторые медицинские организации выступают против анализов крови, в то время как Центры по контролю и профилактике заболеваний США не высказываются ни за, ни против. Они просто говорят о том, что анализы крови – один из возможных вариантов диагностики.
Тесты на антитела к герпесу должны разграничивать антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2. В США доступны несколько тестов, например HerpeSelect и Uni-Gold HSV-2. Золотым стандартом считается метод вестерн-блоттинга, предложенный Вашингтонским университетом.
Есть два типа антител к герпесу – IgM и IgG. Антитела IgM (антитела острой фазы инфекции. – Прим. науч. ред.) вырабатываются вскоре после первичного инфицирования, а IgG (антитела перенесенной инфекции, «иммунная память». – Прим. науч. ред.) – только через несколько месяцев. Надежных тестов на IgM не существует, поэтому и назначать их не нужно.
Решение о сдаче анализа зависит от того, как вы и/или ваш врач собираетесь реагировать на результаты. Подумайте, как они изменят вашу жизнь.
Ниже приведено несколько ситуаций, при которых тест может быть полезен.
– Рецидивирующая генитальная язва, которая всегда успевает пройти, прежде чем вы попадете к врачу. Если тест на IgG к ВПГ-2 отрицательный, это вряд ли герпес. Помните, что положительный результат теста еще не означает, что это герпес.
– У вашего полового партнера есть история генитального герпеса. Если тест на ВПГ-2 будет отрицательным, как вы поступите? Попросите ли партнера принять меры, например, всегда пользоваться презервативом или принимать лекарства, чтобы снизить риск передачи вируса вам?
– У вас появилась язва, и метод амплификации нуклеиновых кислот подтвердил наличие ВПГ-2. Вам важно узнать, новая ли это инфекция. Если анализ крови на антитела к ВПГ-2 отрицательный, вероятно, вы заразились относительно недавно.
– Вы просто хотите узнать. Положительный анализ теста на ВПГ-1 не позволит определить, оральный он или генитальный. Если анализ на ВПГ-2 положительный, следовательно, герпес генитальный. Расскажете ли вы об этом своим половым партнерам? Будете ли настаивать на использовании презерватива? Начнете ли принимать противовирусные препараты, чтобы снизить риск передачи вируса другим людям?
Лечение
Есть три лекарства на выбор, и они очень похожи: ацикловир, фамцикловир и валацикловир. Риск резистентности среди ВИЧ-отрицательных людей очень низок.
Во время первой вспышки герпеса (когда появилась первая язва) можно выбрать один из следующих вариантов:
400 мг ацикловира перорально три раза в день в течение 7–10 дней;
200 мг ацикловира перорально пять раз в день в течение 7–10 дней;
1 г валацикловира перорально два раза в день в течение 7–10 дней;
250 мг фамцикловира перорально три раза в день в течение 7–10 дней.
Эти же препараты можно принимать во время повторных инфекций, однако прием необходимо начать в течение суток после появления язвы или еще до ее появления, когда начинаете ощущать покалывание или жжение. Это ускоряет заживление язвы примерно на 24 часа. Есть множество разных режимов лечения продолжительностью от одного до пяти дней в зависимости от препарата и дозировки.
Чтобы избежать рецидивов, можно рассмотреть вариант супрессивной терапии, то есть ежедневного приема лекарств. Эта стратегия сокращает вероятность повторного возникновения инфекции на 70–80 %, уменьшает вирусовыделение, а также сокращает риск передачи вируса примерно на 50 %.
Читать бесплатно другие книги:
