The VAGINA BOOK. Главная книга для тех, у кого есть этот орган Гюнтер Дженнифер

Все больше женщин жалуются на неприятный запах гениталий. Я не единственный акушер-гинеколог, заметивший это. Причины появления неприятного запаха за последние 25 лет не изменились. Тем не менее на рынке появилось множество средств, заставляющих женщин стыдиться нормального запаха тела и подгоняющих гениталии под какие-то женоненавистнические идеалы. Компании-гиганты производят спринцовки и влажные салфетки для интимной гигиены, а более мелкие производители, специализирующиеся на «натуральной» продукции, предлагают наборы для вагинального пропаривания и саше с травами.

У пациенток, жалующихся на запах, обнаруживают вагинальную проблему, а у результаты осмотра и тестирования оказываются абсолютно нормальными, и причину запаха выявить не получается. Давайте рассмотрим обе ситуации.

Каковы определяемые причины неприятного запаха?

Ненормальный вагинальный запах обычно связан с изменениями в численности полезных бактерий, производящих молочную кислоту. Когда уровень лактобацилл снижается, бактерии, вызывающие неприятный запах, начинают активно размножаться. Самые распространенные причины:

– Бактериальный вагиноз (БВ). Обычно ассоциируется с рыбным запахом (см. главу 32), который, как правило, усиливается после секса с партнером мужского пола. Примерно у 70 % женщин, имеющих рыбный запах гениталий, диагностирован БВ.

– Трихомониаз. Инфекция, передающаяся половым путем (см. главу 29). Характеризуется таким же бактериальным дисбалансом и запахом, как БВ.

– Генитоуринарный синдром менопаузы (ГУСМ). С падением уровня эстрогена сокращается численность лактобацилл (см. главу 18). Запах не похож на рыбный. Многие женщины называют его мускусным, сильным или просто другим.

– Десквамативный воспалительный вагинит (ДВВ). Это бактериальный дисбаланс, приводящий к обильным выделениям. Единственный способ диагностировать это заболевание – изучить вагинальные выделения под микроскопом. Вагинальный рН должен быть повышен.

– Забытый тампон или другой инородный предмет. Запах может быть рыбным, затхлым или просто неприятным. Он связан с увеличением численности бактерий.

– Кожные заболевания. Например, плоский или склерозирующий лишай (глава 35).

– Недержание. Обычно от гениталий пахнет мочой, но запах может быть едким или затхлым. Не каждая женщина осознает, что у нее просачивается небольшое количество мочи, вызывающее появление неприятного запаха.

Каковы неопределяемые причины вагинального запаха?

Бывает, что женщина говорит о неприятном запахе, но врач не чувствует его во время осмотра, и результаты тестов абсолютно нормальные. Очень важно не начать пробовать разные антибиотики, поскольку, вместо того чтобы помочь, они могут негативно повлиять на вагинальную микрофлору и, как ни странно, усилить неприятный запах. Очень важно начинать лечение только после постановки точного диагноза.

К причинам запаха, которые невозможно выявить с помощью тестов, относятся:

– Прием антибиотиков/противогрибковых препаратов или очищение влагалища. Сокращение численности лактобацилл приводит к бактериальному дисбалансу, который может повлиять на вагинальный запах. В этом запахе нет ничего ненормального с медицинской точки зрения, однако он может насторожить своей непривычностью.

– Запах тела, исходящий от вульвы или области паха. В вульве и паху расположены сальные железы и апокриновые потовые железы. Бактерии переваривают продукты, вырабатываемые этими железами, в результате чего появляется запах (как это происходит в подмышках). Чрезмерное очищение может отрицательно сказаться на кожных бактериях, из-за чего запах тела изменится. Удаление растительности на лобке тоже может сыграть роль, поскольку одна из функций лобковых волос – это рассеивание запаха. Возможно, удаление лобковых волос также негативно влияет на кожные бактерии. Потение, кровоснабжение гениталий и выделения из апокриновых потовых желез гормонально зависимы, поэтому и запах может зависеть от гормонов. Некоторые женщины замечают небольшие изменения в запахе вульвы и паха на протяжении цикла.

– Длительное применение гормональных контрацептивов без эстрогена. К таким контрацептивам относятся медроксипрогестерона ацетат («Депо-Провера»), чисто прогестиновые оральные контрацептивы (мини-пили), этоногестрелсодержащий имплантат («Некспланон») и левоноргестрелсодержащие внутриматочные спирали («Мирена», «Скайла»). Иногда эти контрацептивы снижают содержание гликогена во влагалище, что отрицательно сказывается на полезных бактериях.

– Спермицид ноноксинол-9. Повреждает бактерии, производящие молочную кислоту.

Как оценить запах

Если вас беспокоит запах, главное – показаться врачу. Если он обычно усиливается к концу дня, запишитесь на консультацию именно на это время. Если вы придете на прием, когда ярко выраженного запаха нет, врачу будет сложнее поставить диагноз.

Чтобы оценить запах, необходимы следующие тесты:

– Измерение вагинального рН дает представление о численности бактерий, производящих молочную кислоту. В норме рН должен быть ниже 4, pН 4,5 и выше наблюдается при БВ, трихомониазе, ГУСМ и ДВВ.

– Аминовый тест. Положительный результат аминового теста подтверждает наличие неприятного запаха и ассоциируется с БВ или трихомониазом.

Повышенный рН и положительный результат аминового теста свидетельствуют о БВ или трихомониазе, поэтому врач должен назначить дополнительные тесты (главы 29 и 32). Микроскопическое исследование позволяет диагностировать другие заболевания, симптомом которых служит неприятный запах. Можно также провести культуральное исследование или исследование методом амплификации нуклеиновых кислот, поскольку некоторые женщины жалуются на неприятный запах при грибковой инфекции. Осмотр позволяет выявить ГУСМ и кожные заболевания.

Проблему запаха нельзя решать по телефону. Исключение составляют лишь две ситуации:

– Вы в менопаузе, запах не рыбный, и вы не рискуете заразиться инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). В таком случае разумно попробовать курс вагинального эстрогена. Если через восемь недель улучшение не наступит, без осмотра не обойтись. Если вы в менопаузе, нет ненормальных вагинальных кровотечений и вы не принимаете ингибиторы ароматазы, то вагинальный эстроген ничем не навредит. Проблема лишь в том, что в США вагинальный эстроген стоит очень дорого, поэтому есть вероятность заплатить за лечение, которое не поможет.

– У вас недержание мочи, запах не рыбный, и вы не рискуете заразиться ИППП. Удостоверьтесь в том, что пользуетесь урологическими, а не менструальными прокладками, поскольку последние недостаточно впитывающие. У некоторых женщин запах уходит после того, как они начинают пользоваться подходящими средствами защиты. Если нет уверенности в небольшом недержании, купите в аптеке пиридий. Это анальгетик, который применяется при инфекциях мочевого пузыря и окрашивает мочу в оранжевый цвет. Если на прокладке появились оранжевые пятна, значит, у вас недержание мочи. Возможно, врач сможет назначить лечение по телефону.

Что, если все результаты тестов отрицательные?

Не забывайте, что у трети женщин, обращающихся к врачу по поводу неприятного запаха, результаты тестов отрицательные. Это значит, что их рН ниже 4,5, аминовый и тест на трихомониаз отрицательные, под микроскопом не видны признаки воспаления, уровень эстрогена в норме и недержание отсутствует. Исследование мазка, например, BD Max, позволяет проверить большинство возможных причин запаха без использования микроскопа.

Если врач говорит, что не видит ничего ненормального с медицинской точки зрения, спросите, чувствует ли он запах. Если нет, это значит, что запах не патологический. Это не говорит о том, что необычного для вас запаха не, просто лечение вряд ли будет состоять из антибиотиков.

Когда я не ощущаю запаха, беру мазок из влагалища пациентки, нюхаю его, а затем даю понюхать ей. Так мы обе ощущаем один и тот же запах. Есть три возможных варианта:

– Врач думает, что запах ненормальный. Если результаты всех тестов отрицательные, но гениталии пациентки пахнут ненормально, ей следует обратиться к специалисту по лечению вагинита.

– Врач считает, что запах нормальный, но вы с ним не согласны. Если результаты тестов в норме и нет ГУСМ (или есть, но вы лечитесь), это значит, что могли произойти изменения в численности полезных бактерий. Эти изменения не представляют собой медицинской проблемы, требующей лечения. У некоторых женщин развивается гиперчувствительность к нормальному запаху гениталий. В современном мире пропагандируется чрезмерное внимание к влагалищу. Некоторые мужчины негативно отзываются о нормальном вагинальном запахе, а полки супермаркетов заполнены средствами, кричащими о том, что пренебрежение влагалищем – большая проблема.

– Врач не ощущает никакого ненормального запаха, но запах мазка не тот, что вас беспокоит. В такой ситуации источник запаха не во влагалище.

Если с медицинской точки зрения запах нормальный, подумайте о следующих вариантах:

– Откажитесь от полиэстерового нижнего белья. Такая ткань склонна удерживать запахи.

– Если удаляете лобковые волосы, отрастите их. Лобковые волосы рассеивают запах.

– Не используйте спринцовки, спреи и гели для интимной гигиены, а также ароматизированные суппозитории. Как ни странно, они могут провоцировать появление запаха.

– Если вы курите, постарайтесь бросить.

– Попробуйте пользоваться присыпкой или дезодорантом в области паха. Это поможет уменьшить запах.

– Не занимайтесь самолечением без диагноза. Многие лечебные средства убивают полезные бактерии и только усиливают запах.

Некоторые врачи рекомендуют спринцевание водой, если никаких очевидных причин запаха нет. Одно маленькое исследование свидетельствует о том, что эта процедура не повреждает лактобациллы, однако согласно другому исследованию спринцевание водой повышает риск заражения ВИЧ, поскольку отрицательно сказывается на полезных бактериях и слизистой оболочке. От спринцеваний лучше воздержаться.

Подведем итоги

– В случаев врачам удается выявить поддающуюся лечению причину неприятного вагинального запаха. Чаще всего он связан с БВ, трихомониазом и ГУСМ.

– В случаев результаты всех тестов будут нормальными. Это не значит, что вы что-то придумываете, просто с медицинской точки зрения запах вашего влагалища не ненормален (и это хорошо!).

– Если результаты тестов в норме, попросите врача понюхать мазок со стенки влагалища. Если он ничего не чувствует, источником запаха могут быть другие участки тела.

– Причиной запаха может быть недержание мочи. Не забывайте пользоваться урологическими прокладками.

– Антибиотики, противогрибковые препараты (особенно использующиеся без показаний), чрезмерное очищение, спринцевание и дезодорирующие вагинальные средства могут, как ни странно, усиливать запах.

Кровотечение после секса не может не напугать. В первый раз оно всегда случается неожиданно, что шокирует женщину. Практически всегда кажется, что крови больше, чем на самом деле: даже несколько капель могут выглядеть как большое пятно.

Точных данных о том, как часто встречается кровотечение после секса, нет, тем не менее оно случается примерно у 5 % женщин в тот или иной момент их сексуальной жизни. Многих эта проблема очень беспокоит.

Каковы его причины?

Информация в этой главе не относится к беременным женщинам. Если вы ждете ребенка и после секса случилось кровотечение, незамедлительно свяжитесь с врачом, поскольку оно может быть связано с целым рядом причин, и некоторые из них очень серьезные.

В случае с небеременными женщинами есть лишь несколько заболеваний, вызывающих кровотечение после секса, поэтому поставить диагноз и назначить лечение обычно не так сложно. Источником кровотечения могут быть четыре места: вульва, влагалище, шейка матки или матка. Кровянистые выделения или легкое кровотечение могут появиться после первого гетеросексуального полового акта в связи с разрывом девственной плевы, однако это разовая ситуация.

Есть множество литературы на эту тему, но, основываясь на имеющейся информации и собственном опыте, я составила список наиболее распространенных причин кровотечения во время/после секса (они расположены от наиболее к наименее серьезным):

– Рак шейки матки. Примерно у 11 % женщин, больных раком шейки матки, бывает кровотечение после секса, поэтому при обследовании его необходимо исключить в первую очередь. К счастью, у большинства женщин, жалующихся на кровотечение после полового акта, рака нет. Если результат последнего цервикального скрининга был отрицательным, рак маловероятен. Большинство специалистов считают нормальный результат цервикального скрининга, проведенного в течение последних двух лет, достаточным доказательством отсутствия онкологического заболевания. Однако если в прошлом у вас был плохой результат мазка Папаниколау или положительный тест на ВПЧ, необходимо принять более решительные меры для исключения рака.

– Травма/повреждение. Лацерации (разрывы) часто встречаются у женщин после насильственного секса или неосторожного использования интим-игрушек, но могут появиться и в результате обычного проникновения полового члена (такое бывает редко). При этом обычно травмируется влагалище или преддверие влагалища. Разрывы, как правило, очень болезненны, но боль может появиться не сразу, поскольку сексуальное возбуждение притупляет ее. Кровотечение может быть как в виде нескольких капель, так и в виде потока, иногда даже со сгустками. Некоторым женщинам может понадобиться операция, чтобы устранить повреждение. Травма вряд ли может быть причиной постоянного кровотечения, поэтому, если вас беспокоят кровянистые выделения в течение трех месяцев, вероятно, они вызваны чем-то другим.

– Инфекция. Хламидии и микоплазмы – это бактерии, способные вызывать воспаление шейки матки, которое может быть причиной кровянистых выделений. Вагинальные выделения с примесью крови случаются при трихомониазе, поскольку он вызывает сильное воспаление.

– ГУСМ. При ГУСМ слизистая оболочка влагалища становится более уязвимой и даже при использовании лубриканта может быть травмирована нежным прикосновением. Практически всегда при ГУСМ возникают боль или жжение во время секса и/или кровотечение после него. Если у вас регулярные месячные, ГУСМ можно исключить даже без обследования.

– Кожные заболевания. Склерозирующий и плоский лишаи (см. главу 35) могут приводить к появлению язв, кровоточащих при прикосновении. Обычно они очень болезненны.

– Полип на шейке матки. Это разросшаяся ткань, которая висит на ножке, прикрепленной к шейке матки. Полипы практически всегда доброкачественные. От воздействия кислотной среды влагалища полип воспаляется и при легком прикосновении начинает кровоточить.

– Эктропион шейки матки. Клетки, которые обычно находятся внутри цервикального канала (это цилиндрические клетки, производящие цервикальную слизь), начинают расти за пределами шейки матки. Это вариант нормы: у одних женщин это происходит, у других нет. Поскольку цилиндрические клетки обычно находятся внутри шейки матки, они плохо адаптированы к кислотной среде влагалища. В таком окружении они воспаляются и начинают кровоточить при прикосновении к ним. Часто этим объясняется кровотечение, которое возникает у некоторых женщин после мазка Папаниколау. С медицинской точки зрения это неопасно. Эктропион часто встречается среди молодых женщин (если помните, это одна из причин, по которым у женщин моложе 25 лет выше риск заражения хламидиозом) и может быть вызван высоким уровнем эстрогена (например, связанным с приемом эстрогенсодержащихоральных контрацептивов или беременностью).

– Кровотечение из полости матки. Иногда кровь выходит из полости матки благодаря эякуляту. Важно удостовериться, что в другое время кровянистых выделений нет. Если случаются нерегулярные кровотечения или кровянистые выделения в промежутке между месячными, остатки этой крови могут выйти после секса. С нерегулярными кровотечениями можно бороться по-разному.

Если кровотечение обильное

В гинекологии опасное кровотечение измеряется двумя полностью промокшими прокладками за два часа. В такой ситуации необходимо срочно обратиться к врачу. Если кровотечение еще более обильное или неудобно измерять количество крови прокладками (например, постельное белье сильно испачкано кровью), не ждите. Если предполагаете, что получили травму, следует обратиться за медицинской помощью. Хотя большинству женщин швы не требуются, любое повреждение лучше обработать в течение нескольких часов, чтобы снизить риск инфекции.

Большое количество крови обычно связано с травмой или раком шейки матки, но чаще все же с травмой.

Что делать дальше

Если количество крови не настолько большое, чтобы ехать в отделение неотложной помощи, запишитесь на прием к врачу. Такую проблему не решить по телефону, и без осмотра не обойтись. Постарайтесь вспомнить, были ли у вас кровянистые выделения или нерегулярные кровотечения, потому что они могут указывать на проблемы с менструацией, а не на кровотечение после секса. Осмотрите свою вульву в зеркале и проверьте, нет ли на ней повреждений или язв, которые могут быть источником кровотечения. Если они пройдут до приема врача, все равно сообщите о них. Часто кровотечение связано с разрывом нижней части преддверия влагалища, которая заживает довольно быстро.

Вспомните, когда вы последний раз проходили скрининг рака/предрака. Если это было более двух лет назад, его необходимо повторить. В зависимости от того, что видит врач, скрининг, возможно, придется пройти повторно, даже если он был проведен недавно.

Во время осмотра врачу следует:

– Внимательно посмотреть, нет ли на вульве язв или повреждений.

– Провести осмотр гинекологическим зеркалом. Это необходимо, чтобы посмотреть, нет ли травм, язв, воспаления или признаков низкого уровня эстрогена.

– Проверить, нет ли на шейке матки полипов, воспаления, бугорков или язв. Очень часто полип можно удалить сразу же, с минимальным дискомфортом для пациентки. Если на шейке матки есть опухоль или повреждение, может потребоваться биопсия.

– Взять мазок на гонорею, хламидиоз, микоплазмоз и трихомониаз. Не все лаборатории проводят тесты на микоплазмоз. Если этот тест недоступен, сделайте все остальные и, если их результаты будут отрицательными, спросите у врача, как провериться на микоплазмоз.

– Изучить влагалищные выделения под микроскопом. Это помогает диагностировать низкий уровень эстрогена и трихомониаз. Высокое содержание лейкоцитов свидетельствует о воспалении или инфекции.

Что такое микоплазмоз и уреаплазмоз?

Это бактериальные инфекции, которые могут передаваться половым путем, однако в США они не считаются ИППП (в РФ они также не считаются отдельным заболеванием. – Прим. науч. ред.), поэтому врачи не рекомендуют регулярно проверяться на них при отсутствии симптомов. У многих женщин уреаплазмоз не вызывает симптомов, но с микоплазмозом такое случается реже. В США тестирование рекомендуется в том случае, если на шейке матки есть воспаление, которое может вызывать кровотечение после секса или ненормальные вагинальные выделения.

Лечение такое же, как и при хламидиозе: разовая доза антибиотика азитромицина величиной 1 г. Половым партнерам тоже следует пройти лечение, и от секса придется воздерживаться в течение недели после приема антибиотика. Через три недели после приема лекарства желательно прийти на повторный прием, чтобы удостовериться в отсутствии воспаления. Если симптомы сохранились, тест придется сделать повторно. Положительный результат свидетельствует о том, что у вас скорее всего резистентные бактерии (при условии, что половые партнеры прошли лечение). Для выявления уреаплазмоза и микоплазмоза лучше всего подходит исследование методом амплификации нуклеиновых кислот, поэтому нет смысла делать повторный тест раньше чем через три недели после лечения.

Результаты тестов отрицательные. Что теперь?

Это хорошо, что результаты первого этапа обследования отрицательные. Если кожа в порядке, инфекций нет и результат цервикального скрининга в норме, возможными вариантами остаются эктропион и кровотечение из матки.

Эктропион плохо поддается лечению, но есть и хорошая новость: он часто проходит со временем.

Эктропион заметен врачу во время осмотра шейки матки: она выглядит красной и шероховатой, а при взятии мазка начинает кровоточить. Существует мнение, что в развитии эктропиона виновен высокий уровень эстрогена (поэтому он часто появляется во время беременности), однако точная причина его возникновения неизвестна. Прежде чем списать кровотечение на эктропион, желательно провести кольпоскопию (осмотр шейки матки под увеличительным стеклом), чтобы исключить рак или предрак, упущенный во время скрининга.

Если вас беспокоит кровотечение, связанное с эктропионом, и вы принимаете эстрогенсодержащие оральные контрацептивы, подумайте о переходе на контрацептивы с более низкой дозой эстрогена (в большинстве таблеток содержится 30 или 35 мкг искусственного эстрогена этинилэстрадиола, но есть противозачаточные, где содержится 20 мкг) или без содержания эстрогена (если они подходят). После смены контрацептивов может пройти около полугода, прежде чем изменения станут заметны.

Некоторые врачи уничтожают клетки эктропиона с помощью лазера или криодеструкции (замораживания). Эти же методы используются для лечения предрака шейки матки, поэтому в результате них вы потеряете немного цервикальных тканей. Неизвестно, подходят ли эти методы для борьбы с эктропионом, поскольку этот вопрос пока изучен плохо. Даже небольшое хирургическое вмешательство грозит осложнениями. Прежде чем соглашаться на такие процедуры, я рекомендовала бы посоветоваться с другим врачом.

Также возможно, что кровь выходит из матки. Если результаты всех тестов отрицательные, имеет смысл сделать УЗИ или иным образом осмотреть слизистую матки, чтобы исключить полип или предрак.

Меня беспокоит разрыв, который начинает кровоточить во время секса

Ткань в нижней части входа во влагалище обычно подвергается наибольшему давлению во время секса с проникновением. Из-за слишком сильного давления или наличия какого-либо кожного заболевания вход во влагалище может разорваться. В этой области много нервных окончаний, поэтому такие разрывы очень болезненны. Разрыв может быть результатом плохой техники, недостатка смазки, насильственного секса, спазма мышц тазового дна (он сужает вход во влагалище, что приводит к травмированию тканей, – см. главу 34), ГУСМ и кожных заболеваний вроде склерозирующего и плоского лишаев (см. главу 35). Иногда разрыв появляется без видимой причины. По моим наблюдениям, мышечный спазм – самая распространенная причина разрывов, и при его наличии стоит обратиться к физиотерапевту, который специализируется на лечении тазового дна.

Подведем итоги

– Кровотечение после секса возникает у 5 % женщин.

– Следите за регулярностью менструаций, чтобы не принять кровотечение за не вовремя начавшиеся месячные.

– Удостоверьтесь в том, что результаты цервикального скрининга еще свежие.

– Причиной кровотечения могут быть такие инфекции, как хламидиоз, микоплазмоз и уреаплазмоз.

– Эктропион шейки матки – распространенная причина кровотечений. При эктропионе клетки внутренней поверхности шейки матки начинают расти снаружи и воспаляются.