The VAGINA BOOK. Главная книга для тех, у кого есть этот орган Гюнтер Дженнифер

Бактериальный вагиноз (БВ) – это бактериальный дисбаланс во влагалище. Он возникает, когда снижение численности бактерий, производящих молочную кислоту (в основном лактобациллы), приводит к увеличению популяции патогенных бактерий вроде Gardnerella vaginalis, Mobiluncus curtisii, Mycoplasma hominis и других.

Симптомы могут варьироваться от увеличения количества влагалищных выделений до появления неприятного запаха и раздражения, однако у некоторых женщин БВ протекает бессимптомно. Часто женщины сообщают о появлении неприятного запаха после эякуляции партнера мужского пола. Это связано с тем, что БВ ассоциируется с увеличением численности бактерий, производящих соединения кадаверин и путресцин, которые обладают рыбным запахом. Смешиваясь с щелочным (или повышенным) рН эякулята, эти соединения становятся летучими и распространяют запах.

Примерно у 30 % женщин в течение жизни хотя бы раз развивается БВ. Он считается наиболее распространенной причиной острого вагинита, хотя большинство врачей и пациентов ошибочно связывают его с грибками. БВ обязательно нужно лечить, поскольку он увеличивает риск заражения ИППП, например, гонореей, хламидиозом или ВИЧ.

Кроме того, у женщин с БВ повышен риск развития воспаления тазовых органов – серьезной инфекции, поражающей матку и маточные трубы. БВ также увеличивает вероятность развития инфекции тазовых органов после прерывания беременности или гистерэктомии.

Причина, по которой у одних женщин возникает БВ, а у других нет, представляет собой сложную комбинацию микробиома и внешних факторов. К некоторым причинам относятся:

– Недостаточная выработка молочной кислоты. У некоторых женщин микробиом не может производить достаточное количество защитной молочной кислоты, из-за чего численность патогенных (вредных) бактерий увеличивается.

– Внешние факторы. Влагалищные инфекции, спермициды, некоторые антибиотики и средства для интравагинального применения, спринцевания и курение – все это может отрицательно повлиять на лактобациллы. Связь между спринцеванием и БВ очевидна.

– Менструальная кровь. Лактобациллы связываются с эритроцитами. По этой причине многие женщины сообщают о возвращении симптомов сразу после менструации, когда численность лактобацилл наиболее низкая. Женщины с обильными месячными могут потерять больше лактобацилл. Нерегулярные менструации способны хронически повлиять на численность лактобацилл, а постоянные кровянистые выделения повышают рН и/или снабжают патогенные бактерии питательными веществами, необходимыми им для роста.

– Колонизация более агрессивными штаммами патогенных бактерий. Некоторые штаммы Gardnerella и других вредных бактерий уничтожить особенно сложно.

– Биопленки. Сложные сообщества бактерий производят похожую на пленку мантию, защищающую их от молочной кислоты, других естественных защитных механизмов и антибиотиков. Биопленки могут служить источником повторных инфекций. Согласно одному исследованию, 90 % женщин с БВ имеют биопленки.

Несколько исследований доказали, что эстрогеновые контрацептивы (таблетки, кольцо или пластырь) защищают от БВ. Точный механизм этого неизвестен, однако может быть связан с тем, что эстроген увеличивает запасы гликогена, благодаря чему лактобациллы и другие полезные бактерии, производящие молочную кислоту, получают больше питательных веществ. Кроме того, гормональные контрацептивы обычно делают месячные менее обильными, из-за чего меньше лактобацилл выходят с менструальной кровью.

Секс и БВ

БВ напрямую связан с сексом, поэтому, если вы никогда не были сексуально активны, у вас его не может быть. Исследования, в которых изучалось влияние половой жизни на девственниц, показали, что начало сексуальной жизни отрицательно сказывается на лактобациллах. Причины этого неизвестны. Сперма или временное повышение рН способны оказывать непосредственное влияние на бактерии, производящие молочную кислоту, однако могут быть задействованы и другие механизмы.

Чем больше у женщины половых партнеров мужского пола, тем выше риск БВ. Многие женщины утверждают, что их никогда не беспокоил БВ, пока они не встретили конкретного партнера. Есть данные о том, что на пенисе некоторых мужчин есть биопленки с Gardnerella и другими патогенными бактериями. Теоретически эти мужчины могут передавать своим половым партнершам бактерии, биопленки или склонность к их формированию. Результаты исследований, в которых мужчин лечили антибиотиками, оказались разочаровывающими, поскольку из-за биопленок лекарства не оказали должного эффекта.

Презервативы защищают от БВ, и каждой женщине, которая мучается от этого заболевания и ведет половую жизнь с мужчинами, следует задуматься об их использовании. Неизвестно, от чего именно защищают презервативы: от воздействия спермы на лактобациллы, от формирования биопленок или от чего-то еще.

Женщины, которые занимаются сексом с женщинами, тоже рискуют заболеть БВ. Это может быть связано с тем, что биопленки передаются через вагинальные выделения, или с тем, что контакт с микробиомом партнерши, в котором наблюдается нехватка молочной кислоты, может привести к колонизации влагалища новыми бактериями.

Еще с 1950-х годов, когда вышла работа доктора Гарднера, известно, что для развития БВ недостаточно одних лишь бактерий. В ходе ужасающего эксперимента, который сегодня никто бы не одобрил, он прививал женщин бактериями, позднее названными его именем, – Gardnerella vaginalis. У этих женщин не развился БВ. После этого он привил здоровых женщин влагалищными выделениями женщин с БВ, в результате чего они тоже им заболели.

В эксперименте участвовали белые женщины из частной клиники доктора Гарднера. Неизвестно, как они на это согласились и действительно ли понимали, чем грозит прививка зараженными БВ-выделениями.

Беременность и БВ

Связь БВ с осложнениями во время беременности, в особенности с выкидышем и преждевременными родами, до конца неизвестна. Некоторые исследования свидетельствуют о наличии связи между ними, но лечение БВ не дало значительного улучшения. Женщинам с низким риском преждевременных родов скрининг не рекомендован. Для женщин со средним и высоким риском преждевременных родов (например, для тех, у кого они уже случались ранее) рекомендации противоречивы. Если у вас повышен риск, поговорите об этом с врачом и посоветуйтесь с ним.

Диагностика БВ

Есть несколько методов диагностики БВ. К методам, одобренным Центрами по контролю и профилактике заболеваний США, относятся:

– Критерии Амселя. Этот метод предполагает проведение четырех тестов. Чтобы поставить диагноз «бактериальный вагиноз», результаты трех из них должны быть положительными. К критериям относятся бели, положительный аминовый тест (запах, который появляется при смешивании влагалищных выделений с гидроксидом калия), вагинальный рН › 4,5 и микроскопическое исследование выделений на ключевые клетки слизистой оболочки влагалища с бактериями. Воспаление, видимое под микроскопом, исключает БВ.

– Критерии Ньюджента. Мазок направляют в лабораторию, где оценивают соотношение лактобацилл к бактериям, ассоциируемым с БВ. Это золотой стандарт, используемый в исследованиях, но широко этот метод не применяется.

– Тест AFFIRM VP III определяет высокую численность, может применяться и для диагностики трихомониаза.

– Тест OSOM BV BLUE выявляет сиалидазу – фермент, производимый бактериями, которые вызывают БВ.

– Тесты, проводимые методом амплификации нуклеиновых кислот. NuSwab и BD Max также могут выявлять грибковую инфекцию и трихомониаз. Они стоят особенно дорого. Эти тесты распознают несколько типов бактерий, ассоциируемых с БВ.

Мазок Папаниколау для диагностики БВ ненадежен, и культуральные исследования, в которых ищут бактерии вроде Gardnerella, тоже не рекомендуются.

Диагностика БВ может быть связана с некоторыми трудностями. Не все лечебные учреждения могут предложить финансово более выгодное тестирование по критериям Амселя, а некоторые другие тесты, для проведения которых не требуется микроскоп, могут стоить очень дорого.

Необходимо продвигать тестирование, основанное на измерении рН влагалища. По моему мнению, если врач не может измерить влагалищный рН, он не должен заниматься лечением вагиноза. Это простой тест, который стоит копейки, но дает большой объем важной информации. Для проведения аминового теста особые навыки не требуются.

Если влагалищный рН менее 4,5, а аминовый тест отрицателен, вероятность наличия БВ практически равна нулю, а значит, платить за дорогостоящие тесты не имеет смысла. Они не позволяют определить точную причину симптомов (неприятный запах и повышенный рН могут быть связаны с другими причинами), но представляются недорогим вариантом скрининга в случаях, когда микроскопическое исследование невозможно.

Примерно у 50 % женщин с бактериальным вагинозом нет никаких симптомов. Если вы собираетесь пройти скрининг ИППП, имеет смысл добавить к нему тест на БВ, поскольку он повышает риск заражения ИППП. Опять же дополнительные тесты стоят дорого, поэтому измерение рН и аминовый тест могут дать много информации. Скрининг БВ и прохождение лечения при положительном результате рекомендуются перед гистерэктомией и прерыванием беременности.

Лечение БВ

Лечение БВ основано на уничтожении патогенных (вредных) бактерий. Обычно екомендуется один из нижеперечисленных антибиотиков:

– 500 мг метронизадола перорально два раза в день в течение семи дней. В сочетании с алкоголем может вызывать серьезную реакцию (рвоту), поэтому избегайте спиртного во время лечения и в течение 24 часов после завершения курса.

– Метронидазол (гель) 0,75 %; один полный аппликатор (5 г) интравагинально раз в день в течение пяти дней. Влияние алкоголя на организм при лечении вагинальным гелем с метронидазолом (уровень метронидазола в крови составляет около 2 % от уровня, наблюдаемого во время перорального приема таблеток) пока не изучено. Неизвестно, достаточно ли такой концентрации метронидазола в крови, чтобы вызывать реакцию. Во время курса могут появиться творожистые влагалищные выделения, которые можно спутать с грибковой инфекцией, хотя на самом деле риск ее развития невелик. Пройдите необходимые тесты, если есть подозрение на грибковую инфекцию.

– Клиндамицин (крем) 2 %; один полный аппликатор (5 г) интравагинально перед сном в течение семи дней. Его применение связано с наибольшим риском развития вагинальной грибковой инфекции (см. главу 22). Это крем на масляной основе, поэтому он будет разрушать латексные презервативы в течение 72 часов после нанесения.

К другим вариантам лечения относятся:

– Секнидазол (гранулы); разовая доза 2 г перорально. Хороший вариант для женщин, которые не могут глотать таблетки или не хотят пользоваться вагинальными средствами.

– Тинидазол: либо 2 г перорально раз в день в течение двух дней, либо 1 г перорально раз в день в течение пяти дней. Тинидазол остается в крови дольше, поэтому алкоголь нельзя употреблять в течение 72 часов после завершения курса. Тинидазол обычно стоит дороже, однако некоторые низкокачественные исследования свидетельствуют, что он более эффективен для уничтожения патогенных бактерий. Если произошел рецидив БВ вскоре после окончания лечения, возможно, тинидазол вам подойдет.

– Клиндамицин 300 мг перорально два раза в день в течение семи дней. Этот вариант связан с наибольшим риском развития антибиотикоассоциированной диареи и грибковой инфекции.

– Клиндамицин (капсулы) 100 мг интравагинально перед сном в течение трех дней. Капсулы на масляной основе разрушают презервативы.

Рецидивирующий БВ

Риск рецидива высок: у 20–40 % женщин БВ возникает повторно в течение трех месяцев после завершения лечения. Согласно некоторым исследованиям, почти у 60 % женщин рецидив случается в течение года. Это вовсе не связано с тем, что лечение не помогает: антибиотики действительно снижают численность патогенных бактерий, но не увеличивают численность бактерий, производящих молочную кислоту. Антибиотики не могут проникнуть под биопленки, чтобы уничтожить спрятавшихся под ними бактерий. Разрушать их они тоже неспособны.

Стратегии борьбы с рецидивирующим БВ заключаются в подавлении патогенных бактерий и стимуляции роста бактерий, производящих молочную кислоту Женщинам с тремя и более рецидивами в год рекомендовано два режима:

– 500 мг метронидазола или тинидазола перорально два раза в день в течение недели, а затем метронидазол (гель) 0,75 % по 5 г два раза в неделю в течение четырех-шести месяцев. Я рекомендую своим пациенткам после четырех месяцев лечения сокращать метронидазол (гель) до одного нанесения в неделю, а через шесть месяцев прекратить его использование.

– 2 г метронизадола и 150 мг флуконазола (превентивная мера от грибковой инфекции) раз в месяц.

Если эти варианты лечения не помогают или случается рецидив вскоре после окончания курса, вероятно, у женщины есть биопленки. В таком случае рекомендовано интравагинальное применение 600 мг борной кислоты ежедневно в течение 21 дня после перорального приема лекарств (в первом варианте лечения), но до вагинального метронидазола. Борная кислота не меняет рН, но разрушает биопленки.

Применение борной кислоты раз в неделю не рекомендуется, как и лечение БВ только ею.

Можно дать следующие дополнительные рекомендации, которые помогают бороться с рецидивирующим БВ и сокращают риск его развития.

– Пользуйтесь презервативами во время гетеросексуального полового акта. Как минимум шесть месяцев, но желательно дольше. Удостоверьтесь, что они не содержат спермицид.

– Женщинам, которые занимаются сексом с женщинами, не следует делиться интим-игрушками. Постарайтесь убедить партнершу провериться на БВ и, если это необходимо, пройти лечение.

– Используйте эстрогенсодержащие контрацептивы. К ним относятся таблетки, кольца и пластыри. Несколько исследований свидетельствуют о том, что они защищают от БВ. Если один из этих вариантов вам подходит, используйте его продолжительное время, чтобы не было месячных.

– Задумайтесь, действительно ли вам нужна внутриматочная спираль, если она уже стоит. Несколько исследований проследили связь между спиралью и БВ. На внутриматочной спирали образуются биопленки, причем чем дольше она стоит, тем выше риск их появления. Эти данные отражают мой опыт: женщины, у которых годами все было в порядке, через четыре-пять лет после установки спирали начинают мучиться рецидивирующим БВ. Однако это может быть лишь корреляция, а не причинно-следственная связь. Кроме того, внутриматочные спирали способствуют развитию БВ тем, что могут провоцировать кровянистые выделения (это характерно для левоноргестрелсодержащих спиралей). Внутриматочная спираль стоит дорого, и для некоторых женщин ее установка болезненна, поэтому, прежде чем извлекать ее, следует детально обсудить этот вопрос со специалистом. Неизвестно, сколько времени должно пройти после извлечения спирали, чтобы вагинальные биопленки очистились. Данных о том, когда можно установить новую спираль, нет.

– Обратите внимание на гигиену влагалища. Никаких спринцеваний, интравагинального применения вазелина, спермицидов и лубрикантов, которые вредят производящим молочную кислоту бактериям (см. главу 9).

– Откажитесь от менструальных чаш. Биопленки были обнаружены на диафрагмах, поэтому, если у вас рецидивирующий БВ, разумно предположить, что менструальные чаши могут быть источником повторной инфекции (особенно учитывая то, что кровь способствует развитию БВ). Можно временно перейти на прокладки или тампоны, чтобы проверить, не связан ли ваш БВ с использованием менструальной чаши.

Подведем итоги

– БВ – это распространенная причина вагинита. Его классические симптомы включают раздражение, обильные выделения и неприятный запах.

– Существует несколько тестов на БВ. Каждый имеет свои плюсы и минусы.

– БВ часто развивается повторно, и причины этого до конца непонятны. Возможно, это связано с биопленками и проблемами с бактериями, производящими молочную кислоту.

– Презервативы и эстрогенсодержащие контрацептивы защищают от БВ.

– Рецидивирующий БВ может стать проблемой. В таком случае следует обратиться к специалисту с большим опытом в этом вопросе.

Вульводиния – это боль в любой области вульвы, включая вход во влагалище, но к девственной плеве она уже не относится. Когда боль широко распространена по вульве, используется термин «вульводиния», однако когда она сосредоточена только в преддверии влагалища, применяется термин «вестибулодиния» (старое название – вульварный вестибулит). Боль, охватывающая клитор и его капюшон, называется «клитородиния». Чаще всего вульводиния проявляется жжением, к другим ее симптомам можно отнести раздражение, боль и дискомфорт во время секса.

При провоцируемой вульводинии боль не ощущается, если вульву не потрогать или не задеть каким-то иным образом. Провоцирующими стимулами могут быть половой акт, гигиенический тампон, легкое прикосновение одежды или нижнего белья. При спонтанной вульводинии боль либо постоянная, либо появляется и исчезает без какого-либо стимула.

Есть предположение, что вульводиния – это нервная боль, то есть на гинекологическом осмотре причина, вызывающая ее, не видна. Что-то микроскопическое заставляет нервы подавать сигналы о боли. Это вовсе не значит, что боль нереальна – это микроскопический процесс. На клеточном уровне происходят воспаление и нарушение коммуникации с нейромедиаторами. Многие болевые ощущения не имеют заметной физической причины. Боль при мигрени – хороший тому пример.

Вульводинию можно сравнить с плохо работающей звуковой системой. Сигналы, которые обычно не вызывают болевых ощущений (прикосновение одежды или нижнего белья), усиливаются и/или неправильно интерпретируются. Неизвестно, почему это происходит. Из вульвы болевой сигнал передают нервные окончания, его улавливающие, затем нервы транслируют его в спинной мозг, далее нервы в спинном мозге посылают сигнал в головной мозг, а область мозга, обрабатывающая его, превращает сигнал в то, что ощущается как боль. После этого по такой же системе в обратном направлении передается сигнал об уменьшении боли. Неисправность может находиться на любом из этапов этого пути или даже на нескольких.

Хроническая боль способна менять этот путь так, чтобы способствовать боли.

Насколько распространена вульводиния?

Около 8-15 % женщин имеют или имели симптомы вульводинии, но это не значит, что они постоянно испытывают сильную боль в области вульвы. У кого-то боль присутствует месяцами или годами, а у кого-то приходит и уходит. Ежегодная заболеваемость (число новых случаев) вульводинией составляет около 4 % и чаще встречается среди молодых женщин. Заболевание больше распространено среди латиноамериканок; на втором месте белые женщины, а на третьем – афроамериканки.

Многие женщины страдают молча. Около 70 % женщин с вульводинией за последние два года обращались к врачу по поводу своей боли, однако диагноз поставлен не был. Примерно 50 % женщин пришлось обратиться как минимум к трем специалистам, прежде чем им поставили правильный диагноз.

У некоторых женщин годами ошибочно диагностируют хроническую грибковую инфекцию. Хотя один из ее симптомов, как и при вульводинии, выражается в жжении, при грибковой инфекции практически всегда присутствует зуд, а при вульводинии нет. Диагноз «грибковая инфекция» обязательно должен быть подтвержден, например культуральным исследованием (см. главу 31), чтобы не спутать вульводинию с кандидозом. Многие наружные средства для лечения грибковой инфекции обладают успокаивающим действием и могут принести временное облегчение при вульводинии, из-за чего женщины ошибочно полагают, что у них действительно грибок.

Как понять, что у меня вульводиния?

Диагноз «вульводиния» ставится методом исключения. Это означает, что другие возможные причины боли были исключены и вульводиния – единственный оставшийся диагноз, который соответствует симптомам.

К симптомам, указывающим на вульводинию, относятся:

– боль в области входа во влагалище в течение как минимум трех месяцев;

– жжение в области вульвы;

– режущая боль в области вульвы;

– боль во время прикосновения: введения тампона, мастурбации, гинекологического осмотра, секса и т. д.

Зуд при вульводинии маловероятен, но есть один нюанс: у заболевших женщин повышена нервная чувствительность, и они могут испытывать симптомы грибковой инфекции. Если у большинства женщин небольшое количество грибков не вызывает симптомов, то у больных вульводинией может стать причиной боли. Боль – сложное явление, состоящее более чем из одного компонента.

Аккуратный гинекологический осмотр позволяет исключить другие возможные причины боли в области вульвы; к наиболее распространенным можно отнести ГУСМ, грибковые инфекции и кожные заболевания. При наличии ГУСМ большинство врачей порекомендуют сначала вылечить его, прежде чем ставить диагноз «вульводиния».

Наиболее надежным методом диагностики вульводинии является тест ватной палочкой: если прикосновение к преддверию влагалища вызывает сильную боль и при этом нет кожных заболеваний, которые могли бы объяснить такую реакцию, а тест на грибковую инфекцию отрицательный, то вульводиния – вполне возможный диагноз.

Тест ватной палочкой не может быть на 100 % точным, поскольку некоторые женщины испытывают боль только в области половых губ или головки клитора, но у большинства женщин с вульводинией его результат положительный.

Важно убедиться в отсутствии спазма мышц тазового дна (см. главу 34), поскольку он часто встречается у женщин с вульводинией. Боль, связанная со спазмом, иногда ощущается как исходящая от кожи.

Между телом и разумом существует сильная связь, поэтому депрессия и тревожность – важные кофакторы возникновения боли. Они не вызывают ее, но усиливают. Все, что может вызывать боль, можно сравнить со спичкой, которая разожгла огонь. Депрессия и тревожность – это масло, которое подливают в этот огонь. Таким образом, женщинам с вульводинией рекомендуется провериться на депрессию и тревожность и при необходимости пройти лечение.

В чем первопричина вульводинии?

Некоторые женщины утверждают, что их боль началась после какого-то болезненного события, например, операции или серии грибковых инфекций, у кого-то – после стрессовой ситуации. Стресс усугубляет все заболевания: многочисленные химические изменения в нервной системе в это время могут спровоцировать боль. Тем не менее большинство женщин считают, что их боль ничем не вызвана.

Точно неизвестно, почему в вульве вдруг появляются болезненные ощущения. В этой области есть множество сенсорных нервов, но хроническая боль чаще связана с генетикой. Подумайте о травмах, которые получает женщина во время естественных родов: у многих происходят серьезные разрывы вульвы, но у большинства из них вульводиния не развивается. У некоторых женщин сильнейшая боль появилась в результате безобидной, казалось бы, грибковой инфекции. Конечно, хроническая боль может возникнуть спонтанно, подобно тому как у одних людей высокий уровень холестерина в крови обусловлен годами неправильного питания, а у других повышается внезапно, несмотря на здоровый образ жизни.

У многих женщин с вульводинией есть история хронической грибковой инфекции. Сложно сказать, в чем именно дело: в том, что у них повышена чувствительность даже к небольшому количеству грибков; в том, что грибки запускают механизм воспаления и боли, который становится вульводинией, или в том, что им годами ставили неверный диагноз из-за перекликающихся симптомов грибковой инфекции и вульводинии.

Некоторые женщины интересуются, могут ли оральные контрацептивы вызывать вульводинию. Существует предположение, что эстроген из оральных контрацептивов подавляет активность тестостерона и это каким-то образом провоцирует возникновение боли. Исследования, позволяющие сделать такой вывод, низкого качества. Крупномасштабное надежное исследование не обнаружило никакой связи между приемом оральных контрацептивов и развитием вульводинии.

Гормоны действительно играют роль в болевых ощущениях. Это одна из причин, по которым среди женщин хроническая боль распространена больше, чем среди мужчин. Некоторые женщины утверждают, что характер их боли меняется непосредственно перед месячными. Можно проверить, изменится ли боль, если прекратить прием оральных контрацептивов, однако надежной информации, которая подтвердила бы эффективность этой меры, нет. Учитывая имеющиеся данные, женщинам не стоит беспокоиться, что причина болевых ощущений в гормональных контрацептивах.

Другие заболевания, связанные с болью в области гениталий (например, синдромы болезненного мочевого пузыря или раздраженного кишечника), повышают риск вульводинии. Хроническая боль в областях, которые точно не имеют общих нервов с вульвой (например, при синдроме височно-нижнечелюстного сустава или мигрени), также повышают вероятность развития вульводинии. То же самое относится к фибромиалгии – широко распространенной мышечно-скелетной боли, связанной с сильнейшей усталостью.

Согласно некоторым исследованиям, женщины с вульводинией чувствительны не только к боли в области вульвы. При тестировании болевым раздражителем участков, не связанных с вульвой, например, пальца, они заявили о более сильной боли, чем ожидалось. Все это свидетельствует о том, что вульводиния не ограничивается вульвой – для нее характерны масштабные изменения в обработке болевых сигналов нервной системой. Неизвестно, чем вызваны эти изменения: причиной или результатом боли.

Исключение могут составлять женщины с вестибулодинией – болью, локализованной в преддверии влагалища. У них она может быть частично или полностью связана с локальными нервными изменениями.

Лечение

Женщине, испытывающей боль в области вульвы, может помочь правильный диагноз. Согласно одному исследованию, некоторые специалисты, предоставившие информацию для этой главы, приуменьшили болевые ощущения пациенток. У женщин, испытывающих хроническую боль, опускаются руки, когда врачи говорят, что это «ерунда», или ошибочно диагностируют грибковую инфекцию. Когда медики озвучивают пациенткам название их заболевания и признают, что боль реальна, женщины чувствуют себя сильнее.

Поскольку у женщин с вульводинией может быть повышенная чувствительность к различным средствам, очень важно отказаться от мыла и влажных салфеток для интимной гигиены (см. главы 9, 11 и 12).

К распространенным методам лечения вульводинии относятся:

– Топический лидокаин. Это анестетик, который временно блокирует болевые сигналы, помогая ненадолго испытать облегчение. Чем меньшую боль вы испытываете, тем меньше стимулируется нервная система, поэтому применение лидокаина также может иметь долгосрочное действие.

– Эстрогенсодержащий крем наносят на преддверие влагалища. Он помогает некоторым женщинам с вестибулодинией.

– Пероральный прием препаратов от нервной боли. Они влияют на нейромедиаторы, которые могут находиться в дисбалансе и способствовать боли. Об эффективности этих лекарств в борьбе с другими болевыми синдромами вроде мигрени и фибромиалгии есть больше данных, поэтому рекомендации основаны на них. Эти препараты лучше помогают женщинам с непровоцированной болью. К наиболее распространенным вариантам можно отнести нортриптилин, венлафаксин, габапентин и прегабалин, но никакой информации о том, что какой-то из этих препаратов работает лучше остальных, нет. Существуют специальные сервисы, предлагающие пройти тест, чтобы определить наиболее подходящее лекарство от нервной боли, но их эффективность не была клинически протестирована. Существенная ошибка, касающаяся этих препаратов, – прием слишком маленькой дозы.

– Физиотерапия для мышц тазового дна. Очень полезна женщинам, у которых есть боль в мышцах.

– Блокада нервов. Этот метод заключается во введении анестетика и стероида в нервы. О нем очень мало надежной информации, и большинство рекомендаций основано на мнении экспертов, а не на исследованиях высокого качества. Некоторым женщинам этот метод помогает подтвердить диагноз: если анестетик временно снимает боль, следовательно, нервы как-то задействованы. Стероид снимает воспаление, а боль на клеточном уровне практически всегда носит воспалительный характер (мы называем это явление «нейровоспаление»). Обычно применяется блокада срамного нерва и непарного ганглия.

– Биофидбэк. Техника, позволяющая контролировать функции тела, обычно сердцебиение и дыхание. Подключаются датчики, распознающие сигналы тела, и используется биологическая обратная связь, чтобы расслаблять мышцы и облегчать боль.

– Использование влагалищных расширителей. Это форма десенситивной терапии. Вибрирующие расширители тоже могут быть полезны: вибрации достигают мозга быстрее боли, а мозг воспринимает более быстрый сигнал как приоритетный. Некоторым женщинам нравится использовать вибрирующие предметы во время секса, но не все могут терпеть прикосновение расширителей.

– Помощь психолога. Это вовсе не значит, что боль у вас в голове. Боль причиняет страдания, а работа с психологом, который специализируется на боли, эти страдания уменьшает. Психолог может помочь выявить такие усиливающие боль факторы, как депрессия, тревожность и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). У некоторых женщин вульводиния развилась после сексуального насилия, поэтому работа с психологом может быть им полезна. Помощь необходима и в случаях, когда люди лечат хроническую боль так же, как острую. Специалист предложит способы облегчения боли надолго. Например, изменить темп жизни и научиться быть черепахой, а не зайцем. Если не будете нагружать себя в моменты, когда чувствуете себя хорошо, сможете предотвратить рецидив и тем самым добьетесь лучших результатов. Думайте о том, что постоянно делаете полшага вперед. Психолог может предложить когнитивно-поведенческую терапию[23].

– Операция. Женщинам, у которых боль сосредоточена в области преддверия влагалища (они испытывают ее только во время секса или введения тампона), может помочь хирургическое удаление болезненной части преддверия. У женщин, которым операция помогла лучше всего, была провоцированная боль, и до развития вестибулодинии секс не причинял им неприятных ощущений.

Низкооксалатная диета

Рестриктивные диеты широко применяются для лечения вульводинии. Самая популярная из них – низкооксалатная. Одно исследование выяснило, что 41 % женщин с хронической болью в области вульвы пробовал низкооксалатную диету, получившую популярность из-за отсутствия достоверных сведений, отчаяния пациенток, неадекватного лечения и эффекта иллюзии правды (вера человека в то, что информация, повторяемая много раз, правдива). В действительности все вышеперечисленное – идеальная почва для псевдонауки.

Идея о том, что оксалаты имеют отношение к развитию вульводинии, берет корни из статьи, опубликованной в 1991 году. В ней говорится о женщине с рефрактерной вульводинией, у которой была периодическая оксалатная нефропатия. Цитрат кальция, связывающий оксалаты в моче, не давал раздражать кожу, благодаря чему у женщины исчезли симптомы.

Согласно исследованиям, количество оксалатов, получаемых из пищи, и их уровень в моче одинаковы среди женщин с вульводинией и не имеющих хронической боли в области вульвы. В различных исследованиях низкооксалатная диета помогла лишь 2,5-24 % женщин, что эквивалентно эффекту плацебо.

В чем вред от такой диеты? Невозможно переоценить отчаяние, наступающее, когда вы перепробовали множество методов, а они либо не дали никакого эффекта, либо помогли лишь на короткое время. Кроме того, не стоит забывать о деньгах, потраченных на изменения в питании, кулинарные книги и анализы мочи на оксалаты, которые не покрывает страховка. Низкооксалатная диета очень жесткая, и многие женщины испытывают стресс от следования ей или чувствуют себя плохо, когда придерживаться ее становится слишком сложно.

Подведем итоги

– Вульводиния – это распространенная и часто упускаемая врачами причина боли в области вульвы.

– Если вы испытываете боль в области вульвы, составьте список возможных причин и проработайте его вместе с врачом. Если вы исключите их все, то вульводиния вполне возможна (см. главу 41).

– Спазм мышц тазового дна – распространенный сопутствующий диагноз.

– Депрессия и недостаток сна могут усугублять боль.

– К наиболее распространенным средствам лечения вульводинии относятся препараты от нервной боли и топические анестетики.

Мышцы тазового дна (мышцы вокруг влагалища; см. главу 2) могут болеть из-за спазма. Спазм, то есть постоянное сокращение мышц, приводит к боли во влагалище во время полового акта и потребности как можно скорее опорожнить мочевой пузырь. Когда мышцы сокращаются только в ожидании проникновения, используется термин «вагинизм». Единственным симптомом вагинизма выступает боль во время сексуальной активности. Он считается одним из типов спазмов мышц тазового дна.

Представьте себе сжатый кулак. При спазме мышц тазового дна кулак сжат постоянно или большую часть времени, а при вагинизме сжимается лишь тогда, когда кто-то пытается пожать вам руку.

Спазм мышц тазового дна изучен не до конца. На протяжении многих лет медицина не признавала его как заболевание. Многие врачи игнорировали мышечный спазм, хорошо заметный во время гинекологического осмотра, или просто не считали его чем-то ненормальным. Некоторым гинекологам внушали, что с этим должны работать психиатры или что женщина просто «не может расслабиться».

Об этой проблеме не говорят открыто, поэтому, когда я диагностирую у пациентки спазм мышц тазового дна или вагинизм, меня нисколько не удивляет, что раньше она никогда об этом не слышала.

Как возникает спазм мышц тазового дна?

Есть две основные категории спазмов мышц тазового дна: возникший уже с первой попытки проникновения и появившийся после множественных безболезненных вагинальных проникновений (секса, проникновения пальцами, использования тампонов и т. д.).

К возможным причинам спазма мышц тазового дна можно отнести:

– Негативные убеждения о сексе. Уверенность в том, что секс болезненный, стыдный или необходимый только для продолжения рода.

– Болезненный медицинский опыт. Боль настраивает нервную систему на еще большую боль. Частично это связано с микроскопическими изменениями в нервной системе, а частично – с негативными ожиданиями. Это не значит, что проблема у вас в голове: боль зарождается в мозге, и эмоции вроде страха и тревожности меняют химические сигналы и, как следствие, восприятие боли.

– Болезненный добровольный сексуальный опыт. Многие женщины не говорят своим партнерам, что испытывают боль во время секса, и просто терпят. Это ведет к антиципации боли[24] и только усугубляет ситуацию. Если бы, предлагая конфету, я каждый раз ударяла бы вас молотком, вы начали бы корчиться от боли при одном виде конфеты. Антиципация боли провоцирует мышечный спазм и настраивает нервную систему на еще более интенсивную боль.

– Медицинские процедуры/операции. Это может быть серьезная операция, например, гистерэктомия (удаление матки), вагинальные роды, или относительно легкая с медицинской точки зрения процедура вроде установки внутриматочной спирали или биопсии шейки матки. Стимуляция нервов может непредсказуемым образом привести к появлению боли.

– Хронический запор. Напряжение в попытке опорожнить кишечник может привести к некоординированным мышечным сокращениям. Возможна и обратная связь: спазм мышц тазового дна способен вызывать запоры, поскольку мышцам становится сложнее расслабляться для дефекации.

– Другие синдромы тазовой боли. Спазм мышц тазового дна чаще встречается среди женщин с другими синдромами тазовой боли, например, вульводинией (нервная боль в области вульвы, см. главу 33), болезненными месячными, эндометриозом (заболевание, при котором эндометрий матки разрастается в таз, вызывая болезненные менструации и боль), а также синдромом болезненного мочевого пузыря (см. главу 36). Вероятно, это связано с общими нервами, по которым боль перемещается между органами. Кроме того, если что-то болит, рефлекторный мышечный спазм служит защитным механизмом.

– Сексуальная травма может иметь разрушительные последствия для здоровья многих женщин.

Часто спазм мышц тазового дна представляет собой результат комбинации нескольких или даже всех вышеперечисленных факторов. У некоторых женщин он вызван одной или двумя причинами. Именно поэтому проблема настолько сложна.

Симптомы спазма мышц тазового дна

Симптомы варьируются в зависимости от многих факторов, которые остаются не до конца понятными. Например, неизвестно, почему у одних женщин мышцы напряжены всегда, а боль появляется только во время проникновения, в то время как у других присутствует постоянно. Боль – явление сложное, и ощущения, которые вы испытываете, зависят от интерпретации болевых сигналов нервной системой, а не от того, что врачи могут найти во время гинекологического осмотра, рентгенологического исследования или УЗИ.

Болевые ощущения, связанные со спазмом мышц тазового дна, могут включать:

– Постоянную или периодическую боль во влагалище. Обычно женщины описывают эту боль как давление или спазм. Кому-то кажется, что их внутренности выпадают или что во влагалище вставили шар для боулинга или палку.

– Боль во время секса с проникновением. Боль появляется либо в начале проникновения, либо когда пенис находится уже глубоко внутри.

– Болезненные менструации. Влагалище окружают гладкие мышцы, которые сокращаются во время месячных, чтобы подтолкнуть кровь к отверстию влагалища. Когда мышцы действуют некоординированно, возникает боль. Это может привести к спазму следующего мышечного слоя – мышц тазового дна.

– Ощущение слишком узкого влагалища. Спазм способен сузить отверстие влагалища, из-за чего проникновение не удастся.

– Ощущение «тупика». Спазм может быть настолько сильным, что при попытке проникновения будет создаваться ощущение, что член упирается в стену.

– Болезненный оргазм. Оргазм – это сокращение мышц тазового дна.

– Ощущение возбуждения. Напряжение мышц может привести к ощущению сексуального возбуждения. Женщинам с синдромом постоянного генитального возбуждения (редкое состояние, характеризующееся постоянным сексуальным желанием) следует провериться на спазм мышц тазового дна.

– Неспособность комфортно пользоваться тампонами или менструальными чашами. Кто-то не может ввести их, кто-то утверждает, что тампон выходит наружу, а кто-то жалуется, что тампоны и менструальные чаши сидят внутри неправильно (при правильном использовании они не должны ощущаться).

– Запор. У некоторых женщин мышцы тазового дна не могут расслабляться в достаточной степени, чтобы хорошо опорожнить кишечник.

– Задержка мочеиспускания. Это ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря и/или трудность в начале мочеиспускания.

– Боль во время гинекологического осмотра и/или забора мазка Папаниколау. Стресс, связанный с осмотром, или антиципация боли только усиливают боль. Некоторым женщинам со спазмом мышц тазового дна сложно даже развести ноги для осмотра.

Как диагностировать спазм мышц тазового дна

Если у вас есть какие-либо из вышеперечисленных симптомов, диагноз «спазм мышц тазового дна» вполне возможен.

При диагностике спазма мышц тазового дна необходимо совершать как можно меньше действий, способных спровоцировать напряжение мышц и боль. Болезненные гинекологические осмотры только подпитывают негативный опыт. Болезненный осмотр способен эмоционально травмировать женщину, и если во время него случится мышечный спазм, он будет менее информативным. Кроме того, доставлять женщине дискомфорт во время осмотра – значит быть грубым по отношению к ней.

Рассказ женщины о боли облегчает постановку диагноза. Если пациентка говорит, что ей кажется, будто у нее слишком маленькое или узкое влагалище, или выпадают органы, или во влагалище шар для боулинга или какая-то преграда, практически наверняка у нее спазм мышц тазового дна. В действительности для диагностики спазма врачу требуется совсем немного.

Перед гинекологическим осмотром, необходимым из-за боли во время секса, врач должен заверить, что он остановится, если вам будет некомфортно. Если во время осмотра вы не контролируете ситуацию, возможно, перед вами не тот врач, который может помочь. Для диагностики или лечения спазма мышц тазового дна осмотр зеркалом не требуется. Я заметила, что, заранее предупреждая об этом пациенток, помогаю отступить их тревожности.

Если у вас идут месячные, вряд ли спазмы связаны с внутренней обструкцией. Если месячных никогда не было, врач должен исключить ряд других диагнозов, о которых не идет речь в этой книге.

Во время осмотра врач должен удостовериться, что боль связана именно со спазмом мышц тазового дна, а не с каким-либо другим заболеванием.

Исключить дерматологическое заболевание. Склерозирующий плоский лишаи – болезненные кожные заболевания (см. главу 35). Трихомониаз (инфекция, передаваемая половым путем; см. главу 29) может стать причиной настолько сильного воспаления, что женщина будет испытывать боль во время секса. Если секс всегда был болезненным, эти диагнозы маловероятны. Визуального осмотра вульвы практически всегда достаточно, чтобы исключить дерматологические заболевания. Если есть необходимость, можно исключить трихомониаз с помощью вагинального мазка.

– Убедиться в отсутствии ГУСМ. Боль от ГУСМ может провоцировать спазм мышц тазового дна. Для диагностики ГУСМ гинекологический осмотр желателен, но не необходим (см. главы 18 и 19).

– Исключить вульводинию. Это нервная боль в области вульвы (см. главу 33). Ее можно спутать со спазмом мышц тазового дна, но у многих женщин присутствуют сразу обе проблемы. Для диагностики вульводинии гинекологический осмотр с помощью зеркала не требуется.

– Оценить степень мышечного спазма. Если во время осмотра у вас не получается держать ноги в раздвинутом положении или вы постоянно поднимаете ягодицы, у вас спазм мышц тазового дна, и дальнейшая диагностика не требуется. Если вы можете раскрыть ноги, врач должен спросить разрешения прикоснуться пальцем в перчатке к отверстию влагалища. Если это не доставит большого дискомфорта, он должен спросить, может ли он оценить состояние мышц изнутри путем осмотра.

Если врач не исключает дерматологического заболевания или предполагает, что проблема может быть в непорванной плеве или другой причине обструкции, а вам слишком больно во время осмотра, лучше провести его под анестезией. Даже если понадобится переместиться в операционную, это все равно лучше, чем причинять женщине боль в кабинете. Современная анестезия существует не просто так.

Если секс причиняет боль, стоит ли продолжать им заниматься?

На этот вопрос можете ответить только вы. Если секс для вас мучителен, он лишь впишется в цикл боли, мышечных спазмов и антиципации. Секс должен быть приятным. Некоторые женщины говорят мне, что физическая близость с партнером стоит боли, но многие не могут признаться партнеру в том, что им неприятно. Сексолог или психолог может помочь вам объяснить ситуацию любимому человеку.

Если вы продолжаете заниматься сексом, несмотря на спазм мышц тазового дна, уделяйте достаточно внимания предварительным ласкам. Если секс сводится к формуле «покрути сосок и вставь член», большинство женщин будут испытывать неприятные ощущения. Используйте больше смазки и фокусируйтесь на областях, которые не болят, например, головке клитора и половых губах. Старайтесь достичь одного или нескольких оргазмов еще до проникновения. Если ваш партнер мужского пола, подарите ему книгу «Она кончает первой» (уже в названии заключен отличный совет). Некоторые женщины говорят, что после одного-двух оргазмов мышцы тазового дна расслабляются и проникновение проходит легче.

Если проникновение слишком болезненно, многие женщины, которые занимаются сексом с мужчинами, не испытывают неприятных ощущений от мастурбации и орального секса. Отсутствие вагинального проникновения во время решения проблемы со спазмом мышц тазового дна не мешает вести половую жизнь практически или совсем без боли.