The VAGINA BOOK. Главная книга для тех, у кого есть этот орган Гюнтер Дженнифер

Вульва особенно подвержена кожным заболеваниям. Она более склонна к раздражениям, к тому же существуют кожные заболевания, поражающие только вульву или предпочтительно ее.

Поставить правильный диагноз иногда бывает непросто. Симптомы часто бывают неспецифическими, то есть характерными для целого ряда заболеваний, и в таких случаях диагноз неочевиден даже опытному врачу. Некоторые кожные заболевания легко спутать с другими болезнями. Бывает, что симптомы и жалобы некоторых женщин просто игнорируются.

В таких ситуациях необходимо отстаивать свои интересы (подробнее об этом в главе 38). Если ваши симптомы совпадают с симптомами заболеваний, описанных в этой книге, можете задавать своему врачу конкретные вопросы о том, чем он руководствовался во время постановки диагноза, и о варантах лечения, которые он с вами не обсудил. Мне нравится, когда пациентки самостоятельно ищут информацию. Кроме того, возможность перепроверить диагноз всегда мной приветствуется. Если врач уверен в диагнозе, он должен четко объяснить, что, по его мнению, с вами не так. Это часть нашей работы.

Во время обучения у большинства гинекологов нет возможности поработать с целым рядом заболеваний, поскольку некоторые из них поражают 1–3 % женщин или даже меньше. Гинеколог общего профиля работает лишь с несколькими случаями редких заболеваний в год, в то время как узкий специалист принимает по две-три пациентки с такими диагнозами в день. Если симптомы не отступают, не стесняйтесь обратиться за консультацией к узкому специалисту.

Несколько слов о биопсии

Если кожное заболевание выглядит классическим образом, врач может поставить диагноз без проведения биопсии. В таких ситуациях рекомендуется начать лечение, а затем оценить результат. Если лечение не дало ожидаемых результатов, можно провести биопсию, чтобы получить больше информации.

Однако большинство людей не осознают, что биопсия не всегда дает ответы на все вопросы. Это может показаться странным – в конце концов, ткани ведь изучаются под микроскопом. В действительности патологоанатом (в России врач-гистолог. – Прим. науч. ред.) смотрит на ткань и делает на микроскопическом уровне то же самое, что мы делаем на макроскопическом. Смотря на вульву, я обращаю внимание на покраснения, толщину кожи, язвы и эрозии. Затем анализирую информацию и говорю: «Это похоже на заболевание Х». Патологоанатом делает то же самое, но с помощью микроскопа: он смотрит на тип и распределение воспалительных клеток, толщину и внешний вид эпидермиса (кожи), а также на многие другие особенности. Иногда они видят классическую картину конкретного заболевания, а иногда – признаки, характерные для разных заболеваний, подобно тому, что видим мы, глядя на кожу. В некоторых случаях диагностика усложняется наличием сразу двух кожных заболеваний.

Воспринимайте биопсию как деталь мозаики, а не всю мозаику целиком. Как-то раз дерматопатолог (патолог, специализирующийся на коже) сказал мне, что около 50 % биопсий имеют неспецифические результаты, даже когда на коже есть классические изменения. Это не значит, что биопсия бесполезна, просто нужно понимать, что она дает ограниченную информацию. Многие женщины испытывают разочарование после биопсии не потому, что ее результат не подтвердил наличие заболевания, а потому, что их заранее не предупредили, что полученные данные могут быть не слишком информативны или неточны.

Биопсия необходима в тех случаях, когда есть подозрение на рак. К общим рекомендациям для проведения биопсии для исключения вероятности рака относятся:

– Подозрительная кондилома (бородавка) у женщины старше 40 лет. Рак кожи на ранней стадии может выглядеть как бородавка.

– Бородавка, которая, несмотря на лечение, снова вырастает. Многие методы удаления бородавок позволяют убрать видимую часть рака кожи, но из-за того, что лечение неполное, он возвращается.

– Пигментное пятно, выступающее над поверхностью кожи или имеющее размер больше сантиметра. Рак кожи может иметь пигмент. Исключение составляет себорейный кератоз – классическое образование на коже, часто напоминающее прилипший коричневый воск.

– Незаживающая язва. Это также возможный признак рака.

Простой хронический лишай

Это заболевание вульвы, напоминающее экзему. Оно часто начинается как ирритативный контактный дерматит, возникающий вследствие повреждения кислотной мантии кожи (или даже нескольких ее верхних слоев) каким-либо веществом или средством и может появиться после одного или нескольких воздействий раздражителя. К наиболее распространенным ирритантам относятся растворители и спирты, содержащиеся во многих средствах по уходу за кожей; очищающие средства и различные травы; грибковые и другие инфекции. Удаление лобковых волос повышает риск возникновения контактного дерматита из-за микротравм и потери физического защитного барьера в виде растительности. Раздражение вульвы характерно для женщин, страдающих недержанием мочи, которые ежедневно носят менструальные прокладки вместо урологических.

Далее появляется зуд, из-за которого женщина начинает чесать или тереть вульву. Это еще сильнее повреждает кожу и настраивает нервную систему на еще более сильный зуд. Чесание и трение приводят к появлению покраснений и утолщению кожи. Зуд может быть очень сильным, и у некоторых женщин появляются ссадины. Обычно он усиливается ночью, из-за чего женщины чешут вульву во сне.

Простой хронический лишай не поражает влагалище, поэтому симптомы будут проявляться снаружи или в области отверстия влагалища.

Иногда чесание приводит к настолько сильным кожным изменениям, что приходится делать биопсию, чтобы исключить рак. В результате расчесывания может повреждаться нижний (базальный) слой клеток кожи, что приводит к появлению рубцов и выработке пигмента меланоцитами, из-за чего возникают плоские потемнения, называемые меланозом. Меланоз может выглядеть как меланома – рак кожи.

Лечение заключается в исключении всех потенциальных раздражителей, устранении воспаления, а также предотвращении чесания и трения. Это может быть непросто. Рекомендовано исключить мыло и очищающие средства, на время отказаться от урологических прокладок, носить свободную одежду (даже легкое трение может вызвать зуд) и перестать удалять лобковые волосы. Некоторым женщинам какое-то время придется поспать с носками на руках.

Обычно для снятия зуда и воспаления назначают мазь для наружного применения с высокой концентрацией стероидов. Как только зуд окажется под контролем, его будет легче устранить. Кокосовое масло и вазелин увлажняют кожу и восстанавливают ее защитный барьер. Оральные антигистаминные препараты уменьшают зуд и обладают седативным действием, поэтому, принимая их на ночь, вы будете меньше чесаться во сне. Как только зуд пройдет, от лекарств можно отказаться. Некоторые женщины продолжают пользоваться стероидной мазью один-два раза в неделю, чтобы их не беспокоил зуд.

Если лечение оказалось неэффективным, необходимо обратиться к гинекологу или дерматологу, имеющему большой опыт лечения болезней кожи вульвы. Иногда требуется более долгий курс топических стероидов или даже инъекции. Другие лекарственные средства для наружного применения, называемые ингибиторами кальциневрина, тоже эффективно снимают зуд. Иногда врачи рекомендуют оральные препараты, по действию похожие на те, что снимают нервную боль. Они помогают уменьшить зуд на уровне нервной системы.

Склерозирующий и плоский лишаи

Это аутоиммунные кожные заболевания, которые встречаются у 1–3 % женщин. Склерозирующий лишай поражает только вульву, поэтому не распространяется дальше входа во влагалище. Плоский лишай может поражать слизистую оболочку, следовательно, встречается на вульве и влагалище (может возникать и во рту). Эти заболевания иногда сосуществуют. Плоский лишай не так распространен, как склерозирующий.

Эти виды лишая вызывают боль во время секса, зуд, боль, изъязвление, трещины и изменения в коже. Они значительно влияют на сексуальную жизнь женщины и заставляют ее переживать по поводу внешнего вида вульвы. Склерозирующий и плоский лишаи повышают риск развития плоскоклеточного рака вульвы: через десять лет риск возникновения этого вида рака составляет около 6 %. Это не значит, что вы заболеете раком, просто нужно постоянно наблюдаться, чтобы в случае ранних изменений поставить диагноз и начать лечение.

Я всегда спрашиваю женщин, хотят ли они увидеть изменения в своей коже. Я использую зеркало на селфи-палке, чтобы описать, что вижу, и показать, куда наносить лекарство. Многим женщинам это помогает лучше понять, что с ними происходит и как правильно наносить средства для наружного применения. Однако для кого-то это слишком тяжело. Если вы хотите взглянуть на свою вульву, скажите об этом врачу, но если такого желания нет, это нормально.

Из-за склерозирующего лишая кожа становится белой и тонкой. Чаще всего он располагается вокруг малых половых губ и ануса, образуя цифру 8. По мере прогрессирования болезни малые половые губы могут атрофироваться и даже исчезнуть, а капюшон клитора – срастись с его головкой. Без лечения рубцевание будет настолько сильным, что вход во влагалище закроется, и вагинальное проникновение станет невозможным. В самых тяжелых случаях рубцы блокируют отверстие уретры, не давая выхода моче.

Плоский лишай, в отличие от склерозирующего, не приводит к побелению кожи и обычно не поражает область вокруг ануса. С ним связаны такие же косметические и функциональные изменения, включая потерю малых половых губ и прирастание капюшона клитора. Плоский лишай связан с появлением эрозий и язв во влагалище, не только причиняющих боль, но и ведущих к появлению рубцов, которые могут значительно сузить или полностью перекрыть вход во влагалище.

Женщинам со склерозирующим лишаем необходимо проверяться на заболевания щитовидной железы, поскольку они находятся в группе риска. Женщины с плоским или склерозирующим лишаем имеют повышенный риск развития грибковых инфекций. Среди возможных причин – увеличение числа микротравм, физические изменения в коже и применение топических средств.

Основу лечения составляет минимизация микротравм, поскольку они способны усугублять заболевания. Женщинам, которые приближаются к менопаузе или находятся в ней, помогает топический эстроген: уменьшение физических изменений, свойственных ГУСМ, помогает удержать влагу в коже и повысить эластичность тканей, благодаря чему число микротравм сокращается. Восстановление численности лактобацилл также может давать хороший результат. Мыло сушит кожу: пользоваться им не следует. Кремы и мази плохо смываются водой, поэтому использование очищающего средства с рН около 5 каждые несколько дней помогает предотвратить запах от накапливания лекарственных средств.

Лечение заключается в применении больших доз топических стероидов (необходимы стероиды класса I, относящиеся к очень сильным; обычно назначают клобетазол пропионат 0,05 % и бетаметазон дипропионат 0,05 %). Как правило, врачи рекомендуют мази: они лучше проникают в кожу и меньше ее раздражают, и в них, как правило, нет консервантов. Начинать следует с количества мази размером с горошину, его нужно наносить два раза в день в течение 6–12 недель. После этого использование мази можно сократить до двух раз в неделю. Во время лечения необходимо наблюдение опытного врача. Вазелин и кокосовое масло помогают смягчить кожу и восстановить защитный барьер. Плоский лишай, распространившийся на влагалище, можно лечить стероидами и расширителями, чтобы предотвратить рубцевание.

Есть и другие методы лечения, узнать о которых вы можете у опытного гинеколога или дерматолога. Потеря малых половых губ необратима, и даже операция не сможет исправить ситуацию. Рубцы на преддверии влагалища, мешающие проникновению и мочеиспусканию, а также на капюшоне клитора и влагалище можно устранить хирургическим путем. Операцию должен проводить только гинеколог, имеющий опыт в лечении этих заболеваний и знающий необходимые хирургические техники.

Контагиозный моллюск

Эта вирусная инфекция, вызываемая поксвирусом, приводит к образованию перламутровых папул размером около 3–4 мм (папула – это маленький твердый бугорок, выступающий над поверхностью кожи и не имеющий видимой жидкости внутри). В центре каждой папулы есть вдавление, напоминающее человеческий пупок, называемое умбиликацией. У большинства людей появляется лишь несколько папул, но у некоторых их может быть очень много. При контагиозном моллюске биопсия требуется редко, поскольку папулы обычно выглядят классическим образом. Вирус поражает только верхний слой кожи над базальной мембраной; он не впадает в спячку и повторно не активируется, как это делают герпес и вирус папилломы человека (ВПЧ).

Моллюск может появиться на любом участке тела, инфицированном вирусом. На вульве он появляется в результате контакта кожи с кожей и использования общих полотенец. Расчесы и микротравмы от удаления лобковых волос способствуют распространению вируса.

Моллюск часто проходит самостоятельно, поэтому многим женщинам достаточно лишь избегать механических повреждений кожи. В действительности вирус распространяется довольно часто (не трогать себя и хотя бы время от времени не чесаться практически невозможно), поэтому на избавление от него может уйти 8-12 месяцев. К причинам для удаления моллюска можно отнести нежелание ждать, сильный зуд папул или слишком долгое ожидание исчезновения, ни к чему не приведшее.

Существует множество вариантов лечения, включая следующие (ими опции не ограничиваются):

– Физическое разрушение. Папулы соскабливаются (кюретаж) или уничтожаются холодом (криодеструкция). Эти процедуры довольно болезненные, но если папул мало, это хороший вариант. Не пытайтесь сделать это дома, поскольку можете распространить вирус или занести бактериальную инфекцию.

– Топическое лечение. Врач наносит трихлоруксусную кислоту кончиком зубочистки. Возможно, процедуру придется повторять каждые две недели, пока папулы не исчезнут. Дома можно использовать крем с подофиллотоксином (его необходимо наносить два раза в день в течение трех дней, затем сделать четырехдневный перерыв; этот цикл нужно повторять каждую неделю на протяжении четырех недель). Крем с содержанием бензоила пероксида 10 % эффективен при нанесении дважды в день в течение четырех недель, он стоит недорого. Еще один вариант – крем с иммуномодулятором имихимодом, который необходимо наносить три-пять раз в неделю в течение 16 недель.

– Оральный циметидин. Это лекарство от изжоги, известное под торговым наименованием «Тагамет». Его можно принимать в течение двух месяцев, он подходит для тех случаев, когда применение наружных средств причиняет слишком сильную боль или невозможно по другим причинам. Может взаимодействовать с другими препаратами.

Суппуративный гидраденит

Суппуративный гидраденит – это болезненное хроническое воспалительное заболевание, поражающее волосяные фолликулы и апокриновые потовые железы. В США ему подвержены 0,3 % женщин в возрасте 20–40 лет (это группа наивысшего риска).

Суппуративный гидраденит в два раза чаще встречается у афроамериканок и женщин смешанной расы, чем у белых женщин. Заболеваемость им в Европе составляет 2–4 %. Неизвестно, действительно ли заболеваемость там настолько выше, или просто американские и европейские данные некорректны.

У женщин появляются болезненные красные узелки (плотные бугорки под кожей), которые в начальной стадии можно спутать с акне или вросшими волосками. В более запущенных случаях возникают угри, абсцессы, нагноения и сильные рубцы. На постановку правильного диагноза в среднем уходит семь лет, и психологическое влияние болезненных сочащихся ран, которые никак не проходят, невозможно переоценить. К счастью, у большинства женщин болезнь проходит в мягкой форме, однако у 4 % пациенток абсцессы и шрамы занимают значительную часть вульвы.

Причина развития суппуративного гидраденита неясна, известно только, что он возникает, когда волосяные фолликулы блокируются чрезмерным количеством выделений из апокриновых потовых желез, из-за чего волосяной фолликул разрывается. Это приводит к развитию бактериальной инфекции и сильному воспалению, которое может спровоцировать появление абсцессов и рубцов. После этого воспаление может распространиться на соседние волосяные фолликулы, из-за чего заболевание будет труднее поддаваться лечению. От рубцов уже нельзя будет избавиться. Ранняя диагностика и своевременное начало лечения обычно дают хорошие долгосрочные результаты.

Лечение основано на минимизации воспаления. Необходимо носить свободное нижнее белье, чтобы сократить трение, и отказаться от таких травматичных методов удаления лобковых волос, как восковая эпиляция и бритье. Согласно некоторым данным, может быть полезно удаление волос лазером. Проконсультируйтесь по этому поводу с опытным дерматологом. Курение – известный кофактор, поэтому, если вы курите, постарайтесь бросить. Избавление от лишнего веса тоже способствует выздоровлению.

К специфическим вариантам лечения относится прием эстрогенсодержащих оральных контрацептивов или спиронолактона (100 мг в день). Они сокращают воздействие тестостерона на ткани (тестостерон делает выделения из желез гуще). Топические и оральные антибиотики тоже могут быть полезны. Если первоначальное лечение не дало результата или на пораженном участке много абсцессов и рубцов, необходимо обратиться к опытному гинекологу или дерматологу.

Подведем итоги

– Ирританты и микротравмы усугубляют все заболевания кожи вульвы.

– Простой хронический лишай – это распространенная причина сильного зуда вульвы.

– Склерозирующий и плоский лишаи – аутоиммунные кожные заболевания, способные причинять сильную боль. Для подбора подходящего лечения может понадобиться помощь узкого специалиста.

– Контагиозный моллюск – это вирус, который приводит к появлению маленьких и иногда зудящих папул на вульве.

– Суппуративный гидраденит – хроническое воспалительное заболевание волосяных фолликулов, которое часто не диагностируется. Раннее начало лечения улучшает долгосрочные результаты.

Примерно у 11 % женщин бывает как минимум одна инфекция мочевыводящих путей (ИМП) в год, а у 20–30 % постоянно случаются рецидивы. ИМП – одна из наиболее распространенных причин назначения женщинам антибиотиков.

Классические симптомы ИМП – ургентность[25], частое мочеиспускание и жжение во время него. У некоторых женщин могут быть болевые ощущения в мочевом пузыре и кровь в моче. У кого-то развивается или усугубляется недержание. Не у всех женщин проявляются классические симптомы ИМП, из-за чего бывает сложно поставить диагноз.

Несколько слов о тестах

Существует три типа тестов для диагностики ИМП:

– Тест-полоски. Анализ с использованием тест-полосок нужно проводить в кабинете врача. Тест-полоски дают информацию о крови, бактериях и лейкоцитах в моче, не подтверждают и не исключают ИМП, но могут усилить или ослабить подозрения. Их можно купить в большинстве аптек. Важно, что они позволяют получить данные о содержании в моче нитратов, служащих признаком бактерий. Хотя тест-полоски используются очень часто, в большинстве ситуаций дают не так много полезной информации. Если у вас классические симптомы, отрицательный результат теста не должен помешать получить лечение. Если симптомы нетипичные, потребуется культуральное исследование мочи (самый точный тест). Феназопиридин, препарат от боли в мочевом пузыре, окрашивающий мочу в оранжевый цвет, влияет на результаты анализа.

– Микроскопическое исследование представляет собой изучение мочи в лаборатории на предмет лейкоцитов, бактерий и крови. Это более надежная версия анализа, чем тест-полоски, дает немногим больше информации. Если микроскопическое исследование выявило в моче бактерии или лейкоциты, диагноз «ИМП» вполне вероятен. Феназопиридин не влияет на результаты микроскопического исследования.

– Культуральное исследование заключается в выращивании бактерий из мочи. Это золотой стандарт среди исследований. Присутствие 100 000 колоний бактерий в миллилитре мочи традиционно свидетельствует об инфекции. Однако здесь есть некоторые нюансы. Примерно 5 % женщин в менопаузе и 10–15 % женщин в постменопаузе имеют такую численность бактерий в моче, но симптомы отсутствуют. Следовательно, ИМП у них нет. Важен не столько положительный результат теста, сколько соответствие этого результата симптомам. Известно, что у некоторых женщин ИМП может развиться даже в тех случаях, когда численность бактерий недостаточно велика для положительного результата культурального исследования. Феназопиридин на результат теста не влияет.

Есть ли у меня ИМП?

Обычно утверждение «Я думаю, у вас инфекция мочевыводящих путей» правдиво в 50 % случаев. Еще несколько вопросов помогают значительно прояснить картину, после чего вы с врачом сможете решить, назначать ли лечение по телефону, сдавать ли мочу на анализ и требуется ли гинекологический осмотр. Описанный выше вариант подходит женщинам, у которых случаются две-три ИМП в год. Женщинам с четырьмя и более ИМП в год может потребоваться другой подход.

Вероятность ИМП высока, если вы стали чаще отлучаться в туалет (потому что действительно не можете больше терпеть), появилась дизурия (жжение при мочеиспускании), и при этом вы не заметили изменений во влагалищных выделениях. Если отсутствуют признаки инфекции почек (боль в боках, озноб, высокая температура), то рекомендации по лечению можно получить по телефону, не сдавая мочу на анализ. Если лечение не помогло, следует прийти на консультацию к врачу – возможно, у вас не ИМП (то есть диагноз неверный). Вероятно, у вас другая бактериальная инфекция, требующая иного лечения, но выяснить это можно только с помощью анализа мочи.

Если участилось мочеиспускание, появилась дизурия, изменился характер вагинальных выделений или появились новые, то вероятность ИМП составляет лишь около 45 %, и вам нужно показаться врачу. В таком случае тест-полоски и микроскопическое исследование могут быть полезны. Если во время гинекологического осмотра врач не заметил признаков вагинальной инфекции, а тест на нитраты оказался положительным, вероятность ИМП составляет примерно 80 %.

Если вы подозреваете у себя ИМП на основании других симптомов (не дизурии и учащенного мочеиспускания), следует обратиться к врачу. В такой ситуации обычно эффективны гинекологический осмотр и анализ мочи с помощью тест-полосок. Возможно, понадобится культуральное исследование.

Женщинам, у которых случается четыре или более инфекций в течение года, необходимо культуральное исследование мочи. Оно требуется и беременным женщинам.

Ожидание результатов культурального исследования

Ждать результатов культурального исследования бывает тяжело, однако если у вас нетипичные симптомы или есть подозрение на бактериальную инфекцию, сложно поддающуюся лечению, то без этого не обойтись. Прием антибиотиков без необходимости грозит не только осложнениями, наиболее распространенные из которых грибковые инфекции и диарея. Проблема также в том, что у нас постепенно истощается запас эффективных антибиотиков из-за антибиотикорезистентности. Неправильный выбор препаратов или прием антибиотиков без необходимости – это очень серьезная проблема.

В случае с культуральным исследованием требуется один-два дня для получения подробных результатов: один день – чтобы просто узнать, положительный ли тест, и один день – для подбора подходящих антибиотиков. В зависимости от места жительства (тип бактерий и чувствительность к антибиотикам во многом зависят от региона) и числа предыдущих инфекций лечение можно начинать, как только станет известно о положительном результате теста, но лучше дождаться более подробных результатов. Это нужно, чтобы уберечься от побочных эффектов антибиотиков, которые могут не подойти для борьбы с инфекцией.

Хотя ожидание в течение двух дней может быть мучительным, прием ацетаминофена и феназопиридина обычно помогает. Обезболивающие препараты вроде диклофенака и ибупрофена (относятся к классу нестероидных противовоспалительных препаратов) повышают риск инфекции почек, поэтому лучше отдать предпочтение ацетаминофену. От ожидания инфекция почек не разовьется, более того, через два дня 20–25 % ИМП проходят спонтанно. Хотя кажется, что это не так много, сокращение приема антибиотиков на 25 % в глобальном смысле – это значительно. Женщинам с нетипичными симптомами рекомендуется получить рецепт на антибиотики во время ожидания результатов культурального исследования, но начать принимать их только в том случае, если тест окажется положительным и эти препараты подойдут для борьбы с их инфекцией.

Лечение

Женщинам, у которых нет истории рецидивирующих инфекций, рекомендуется один из следующих вариантов лечения антибиотиками:

– нитрофурантоин 100 мг дважды в день в течение пяти дней;

– разовая доза фосфомицина величиной 3 г перорально;

– триметоприм-сульфаметоксазол 160–800 мг дважды в день в течение трех дней.

Другие антибиотики – широкого спектра, а значит, они убивают больше видов бактерий и причиняют больше сопутствующего вреда в форме диареи, грибковых инфекций и развития антибиотикорезистентности. Один из таких антибиотиков – ципрофлоксацин: он может повреждать сухожилия. Его следует применять только в том случае, если, согласно культуральному исследованию, это оптимальный вариант. Его также назначают при наличии медицинских причин отказа от других препаратов, например, аллергии.

Профилактика ИМП

Женщинам с ГУСМ помогает вагинальный эстроген, сокращающий риск ИМП.

Клюквенный сок, который расхваливают за его способность предотвращать ИМП, неэффективен. Неизвестно, бесполезны ли таблетки и капсулы с клюквой, потому что проведенные исследования очень низкого качества. Неясно, действительно ли проантоцианидины (соединения, которые якобы предотвращают ИМП) попадают в мочу в достаточном количестве, чтобы помешать адгезии бактерий (предполагаемый механизм действия). К другим вариантам профилактики, хоть и плохо протестированным, относится прием 1000 мг витамина С три раза в день и 2000 мг D-маннозы в сутки (разделить на две-три дозы). Считается, что витамин С и D-манноза, как и клюква, предотвращают адгезию бактерий к слизистой оболочке мочевого пузыря. От них, скорее всего, не будет никакого вреда, кроме потраченных денег. Если вы решили попробовать один из этих вариантов и не заметили улучшения состояния в течение шести месяцев, возможно, для вас он неэффективен.

Женщины, у которых ИМП усугубляются сексом, могут попробовать принимать антибиотики каждый день или только после секса. Два этих варианта не изучались лицом к лицу, но зарекомендовали себя как одинаково эффективные. Прием антибиотиков только после секса меньше способствует развитию антибиотикорезистентности.

Раньше врачи рекомендовали опорожнять мочевой пузырь сразу после секса с партнером мужского пола. Два исследования доказали неэффективность этой меры и ее принадлежность к бабушкиным сказкам (см. главу 47). Я слышала о женщинах, которые мчатся в туалет через несколько секунд после эякуляции партнера. Мужчины говорят им: «Неужели мы не можем немного пообниматься?»

Рекомендации вроде ношения хлопковых трусов и мочеиспускания после секса относятся к категории «Что ж, хуже не будет», но в реальной жизни очень напрягают. Каждый раз, заставляя женщину следовать бесполезным советам, мы нагружаем ее финансово или эмоционально. Очень тяжело осознавать, что ты старательно делаешь множество вещей, но не получаешь никакого результата.

Мне кажется, у меня рецидивирующие ИМП, но тесты всегда отрицательные

Частое мочеиспускание, дизурия (боль) и даже кровь в моче – симптомы заболевания, называемого синдромом болезненного мочевого пузыря (СБМП). Раньше оно называлось «интерстициальный цистит», однако «синдром болезненного мочевого пузыря» – более точный термин. Многие женщины, страдающие им, годами принимают антибиотики, пытаясь избавиться от несуществующей инфекции мочевыводящих путей. К другим симптомам СБМП относятся боль во время секса и трудности с опорожнением мочевого пузыря уже после появления струи мочи.

Врач ставит диагноз «СБМП», если пациентка в течение как минимум шести недель испытывала болевые ощущения в области мочевого пузыря, ургентность и частое мочеиспускание. Другие возможные причины этих симптомов должны быть исключены. Главное – исключить ИМП и рак мочевого пузыря. Рак мочевого пузыря гораздо реже встречается среди женщин, чем среди мужчин, и нечасто развивается у людей моложе 55 лет. Если вам больше 40 лет и беспокоят симптомы СБМП (особенно кровь в моче), следует пройти скрининг рака мочевого пузыря.

Причина развития СБМП неизвестна. К возможным причинам обычно относят воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря и/или нервную боль.

Женщин с подозрением на СБМП необходимо проверить на спазм мышц тазового дна (см. главу 34) и вульводинию (нервная боль в области вульвы, см. главу 33). Цистоскопия, то есть осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря, рекомендуется в качестве скрининга рака, но не применяется для диагностики. У большинства женщин с СБМП нет патологий мочевого пузыря, которые показала бы цистоскопия. Инстилляция (введение через специальный катетер в мочевой пузырь лекарственных средств. – Прим. науч. ред.) калия в мочевой пузырь больше не рекомендуется, поскольку эта процедура предоставляет мало информации и может быть очень болезненной.

Существует множество методов лечения СБМП, но большинство из них основаны на результатах исследований низкого качества. К возможным вариантам лечения СБМП относятся:

– Физиотерапия тазового дна. Физиотерапевт при необходимости сможет снять мышечный спазм и получить биологическую обратную связь.

– Опорожнение по расписанию. Это форма биофидбэка, которая заключается в том, чтобы приучить мочевой пузырь накапливать больший объем мочи.

– Изменения в питании. Есть много данных о том, что некоторые продукты раздражают мочевой пузырь. К типичным раздражителям можно отнести кофе, чай, газированные напитки, алкоголь, искусственные подсластители, цитрусовые фрукты и соки из них, клюквенный сок, томаты, сою и острую пищу.

– Полисульфат пентозана. Это препарат для перорального приема, восстанавливающий слизистую оболочку мочевого пузыря. Для наступления эффекта может потребоваться до шести месяцев. Он помогает только 30 % женщин, что лишь немногим превышает показатели от плацебо.

– Инстилляции. Вещества, которые снимают воспаление или восстанавливают слизистую оболочку, вводятся непосредственно в мочевой пузырь. Для этой процедуры используют гепарин, полисульфат пентозана и гиалуроновую кислоту с высокой молекулярной массой.

– Чрезкожная тибиальная стимуляция. Это форма нейромодуляции, то есть применения электричества для изменения функции нервов. Во время процедуры под лодыжку вводят акупунктурную иглу, по которой электрический импульс поступает в тибиальный нерв, имеющий то же представительство в спинном мозге, что и нервы от мочевого пузыря. Еженедельные процедуры на протяжении 12 недель могут быть очень эффективны. За этим следует поддерживающая терапия каждые две-четыре недели.

– Феназопиридин. Это препарат для перорального применения против боли в мочевом пузыре, связанной с ИМП. Хотя в инструкции говорится не принимать его дольше трех дней, это не значит, что более продолжительный курс может быть опасен. Просто производитель опасается, что у потребителя могут вовремя не диагностировать почечную инфекцию. Если этот препарат облегчает боль и вас не смущает оранжевая моча, его можно принимать ежедневно или по мере необходимости.

– Оральные препараты против нервной боли. Чаще всего рекомендуют нортриптилин и габапентин, но есть и другие варианты.

– Антигистаминные препараты. Согласно некоторым теориям, СБМП связан с нарушением гистаминовой реакции.

– Гидродистензия. Растяжение мочевого пузыря путем наполнения его жидкостью в операционной.

– Инъекции ботулотоксина в мочевой пузырь. Эта процедура устраняет гиперактивность мочевого пузыря и иногда снимает боль.

Если первоначальное лечение не устранило СБМП, может потребоваться цистоскопия (исследование мочевого пузыря изнутри), поскольку у 5-10 % женщин есть язвы. Благодаря информации, полученной в ходе цистоскопии, врач сможет назначить необходимое лечение. Другие варианты лечения в этой книге не рассмотрены.

Подведем итоги

– У 11 % женщин ИМП бывают каждый год.

– Жжение во время мочеиспускания и учащенное мочеиспускание при отсутствии изменений в характере вагинальных выделений – надежные признаки ИМП.

– Тест-полоски не слишком информативны.

– Опорожнение мочевого пузыря после секса не снижает риска инфекции.

– Симптомы ИМП в сочетании с отрицательными результатами нескольких культуральных исследований могут указывать на синдром болезненного мочевого пузыря.

Если эта книга о влагалище и вульве, зачем в ней глава о тазовых органах? То, что в медицине называется пролапсом тазовых органов (ПТО), представляет собой опущение или выпадение влагалища или матки (выпадение матки происходит через влагалище). В некоторых случаях мочевой пузырь и кишечник тоже могут опускаться. Бывает, ПТО вызывает появление неприятных симптомов во влагалище, а вагинальные симптомы иногда ошибочно связывают с ПТО, поэтому очень важно иметь полное представление об этой проблеме.

Получается, у меня может выпасть влагалище?

Да, может, но вероятность того, что оно полностью выпадет из тела, очень мала.

Влагалищу дана природная способность к растяжению (иначе роды были бы невозможны), а сила тяжести в первую очередь влияет на ткани, которые хорошо растягиваются. Появление пролапса зависит от многих факторов, включая генетику, курение (оно ослабляет все ткани), менопаузу, предыдущие вагинальные роды, хронический запор (напряжение вредит тканям) и вес (большое давление на ткани способствует их опущению). Невозможно точно сказать, у кого разовьется ПТО, а у кого нет.

Что представляет собой пролапс?

Может начать выпадать шейка матки (нижняя ее часть), передняя и задняя стенки влагалища или, если вам была сделана гистерэктомия, верхняя его часть. Представьте себе частично вывернутый наизнанку носок: этот кусок и представляет собой пролапс.

Каковы симптомы пролапса?

Примерно у 40–50 % женщин во время гинекологического осмотра обнаруживается ПТО, хотя никаких симптомов нет. Это означает, что небольшое ослабление или легкий пролапс – нормальное явление. Дело не в том, есть ли у вас ПТО, а в том, беспокоит ли он вас. Если после осмотра врач скажет, что есть небольшой пролапс, не волнуйтесь. Он присутствует у многих женщин. Если со слабым ПТО ничего не делать, серьезных последствий для здоровья не будет, поэтому, если вас ничего не беспокоит, врачу тоже не стоит волноваться.

Главный симптом ПТО – вагинальное выпячивание, встречающееся у 3–6 % женщин. Это означает, что выпячивание вагинальных тканей явно ощущается во время подтирания, мастурбации или даже сидения. Еще один распространенный симптом – давление. Реже встречаются такие симптомы, как проблемы с вагинальным проникновением (мешает выпячивание) или выходом мочи. У некоторых женщин возникают сложности с дефекацией, и им приходится вводить пальцы во влагалище и давить на заднюю стенку, чтобы опорожнить кишечник. ПТО обычно не вызывает боль в тазу, спине и влагалище во время секса. Если врач объясняет эти симптомы пролапсом, посоветуйтесь с другим специалистом.

Для диагностики ПТО необходим гинекологический осмотр, проведенный опытным врачом. ПТО делится на несколько степеней в зависимости от того, насколько близко опущенный орган находится к девственной плеве. При этом учитываются длина влагалища, ширина отверстия влагалища и строение сухожильного центра промежности (соединение мышц между влагалищем и анусом). Выделяют пять степеней пролапса, от 0 до IV, и врач должен использовать систему POP-Q, чтобы оценить тяжесть пролапса пациентки. Оценка по системе имеет наибольшее значение при подготовке к операции.

Врач также должен оценить силу мышц тазового дна, попросив вас сжать их (упражнения Кегеля, см. главу 10). Если вас беспокоят симптомы, связанные с мочевым пузырем, могут понадобиться другие тесты.

Если основная жалоба связана с давлением в области таза или ощущением выпадения органов, необходимо убедиться в отсутствии спазма мышц тазового дна, который может вызывать такие же симптомы (см. главу 34). Гинеколог или урогинеколог (гинеколог, специализирующийся на мочевом пузыре и пролапсе) сможет оценить состояние ваших мышц тазового дна. Кроме того, исключить спазм может физиотерапевт, который специализируется на здоровье тазового дна.

Какие существуют варианты лечения ПТО?

Очень важно устранить запор, поскольку напряжение усугубляет пролапс. Потребление 25 г клетчатки в день вместе с пищей часто помогает предотвратить запор, но некоторым людям может понадобиться слабительное. Осмотические слабительные безопасны: они притягивают воду к каловым массам, размягчая их и облегчая движение по кишечнику. Полиэтиленгликоль 3350 в форме порошка – это осмотическое слабительное, продающееся под торговым названием «МираЛАКС» (дженерики тоже хорошо работают). Если, сидя на унитазе, подставить под ноги низкий табурет, можно избежать лишнего напряжения во время дефекации.

Упражнения Кегеля (см. главу 10) и другие упражнения для укрепления мышц тазового дна могут помочь снять симптомы пролапса. Многим женщинам идет на пользу работа с физиотерапевтом.

Пессарий – это устройство, которое вводится во влагалище, чтобы поддерживать провисающие тазовые органы. Пессарии бывают в форме кольца, диска с отверстиями (чтобы дренировать вагинальные выделения) и даже большой шахматной пешки. Некоторые из них могут выглядеть неудобными, но, как и в случае с тампоном, правильно установленный пессарий не должен ощущаться. Желательно, чтобы в первый раз его установили врач или медсестра. Сначала необходимо опорожнить мочевой пузырь, поскольку неправильно стоящий пессарий может помешать выходу мочи. Медицинский работник должен убедиться в том, что вы сможете правильно установить и извлечь его самостоятельно.

Пессарий может оставаться внутри месяц или даже дольше (некоторые можно не извлекать три месяца), прежде чем его нужно будет очистить. Если оставить его внутри на более долгий срок, можно повредить ткани влагалища. Нельзя заниматься сексом, пока устройство находится внутри, однако вы можете извлечь его и повторно установить после полового акта.

Пессарий помогает примерно 90 % женщин, которых беспокоят симптомы ПТО. В медицине очень мало методов лечения с таким уровнем успеха. Кроме того, его можно просто извлечь, если вам некомфортно. Чем выше степень пролапса, тем менее эффективен пессарий, однако правильно установленное устройство все равно помогает 64–70 % женщин с тяжелым пролапсом.

А как же операция?

В этой книге не будет обзора вариантов хирургического лечения пролапса. Некоторые операции проводят через влагалище, а некоторые – через живот посредством лапароскопа. Выбор операции зависит от опустившегося органа, степени пролапса, симптомов, истории предыдущих операций, планов на сексуальную активность, наличия недержания и некоторых других факторов.

Операции по устранению пролапса меняют вагинальную анатомию, и примерно у 10 % женщин впоследствии возникает боль во время секса. К счастью, это часто лечится. Это вовсе не означает, что операция – плохой метод лечения (34 % женщин, решившихся на операцию, не занимаются сексом из-за выпячивания влагалища), просто эти цифры отражают серьезность хирургического вмешательства. Боль во время секса, возникающая после операции, обычно связана с мышечным спазмом (см. главу 34). Многие женщины утверждают, что операция по устранению ПТО оказала положительное влияние на их восприятие собственного тела.

В последнее время появилось много информации об использовании хирургической сетки в операциях по устранению пролапса. Сетка используется в тех случаях, когда ткани кажутся слишком слабыми. Хирургическая сетка повышает риск осложнений, может со временем разрушить ткани и проникнуть во влагалище. В настоящее время ее использование рекомендуется лишь в тех случаях, когда без нее риск неудачи операции слишком велик. Нет ничего плохого в том, чтобы использовать сетку, но важно делать это правильно. Если врач рекомендует вам операцию с применением сетки, желательно проконсультироваться с еще одним специалистом.

У сеток противоречивая история. Многие компании производили различные виды сеток для операций по устранению ПТО, но проводили очень мало исследований (если вообще это делали). Часто хирурги использовали их так, что после операции у женщин возникали сильные боли и появлялись рубцы. Опять же это не значит, что сетки плохие, просто не нужно применять неизученные хирургические методы. Не вкладывая время и усилия в понимание нового метода лечения, мы рискуем получить непредвиденные и страшные последствия.

Даже при правильной хирургической технике некоторым женщинам может потребоваться не одна операция, поскольку их ткани изначально слабые (именно поэтому пролапс и произошел).

Если вас беспокоят симптомы пролапса, не отступившие после гимнастики для укрепления мышц тазового дна, и вы попробовали как минимум два пессария, которые не оказали эффекта или вызывали дискомфорт, возможно, вы кандидат на операцию.

Поскольку операция по устранению пролапса – это серьезная хирургическая процедура, имеет смысл проконсультироваться с гинекологом или урологом, прошедшим специальную подготовку в области реконструктивной хирургии тазового дна. Вам нужен образованный и опытный хирург, с которым можно обсудить преимущества и недостатки операции.

Подведем итоги

– При пролапсе тазовых органов часть влагалища и/или шейка матки/матка провисают в отверстие влагалища или могут даже выпадать из него.

– Главный симптом ПТО – выпячивание в области входа во влагалище. ПТО не вызывает болей в тазу или во время секса.

– Для точного определения степени пролапса используется система POP-Q.

– Гимнастика для укрепления мышц тазового дна может быть полезна.

– Пессарий устраняет неприятные симптомы ПТО более чем у 90 % женщин.