The VAGINA BOOK. Главная книга для тех, у кого есть этот орган Гюнтер Дженнифер

Я хорошо помню пик страха перед синдромом токсического шока (СТШ), который пришелся на 1979-1980-е годы. Тогда у меня только появились месячные, и истории о поедающих плоть бактериях, притаившихся во влагалище, казалось, были повсюду.

СТШ заставляет многих женщин перестать пользоваться тампонами. На этом страхе играют те, кто ошибочно полагает, будто на женщине можно ставить крест, если какое-либо гигиеническое средство окажется в ее влагалище до пениса будущего мужа.

Страх перед СТШ продает журналы, увеличивает посещаемость интернет-сайтов и служит оружием тех, кто утверждает, будто «натуральные» гигиенические средства чем-то лучше. Если добавить к этому связанные с менструацией культурные табу и нелепое брезгливое отношение общества к месячным, мы получим идеальную почву для дезинформации.

К счастью, у меня есть антидот – факты.

Что такое синдром токсического шока?

Синдром токсического шока (СТШ) – это тяжелая реакция на токсин, проникший в кровоток. Токсин – это вещество, произведенное организмом. Бактерии, растения, животные – все могут производить токсины. Хороший пример – змеиный яд.

Производить токсин, способный вызвать СТШ, могут два типа бактерий: стрептококки группы А (те же бактерии, что вызывают стрептококковое воспаление горла) и золотистый стафилококк. Стрептококки группы А не процветают во влагалище, поэтому не связаны с возникновением менструального СТШ. Стрептококки группы В присутствуют во влагалище, но не вырабатывают токсины. Большинство случаев менструального СТШ связаны с токсином, производимым золотистым стафилококком. СТШ называют менструальным, если он развивается во время менструации или в течение двух-трех дней после нее. Неменструальный СТШ может поражать как женщин, так и мужчин и обычно развивается в результате хирургического вмешательства или повреждения кожи, например, ожога.

К симптомам менструального СТШ можно отнести лихорадку, шелушащиеся пятна, похожие на солнечный ожог, низкое кровяное давление, рвоту и диарею. Иногда развивается органная недостаточность и нарушается кровоснабжение конечностей, что может привести к необходимости ампутации (к счастью, это бывает очень редко). Средняя продолжительность госпитализации составляет шесть дней, но некоторые женщины поступают в настолько тяжелом состоянии, что им требуется пребывание в реанимации. При условии качественной медицинской помощи риск смерти составляет менее 4 %. Выжившие рискуют столкнуться с рецидивом, потерей памяти и другими серьезными проблемами со здоровьем. Это тяжелая болезнь.

В 1979–1980 годах в США было зафиксировано 1264 случая менструального СТШ. Умерли 72 женщины, то есть 6 % заболевших. С годами риск снизился, и теперь СТШ поражает 1/100 000 женщин репродуктивного возраста. В 2015 году (последний период, за который есть полные данные) 47 женщин в США были госпитализированы с СТШ (вероятно, в большинстве случаев это был менструальный СТШ, однако в доступных данных два типа не разграничиваются).

Особенности менструального СТШ

Золотистый стафилококк относится к бактериям, которые живут на теле многих людей и при обычных обстоятельствах не доставляют никаких проблем. Он присутствует во влагалище примерно 10 % женщин репродуктивного возраста (использование тампонов не влияет на риск колонизации), и у 1 % присутствует штамм, производящий токсины, вызывающие СТШ. Именно они находятся в группе риска.

Численность золотистого стафилококка во влагалище увеличивается во время менструации, когда железо из крови усиливает производство токсина, вызывающего СТШ. К счастью, у тела есть особые защитные механизмы: у 80 % женщин присутствуют антитела, способные нейтрализовать токсин (у молодых женщин риск СТШ выше, потому что у их тела меньше времени на выработку антител), а у некоторых в вагинальных тканях отсутствует рецептор, необходимый для прикрепления токсина к клеткам и его попадания в кровоток.

Эти защитные механизмы очень эффективны, учитывая, что 70 % женщин когда-либо пользовались тампонами, а у 1 % женщин присутствуют бактерии, вырабатывающие токсин, вызывающий СТШ, но при этом ежегодно СТШ диагностируется менее чем у 0,01 % женщин репродуктивного возраста.

Тампоны Rely: важный урок из менструальной истории

В 1970-х годах компания Procter amp;Gamble решила пробраться на рынок тампоновс уникальным продуктом, который оставил бы всех конкурентов далеко позади. До того момента все тампоны были устроены одинаково: они представляли собой цилиндр из хлопка или смеси хлопка с вискозой, увеличивающийся в основном в длину. Procter amp;Gamble представила тампоны Rely, изготовленные из карбоксиметилцеллюлозы (гелеобразующий агент, использующийся при приготовлении пудингов; еще один хороший пример того, что съедобный – не значит безопасный для влагалища!) и синтетической пены в кубиках и шариках, которые находились внутри пакетиков, похожих на чайные. Рекламный слоган звучал так: «Он впитывает даже беспокойство». Я попробовала Rely в 14 лет, и тампон впитал так много крови, что, когда я вытащила его, он был похож на гигантский персик!

Качество менструальных средств гигиены контролируется Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, и любой продукт, который значительно отличается от уже представленных на рынке, должен пройти проверку (технически оно проверяет, а не одобряет их). До этого момента он не может поступить в продажу. Однако тампоны Rely были выпущены на рынок без проверки, потому что в то время эта политика еще не велась.

И тут стали появляться случаи СТШ.

Эти тампоны были неудачными в плане дизайна. Пенные кубики имели большую площадь поверхности, где могли размножаться бактерии, и они пропускали больше кислорода, чем стандартные тампоны. Целлюлоза (уплотнитель) была хорошей средой для роста бактерий.

Rely сняли с продажи 22 сентября 1980 года, и количество случаев менструального СТШ стало снижаться. Полиакрилат запретили использовать при производстве тампонов в США в 1985 году.

Вспоминайте о тампонах Rely каждый раз, когда видите новые «революционные» тампоны или менструальные чаши, потому что беспрецедентный дизайн не всегда безопасен. Если продукт значительно отличается от тех тампонов или менструальных чаш, что уже представлены на рынке, ему требуется пройти исследования на безопасность и проверку Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.

Если Rely больше не производят, почему менструальный СТШ все еще поражает некоторых женщин?

Все тампоны, контрацептивные губки, диафрагмы и менструальные чаши повышают риск возникновения менструального СТШ. Неизвестно, с чем именно это связано, однако к основным механизмам можно отнести несколько или все из нижеперечисленных пунктов.

– Попадание кислорода и углекислого газа во время введения способствует росту численности бактерий. Во время установки менструальной чаши внутрь попадает больше воздуха, чем при введении тампона.

– Увеличение численности бактерий, которые не производят токсин, вызывающий СТШ. Другие бактерии выделяют углекислый газ (побочный продукт дыхания бактерий), что способствует росту численности золотистого стафилококка.

– Рост численности бактерий, связанный с материалом некоторых тампонов. Согласно давним исследованиям, хлопок меньше способствует размножению бактерий, чем вискоза. Однако результаты более новых исследований свидетельствуют, что увеличение численности золотистого стафилококка ассоциируется как раз с тампонами из чистого хлопка, о безопасности которого наверняка заявить нельзя.

– Образование биопленки на менструальных чашах, сделанных из силикона и термопластичного эластомера. Биопленка – это защитный слой, позволяющий бактериям избежать уничтожения защитными механизмами влагалища. Согласно результатам одного из исследований, менструальные чаши из термопластичного эластомера меньше способствуют появлению биопленки, чем силиконовые.

– Гигроскопичность. Это способность впитывать влагу. Чем выше гигроскопичность тампонов, тем выше риск.

– Повреждения, полученные во время введения или извлечения тампона. Из-за них токсин может сразу попасть в кровоток, избежав защитных механизмов.

Практические советы о том, как защититься от менструального СТШ

Невозможно свести риск к нулю, однако, учитывая, как много женщин пользуются тампонами и как мало сталкиваются с менструальным СТШ, опасность невелика. В Великобритании риск развития менструального СТШ сегодня ниже, чем риск СТШ, связанного с другими причинами. В Соединенных Штатах риск развития СТШ примерно равен риску смерти в результате удара молнии. Кто-то считает такую вероятность низкой, кто-то – высокой, но я постоянно напоминаю женщинам, что мы каждый день делаем гораздо более опасные вещи, чем введение тампона или менструальной чаши. Каждое вмешательство имеет риски, и только вы можете оценивать собственное соотношение рисков к выгоде.

Для молодых женщин опасность развития менструального СТШ наиболее высока. Это вовсе не значит, что 15-летним девушкам нельзя пользоваться тампонами. Просто эту информацию полезно учитывать, принимая решения относительно своего тела. Даже среди женщин моложе 24 лет с менструальным СТШ ежегодно сталкивается менее двух человек из 100 000.

Практические советы, касающиеся использования тампонов.

– Выбирайте тампоны с наименьшей гигроскопичностью. Некоторые производители предлагают наборы тампонов разных размеров. Если вы пользуетесь только тампонами супер и суперплюс (женщины старше 40 знают, о чем я), вероятно, используете слишком впитывающие тампоны в дни с необильными выделениями (если у вас такие бывают).

– Не думайте, что все хлопковые тампоны безопасны. Одно недавнее исследование показало, что тампоны с примесью вискозы безопаснее. Неизвестно, применимы ли к жизни результаты, полученные в лабораторных условиях.

– Остерегайтесь травм при введении и извлечении тампона. Использование менее впитывающих тампонов в дни с необильными выделениями может помочь.

– Рекомендация менять тампон каждые восемь часов не основана на научных фактах, однако это лучший «экспертный» совет. Более частая смена тампона не снизит риск, а увеличит его, поскольку в этом случае во влагалище будет попадать больше воздуха, и число микроповреждений увеличится.

Практические советы, касающиеся использования менструальной чаши.

– Не думайте, что они безопаснее тампонов. Одно исследование подтвердило, что они больше способствуют увеличению численности золотистого стафилококка и выработке токсинов, чем тампоны.

– Из всех чаш, которые справляются со своей задачей, выбирайте наименьшую. Возможно, вам понадобится несколько чаш разного размера для дней с обильными и необильными выделениями.

– Имейте в обращении не менее двух чаш, поскольку простого опорожнения и промывания чаши недостаточно, чтобы убить токсины, вызывающие СТШ. Их необходимо кипятить, поэтому лучше всего иметь под рукой запасной чистый вариант.

Губки

Губки – это водные животные, чье тело состоит из спонгина. У них нет органов вроде легких, сердца или почек, но они дышат и питаются, фильтруя воду, которая проходит через крошечные полости их тела. Губки обладают удивительной впитывающей способностью: их тело примерно на две трети состоит из пустого пространства, где может задерживаться вода. Кроме того, спонгин набухает, чтобы предотвратить протекание жидкости. Губки увеличиваются во всех направлениях. В целом они очень напоминают природную версию тампонов Rely: большая площадь для бактерий, множество воздушных карманов, поразительная впитывающая способность и увеличение в ширину, что может вызвать микротравмы во время извлечения.

Очищение губки довольно проблематично. При использовании на кухне ее необходимо промывать в горячей воде с моющим средством и отбеливателем, чтобы уничтожить бактерии, но никто не изучал, как мыть губки так, чтобы убить золотистый стафилококк и токсин, вызывающий СТШ. Однажды я кипятила губку в течение часа, после чего она затвердела, уменьшилась в размере и изменила цвет.

Согласно исследованию 1982 года, у женщин, пользовавшихся губками во время месячных, во влагалище было гораздо больше бактерий, в том числе и золотистого стафилококка, чем у женщин, предпочитавших тампоны и прокладки. Проверка губок Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, проведенная в 1990-х годах, показала, что их отверстия полны микроскопических частиц грязи (неудивительно, ведь они фильтруют воду).

В США незаконно продавать губки в качестве гигиенического средства для менструации, и Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов разослало некоторым ритейлерам письма с предупреждением. Подтверждения их безопасности не существует, и любой человек, утверждающий, что они безвредны, поступает неэтично.

Средства из синтетической пены

В некоторых странах в продаже есть менструальные губки, сделанные из того же синтетического пенистого материала, что тампоны Rely. Из него же состоят контрацептивные губки, с которыми связан риск развития менструального СТШ.

Хотя мы точно не знаем, как синтетическая пена в Rely способствовала увеличению случаев менструального СТШ, кажется неправильным пользоваться средствами, сделанными из того же материала, что и тампоны, ассоциируемые с самым высоким риском СТШ. Я не нашла исследований, протестировавших безопасность синтетической пены (в тампонах или спонжах для макияжа). Но когда я положила синтетический спонж для макияжа в воду, из него вышло гораздо больше воздуха, чем из тампона суперплюс, что меня насторожило. Лично я не рекомендовала бы пользоваться средствами из синтетической пены.

Вязаные тампоны

Слышала, что некоторые женщины делают их сами, но, конечно, их можно купить на Etsy (я провела много часов в разделе «Средства интимной гигиены»). Эти тампоны обычно сделаны из хлопка. Никто не отправлял их в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов на проверку, и в доступе нет информации об их влиянии на слизистую влагалища, численность бактерий и выработку токсинов, вызывающих СТШ.

Хотя эти тампоны на 100 % состоят из хлопка, они не похожи на привычные хлопковые тампоны. Я купила три и была поражена тем, насколько рыхло они связаны: во время введения внутрь может попасть много воздуха, что способствует производству токсинов, вызывающих СТШ. Также неясно, как очищать их так, чтобы уничтожить бактерии и нейтрализовать токсины.

Еще одна проблема – впитывающая способность. Ни один из трех протестированных мной тампонов не впитал более 5 мл, что гораздо меньше впитывающей способности обычного тампона среднего размера.

Не стоит пользоваться вязаными тампонами.

Можно ли сделать тампоны и менструальные чаши безопаснее?

Подумайте о сотнях тысяч женщин в США, которые пользуются тампонами и менструальными чашами. В год менструальный СТШ диагностируют примерно у одной из 100 000 женщин. Сложно сделать средства безопаснее тех, что уже есть на рынке. Профилактика редких болезней тяжело поддается изучению, но, конечно, это не значит, что компании не должны пытаться. Хорошим началом могли бы стать исследования, направленные на поиск способов замедления выработки токсинов, вызывающих СТШ. Можно начать поиск материалов, которые не способствовали бы образованию биопленки, попаданию большого количества воздуха во влагалище и не вызывали микротравм при введении и извлечении.

Подведем итоги

– Только 1 % женщин рискует столкнуться с менструальным СТШ, поскольку в их влагалище присутствует штамм золотистого стафилококка, способный производить токсин, вызывающий СТШ.

– Основной причиной развития менструального СТШ считается попадание кислорода во влагалище, однако есть и другие факторы.

– Не стоит думать, что менструальные чаши безопаснее тампонов.

– Хлопковые тампоны не безопаснее состоящих из смеси хлопка и вискозы.

– Не пользуйтесь губками.

Получить правдивую информацию о средствах женской гигиены не из научных источников довольно сложно, потому что многие люди вовлечены в «менструальную панику». Чаще всего меня просят развеять миф о токсинах в прокладках и тампонах. Что же, спрос рождает предложение.

Несколько слов о законах

В США Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов контролирует все средства для менструальной гигиены (прокладки, тампоны и т. д.). Они регистрируются Управлением и поступают в продажу с его разрешения. Производство зарегистрированных гигиенических средств находится под контролем, и изготовитель обязан фиксировать все жалобы и побочные эффекты. Управление в любой момент может потребовать сдать отчетность, и если она не в порядке, производство и продажи могут быть остановлены до тех пор, пока не будут приняты необходимые меры.

Неароматизированные и ароматизированные прокладки, изготовленные из уже изученных и одобренных Управлением материалов, относятся к медицинским изделиям первого класса. Это означает, что в новых исследованиях нет необходимости, если средства значительно не отличаются от одобренных ранее. Такие изделия просто регистрируются и попадают на рынок.

Ароматизированные прокладки, изготовленные из новых материалов, и любые изделия, которые нужно вводить во влагалище (например, тампоны и менструальные чаши), относятся к медицинским изделиям второго класса. Производители тампонов обязаны представить документы о том, что их изделия значительно не отличаются от уже присутствующих на рынке. Если компания использует новый дизайн или материал, она должна провести исследования, подтверждающие безопасность. Менструальные чаши попадают на рынок сразу, без разрешения Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, но все равно должны быть зарегистрированы.

Просматривая сайт Управления, я нашла письма, разосланные производителям менструальных чаш. В них выражены опасения относительно процесса производства и рекомендаций по очистке продукции. Таким образом, ускоренная процедура попадания менструальных чаш на рынок вовсе не похожа на карточку «Выйти из тюрьмы бесплатно» в «Монополии».

Существуют ли скрытые токсины?

Мифы о скрытых токсинах, а также об опасности тампонов и менструальных чаш появились раньше, чем Google! Помню, еще в начале 1990-х годов женщины спрашивали меня о тампонах и асбесте. Никаких скрытых токсинов нет и никогда не было. До распространения Интернета существовал миф о том, что менструальные чаши вызывают эндометриоз. В Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов даже была подана петиция с просьбой их запретить. На самом деле между менструальными чашами и эндометриозом нет никакой связи.

В США производители прокладок и тампонов не обязаны указывать состав изделий на упаковке или интернет-сайте, что часто преподносится как повод для беспокойства. Я согласна, что компоненты должны быть указаны. Во время работы над этой книгой изучила множество тампонов и прокладок, и состав присутствовал на каждой упаковке. Я сравнила, совпадают ли составы продукции нескольких крупных брендов и мелких производителей «натуральных» изделий с данными, предоставленными ими в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Они совпали.

Для меня всегда оставалось загадкой, почему считается, что производители «натуральных» средств не лгут о составах, а крупные компании обязательно это делают?

А как же химикаты?

Чтобы тампоны попали в продажу, производитель должен доказать, что они не содержат гербицидов и пестицидов, а если все же присутствуют в продукции, обязан объяснить, как именно он определил, что их уровень безопасен для человека.

Наибольшее количество мифов окружает диоксины – известные канцерогены для животных и, вероятно, людей. Никто не хочет помещать вероятные канцерогены во влагалище! Устаревшие методы отбеливания хлопка и производства вискозы объясняли присутствие небольшого количества диоксинов в средствах гигиены прошлого.

Методы отбеливания изменились (виновником был обычный хлор), но в тампонах, прокладках и одноразовых подгузниках до сих пор присутствуют следы диоксинов, даже если они на 100 % состоят из хлопка. Это связано не с проблемами производства, а с тем, что диоксины присутствуют во всех природных материалах, будь то хлопок или древесина, что объясняется загрязнением окружающей среды.

Содержание диоксинов в тампонах в тысячи раз меньше, чем в пище, которую мы едим. Нет никакой разницы в уровне диоксинов в «натуральных» тампонах из 100 %-ого хлопка и обычных из смеси хлопка и вискозы, которые можно найти в любом супермаркете. В рамках одного исследования выяснилось, что тампон, содержащий больше всего диоксинов, был произведен «органическим» брендом. Согласно результатам другого исследования, «воздействие диоксинов из тампонов приблизительно в 13 000–240 000 раз ниже воздействия диоксинов из пищи». Поэтому, даже если за всю жизнь использовать 12 000 тампонов, вы не приблизитесь к нижнему уровню воздействия пищевых диоксинов. Нет никаких доказательств того, что содержание диоксинов в продукции из 100 %-ого хлопка ниже.

Другой интернет-миф заключается в том, что обычные тампоны содержат глифосат – компонент некоторых гербицидов вроде «Раундапа». Всемирная организация здравоохранения относит глифосат к возможным канцерогенам, однако многие исследователи с этим не согласны. «Данные» (мне сложно употреблять это слово в таком контексте) о глифосате в тампонах никогда не были опубликованы, что делает их такими же ценными, как простые слухи. Глифосат связывается с ферментом, который отсутствует у человека, и он не всасывается через кожу или слизистые оболочки. Таким образом, в тампонах он скорее всего безопасен.

А как же другие вещества? Некоторые ученые утверждают, что нашли в тампонах и прокладках канцерогены, ирританты[15] и другие опасные химикаты. Проблема в том, что результаты этих исследований не были опубликованы в рецензируемых журналах, поэтому эксперты не могут сказать, правдивы такие заявления или нет. Выбранные исследовательские методы тоже бывают неточными. Например, одна группа ученых подожгла прокладки и измерила концентрацию выделяемых газов, но такой метод тестирования нельзя назвать надежным. Мне не нравится такая тактика. Я согласна, что мы должны иметь полную информацию о химикатах, но эксперты в области здоровья окружающей среды могут провести тестирование и сообщить, правдивы полученные ранее результаты или нет.

Важный момент, который постоянно упускается из виду: ни один производитель тампонов не опубликовал в рецензируемых журналах результаты тестов на содержание химикатов в своей продукции. Компания может утверждать, что продукция не содержит того или иного химиката, но этому не стоит верить, пока эта информация остается неопубликованной и находится лишь на веб-сайте. Лично я считаю, что Управлению по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов следует ввести стандартный метод обнаружения химикатов в тампонах и оглашать результаты широкой публике. К тому же этот способ будет самым дешевым.

Подведем итоги

– Производители тампонов и прокладок не обязаны указывать ингредиенты/компоненты на упаковке, но все проверенные мной составы совпадали с данными, предоставленными в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.

– Согласно требованию Управления, тампоны не должны содержать следов гербицидов/пестицидов (или их уровень должен быть настолько низким, что его можно было бы считать нерелевантным с медицинской точки зрения). Ни один производитель не оглашает эти данные о своей продукции.

– Уровень диоксинов в тампонах из 100 %-ого хлопка и из смеси хлопка и вискозы одинаков.

– Нет никаких надежных данных о содержании в тампонах глифосата. Он неактивен в теле человека и не всасывается через слизистую влагалища.

– Большинство производителей «органических» тампонов не предоставляют данных о безопасности своей продукции. Они попали в продажу благодаря тампонам, ранее прошедшим контроль Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.

Во время обучения врачи очень мало узнают о средствах женской гигиены. Нам рассказывают о том, как извлечь застрявший тампон и какую роль тампоны играют в синдроме токсического шока, но не учат давать женщинам советы по поводу выбора гигиенических средств. Мне всегда казалось это странным. В конце концов, офтальмологи имеют представление об очках и контактных линзах, а ведь им всегда могут помочь оптометристы.

Как гинеколога меня всегда интересовала гигиена во время месячных. Частично это связано с синдромом токсического шока: я изучала инфекционные заболевания, поэтому мне было важно больше узнать о средствах женской гигиены. Я больше восьми лет веду блог о женском здоровье, и мне приходится так много читать о разных средствах, что теперь чувствую себя одновременно гинекологом и эквивалентом оптометриста в области месячных. Может, назовем его менстрометристом?

Несколько фактов о менструации

В среднем количество менструальных выделений составляет 30–50 мл в день. За одну менструацию, которая обычно продолжается семь дней или меньше, женщина теряет около 80 мл крови, однако кровопотеря может составлять от 13 до 217 мл. У женщин с меноррагией (обильными месячными) может выходить до 400 мл крови за менструацию, что очень много!

Важно найти средство гигиены, лучше всего подходящее именно вам. Исследования свидетельствуют о том, что женщин больше всего беспокоит не количество выделяемой крови, а перспектива испачкать одежду. Иногда протекание может быть признаком обильных месячных, но зачастую это результат неправильно подобранного средства гигиены.

Интересно, что нет никакой связи между количеством прокладок, используемых за менструацию, и кровопотерей: частота их смены больше зависит от личных предпочтений женщины, чем от степени намокания. Во время одного исследования стало известно, что количество крови на прокладке перед ее сменой варьировалось от 14 мл (полностью наполненная ночная прокладка) до менее чем 2 мл (маленькая точка на большой прокладке). Принятым среди медиков показателем обильности менструальных выделений служит количество прокладок, смененных за один-два часа (имеются в виду полностью промокшие). Очень важно уточнять степень наполненности прокладки, поскольку 14 мл крови – далеко не то же самое, что 2 мл. Разговаривая со своим врачом, обязательно поясните, насколько промокшие прокладки обычно меняете и какого они размера (для обильных, средних, легких выделений или ночные).

Менструальная кровь состоит из венозной крови (той, что обычно течет из порезов), влагалищных выделений и клеток слизистой оболочки матки (эндометрия). Менструальные выделения могут выглядеть как кровь, напоминать слизь, быть почти черными и иметь сгустки – ничто из этого не считается отклонением с точки зрения медицины. Иногда они напоминают биологическую ткань, из-за чего их можно принять за выкидыш. Это обусловлено отделением и выходом наружу большого куска эндометрия. Менструальная кровь обычно жидкая, потому что отдельные клетки эндометрия не слипаются друг с другом. Однако нарушение баланса между прогестероном и эстрогеном может привести к тому, что клетки будут отпадать пластами, а не по отдельности (представьте 100 соединенных между собой деталей Lego против единичных частей). Частая причина этого явления – гормональные контрацептивы, поскольку в организме многих женщин доминируют прогестины (синтетическая форма прогестерона), а не эстрогены. Это не опасно для здоровья.

Американки тратят около 3 млрд долларов в год на средства женской гигиены. Во многих странах они облагаются налогом, что нелепо, ведь это предметы первой необходимости. Правильное средство устраняет дискомфорт и даже может уменьшить обильность выделений. Проблема в том, что менструации часто признают чрезмерно обильными на основании не количества крови, а попадания выделений на одежду. Женщина, у которой регулярно пачкается одежда из-за неправильного подбора средств гигиены, может решить, что у нее чересчур обильные месячные, и обратиться за медицинской помощью. Иногда дело доходит даже до операции (например, гистерэктомии),[16] хотя проблема была в средствах гигиены. Что еще хуже, девушки и женщины, не имеющие возможности приобрести прокладки или тампоны, вынуждены во время менструации пропускать учебу и работу.

Правительства разных страх, вероятно, сэкономили бы деньги, сделав средства женской гигиены дешевле, поскольку это сократило бы медицинские расходы и предотвратило пропуск женщинами рабочих дней во время обильного кровотечения.

Одноразовые прокладки

В США женщины используют около 12 млрд одноразовых прокладок в год, что делает их самым популярным средством женской гигиены. Одноразовые прокладки состоят из следующих слоев.

– Верхний слой пропускает влагу внутрь прокладки, но сохраняет кожу сухой. Попадание выделений на кожу может стать причиной раздражения вульвы и повышения ее рН, что может изменить среду обитания кожных бактерий. Верхний слой может состоять из хлопковой или синтетической ткани, например полипропилена/полиэтилена. Этот же материал используется при производстве некоторой спортивной одежды. Синтетика эффективнее предотвращает попадание влаги обратно на кожу. Перфорированный верхний слой сокращает влажность, обеспечивая попадание воздуха на кожу. Если нет ощущения влажности, скорее всего прокладка хорошо справляется со своей задачей. В верхний слой прокладок одного бренда добавлен смягчающий кожу компонент, и, согласно результатам исследования, он не вызывает раздражения (однако исследование финансировалось самим производителем). Неизвестно, помогает ли этот смягчающий компонент женщинам, склонным к проблемам с кожей, или, наоборот, вызывает у них раздражение.

– Слой материала, похожего на хлопок. Обычно состоит из целлюлозы, но он может представлять собой сочетание хлопка, целлюлозы, вискозы и полиэстера. Хорошо впитывающая влагу древесная целлюлоза используется в производстве прокладок с 1920-х годов. Ей отдавалось предпочтение, потому что она обладала более высокой впитывающей способностью, чем хлопок, и стоила дешевле.

– Гелевый или пенный впитывающий слой. Он значительно улучшает впитывание и позволяет даже очень тонким прокладкам отлично справляться со своей задачей. Гель чуть медленнее впитывает влагу, чем целлюлоза и некоторые другие материалы, но прекрасно удерживает ее. Этот слой есть не у всех прокладок.

– Водонепроницаемый нижний слой. Обычно это тонкий пластик, который не дает крови просачиваться. У некоторых прокладок есть «крылышки», обхватывающие нижнее белье, помогающие надежно закрепить прокладку и предотвратить протекания с боков. Лично я считаю это одним из лучших изобретений ХХ века, но знаю, что многим женщинам они не нравятся.

– Липкий слой. Обычно это просто клей.

– Обертка. Могут быть биоразлагаемыми и нет.

Обычно женщины хорошо переносят прокладки. В постмаркетинговом наблюдении за новыми прокладками, состоящими из высокотехнологичных синтетических компонентов, лишь одна женщина из миллиона сообщила о возникших проблемах со здоровьем.

Ни один продукт, который соприкасается с кожей, не останется без претензий к нему, однако очень маленькое число официальных жалоб обнадеживает. Существует миф, что прокладки Always часто раздражают кожу, однако в наблюдении, упомянутом мной выше, отслеживали жалобы потребителей как раз на новые прокладки Always с абсорбирующим центром. Я вовсе не собираюсь защищать или рекламировать Procter amp; Gamble, но на самом деле нет никаких данных, на основании которых можно было бы сказать, что женщины переносят одни прокладки лучше других. Чувствительность кожи, в отличие от аллергии, сложно определять и изучать. Кроме того, ощущения – это нечто сугубо личное. У каждого свои предпочтения, и то, что раздражает кожу одних, может никак не влиять на кожу других людей.

Прокладки с технологией нейтрализации неприятного запаха могут иметь в составе отдушки или абсорбирующие минеральные частицы, захватывающие летучие вещества. Отдушка в частях прокладок, соприкасающихся с кожей, может вызывать раздражение у некоторых женщин. Я рекомендую не использовать ароматизированные средства женской гигиены. Прокладки могут раздражать кожу из-за чувствительности к материалам или трения, возникающего, если прокладка плохо сидит.

Некоторые прокладки биоразлагаемы, что может повлиять на их выбор.

Ежедневные прокладки

Ежедневные прокладки широко распространены: около 50 % женщин в Северной Америке и Европе пользуются ими в качестве дополнительной защиты при использовании тампона или менструальной чаши, а в дни с необильными выделениями носят только их. Около 10–30 % женщин пользуются такими прокладками ежедневно. У всех есть выделения, и только вам решать, что они будут пачкать: нижнее белье или прокладку.

Многие женщины боятся, что ежедневное использование прокладок может отрицательно сказаться на коже. Проблемы обычно возникают, когда влага остается на теле в течение длительного времени, например, если долго ходить с полностью промокшей прокладкой или во влажном нижнем белье. Хотя большинство женщин стараются сменить наполненную прокладку или мокрые трусы как можно быстрее, некоторые все равно опасаются, что при регулярном использовании ежедневных прокладок их водонепроницаемая задняя поверхность будет задерживать влагу на коже и со временем изменит ее рН. Результаты большинства исследований говорят о том, что менструальные прокладки не вызывают таких проблем, но мы пользуемся ими не постоянно, а лишь в течение короткого времени.

Ежедневные прокладки оказывают небольшое, но измеримое воздействие на температуру и влажность кожи (так называемые дышащие прокладки не помогают этого избежать), но это не опасно для женщин, не страдающих кожными заболеваниями. В ходе четырех исследований, посвященных влиянию ежедневных прокладок на здоровых женщин, не было выявлено никаких проблем, связанных с их использованием. Ученые наблюдали за женщинами, которые в течение 75 дней по 10–12 часов носили ежедневные прокладки. Участницы контрольной группы носили только трусы. В итоге ученые не обнаружили никаких изменений в численности грибков, влагалищном рН, количестве воспалений и других аспектах вагинального здоровья. Некоторые низкокачественные ретроспективные исследования связали использование ежедневных прокладок с развитием влагалищных инфекций. Если вы страдаете какой-либо инфекцией, вполне можете вспоминать о факторах, которые ошибочно ассоциируются с вашей проблемой. Кроме того, инфекции могут привести к увеличению количества влагалищных выделений и усилению раздражения кожи. Эти два симптома вполне могут подвигнуть женщину пользоваться ежедневными прокладками, так что здесь может быть простая корреляция, а не причинно-следственная связь.

Эти данные применимы только к женщинам со здоровой кожей. У страдающих дерматологическими заболеваниями ежедневные прокладки могут вызывать раздражение, поскольку кожная микросреда таких женщин более чувствительна к легким изменениям уровня влаги и температуры.

Если вам нравится пользоваться ежедневными прокладками и они не раздражают кожу, нет никаких оснований полагать, что они могут причинить вред. Я бы не рекомендовала использовать ароматизированные изделия: поскольку ежедневные прокладки очень тонкие, они соприкасаются с кожей. Если появилось хроническое раздражение или изменился характер влагалищных выделений, лучше отказаться от ежедневных прокладок до тех пор, пока ситуация не окажется под контролем.

Многоразовые менструальные и ежедневные прокладки

Во многих странах, где одноразовые прокладки недоступны, многоразовые прокладки, которые можно стирать, значительно улучшают качество жизни девушек и женщин, позволяя им ходить на учебу и работу во время месячных, а также избегать раздражения кожи. Некоторые женщины предпочитают их, потому что они приятнее к телу и безопаснее для окружающей среды.

Нет исследований, сравнивающих тканевые и одноразовые прокладки. Если взять за основу сравнение таких же подгузников, одноразовые меньше способствуют увеличению численности бактерий и появлению раздражений на коже, хотя, конечно, моча и фекалии совсем не похожи на менструальную кровь.

Комфорт во многом зависит от ощущений. Одни женщины предпочитают прикосновение ткани к коже, другие считают тканевые прокладки слишком влажными, ведь в них нет верхнего слоя, который остается сухим.

Если средство гигиены не раздражает кожу, вероятно, оно хорошо вам подходит. Кто-то ненавидит прикосновение одноразовых прокладок к коже, кто-то предпочитает тканевые прокладки, поскольку они безопаснее для окружающей среды, а кто-то считает многоразовые прокладки слишком мокрыми.

Менструальные трусы

Это вовсе не те трусы, которые оказались испорченными после того, как вы вовремя не сменили тампон. Это впитывающее кровь нижнее белье, заменяющее прокладки, тампоны и менструальные чаши. Считается, что пара таких трусов впитывает не меньше крови, чем тампон, однако впитывающая способность тампонов может варьироваться. Количество крови, которое могут впитать менструальные трусы, колеблется от 5 до 25 мл.

Менструальные трусы состоят из слоев синтетических микроволокон, впитывающих влагу, и, вероятно, полиуретана (пластика) – точный состав неизвестен, поскольку их материал запатентован. Они стоят дорого, и если вы обычно используете три-четыре тампона или прокладки в день, на сутки понадобятся три пары трусов. К тому же придется брать с собой пластиковый пакет, чтобы носить в нем испачканные трусы, ведь вы не захотите их выбрасывать, учитывая, что одна пара стоит 40–50 долларов. Их не так просто сменить, как прокладку: если на вас брюки или колготки, придется сначала снять их, что может быть проблематично в уборных вне дома. Если вы хотите носить их два дня подряд, нужно будет либо купить больше пар, либо чаще стирать.

На сайте Wirecutter (связан с The New York Times) есть статья с обзором продукции разных брендов, и трусы марок Dear Kate и Thinx получили самые высокие оценки. Если вы заинтересованы в покупке менструальных трусов, я рекомендовала бы ознакомиться с этим обзором.

Учитывая их высокую стоимость и не самую большую впитывающую способность, такие трусы, возможно, лучше носить в качестве дополнительной защиты во время использования тампона или менструальной чаши, а также в дни необильных выделений. Они могут быть неплохим вариантом для юных девушек с еще не установленным циклом, когда месячные могут начаться неожиданно, или для трансмужчин, у которых необильные месячные из-за гормональной терапии.

Нет оснований полагать, что менструальные трусы могут вызвать серьезные проблемы со здоровьем. Материал, соприкасающийся с кожей, похож на верхний слой многих прокладок, а версия трусов для страдающих недержанием была протестирована в нескольких исследованиях и не вызвала раздражений у испытуемых. Компания Thinx производит большие впитывающие полотенца для секса во время месячных, которые стоят 369 долларов. Я думаю, за эти деньги можно купить много обычных темно-синих полотенец.

Тампоны

На протяжении веков женщины пользовались множеством средств для менструальной гигиены, но первый патент на тампоны был оформлен в США компанией Tampax в 1933 году.

Стандартный тампон состоит из двух частей: самого впитывающего тампона и веревочки. Намокая, современные тампоны увеличиваются преимущественно в длину. Увеличение в ширину могло бы вызвать боль и нанести микроповреждения во время извлечения. В США упаковка и аппликатор считаются составляющими тампона, поэтому перед попаданием на рынок они также должны быть одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.

Первые тампоны были целиком сделаны из хлопка, но со временем в них стали добавлять вискозу (ткань, изготовленную из целлюлозы), поскольку она дешевле хлопка и обладает большей впитывающей способностью.

Впитывающая способность тампонов стандартизирована Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (см. таблицу 1): 1 г крови примерно равен 1 мл крови.

Количество жидкости, впитываемое тампоном в лаборатории, может отличаться от количества крови, которое он впитает во влагалище без протекания. В исследовании, посвященном реальной впитывающей способности тампонов Tampax, оказалось, что полностью промокшие нормал, супер и суперплюс тампоны впитывали меньше заявленных минимальных показателей.

Таблица 1

Стандартная впитывающая способность тампонов

Впитывающая способность – Количество крови

Мини – ‹ 6 г

Нормал – 6–9 г

Супер – 9–12 г

Суперплюс – 12–15 г

Ультра – 15–18 г

Другие факты о тампонах

Если тампон установлен правильно, вы не должны его ощущать. Не стоит заниматься сексом с тампоном внутри. Это может привести к травме и быть болезненным и для вас, и для партнера, если это мужчина. Тампоны можно использовать при оральном сексе.

Тампоны не повышают риск смещения внутриматочной спирали.

Забытые тампоны

Бывает, тампоны остаются внутри. Иногда женщины не могут извлечь тампон и стесняются сказать об этом своему врачу. Случается, они просто забывают о нем. Это происходит чаще, чем кажется, поэтому не стоит стыдиться, если такое случилось. Однажды я невзначай ввела второй тампон и не осознавала этого несколько часов, пока не задумалась о том, что именно причиняет дискомфорт. В верхней части влагалища гораздо больше места, чем вы думаете.

Один из признаков забытого внутри тампона – выделения с неприятным запахом, поскольку он становится идеальным местом для размножения бактерий. Если вы извлечете забытый тампон самостоятельно в домашних условиях, я бы все равно рекомендовала показаться врачу. Если вам извлекут тампон в отделении неотложной помощи или в кабинете у гинеколога, не стоит смущаться запаха. Такое случается довольно часто, и врачи, которые хотят помочь, к этому готовы. Во всех лечебных учреждениях, где я работала, существовало негласное правило: утилизировать тампоны так, чтобы запаха было как можно меньше.

Что не так с тампонами с аппликатором?

Их разработали, поскольку считалось, что женщины слишком брезгливы, чтобы прикасаться к себе, хотя это, кажется, в основном североамериканский феномен. Чтобы установить тампон без аппликатора, необходимо ввести во влагалище палец, а аппликатор уменьшает контакт с кровью, но не исключает его целиком. Аппликатор не гарантирует лучшее размещение тампона. За пределами Северной Америки тампоны с аппликатором не так популярны.

Советы по первому использованию тампона

Если у вас уже был половой акт с вагинальным проникновением или сексуальные игры с введением пальцев, возможно, будет немного проще установить тампон, однако все мы разные. Лучше попробовать сделать это в приседе или поставив одну ногу на унитаз – такие позиции открывают тазовое дно. Если вы напряжены, мышцы тазового дна могут сжаться, из-за чего возникнет ощущение, что тампон ударяется о стену. Он может либо вовсе не входить внутрь, либо сразу выходить наружу.

Если вы сильно нервничаете или впервые вводите себе что-то во влагалище, рекомендую взять самый маленький тампон с аппликатором. Пластиковые аппликаторы имеют округлый кончик и более гладкие, чем картонные аппликаторы или сам тампон. Пластик можно смазать лубрикантом, и, если вы немного замешкаетесь, он не начнет раскисать внутри вас, как картон.

Если не получается установить тампон, попробуйте ввести палец во влагалище. Если он пройдет свободно, попробуйте ввести тампон еще раз. Если это не поможет (но при этом не будет больно), лягте на кровать, разведите ноги, как лягушка, и подложите под бедра подушку. Сделайте несколько глубоких вдохов и попробуйте еще раз. Если ничего не выйдет, проконсультируйтесь с врачом или медсестрой. Скорее всего все нормально и дело в технике/волнении/мышечном спазме, но у некоторых женщин во влагалище есть перегородки, состоящие из ткани девственной плевы и мешающие проникновению внутрь. Если на любом из этапов введение тампона станет болезненным, прекратите его. Лучше обратиться за советом к специалисту. Терпеть боль нет никакой необходимости, и следует исключить какие-либо медицинские проблемы.

Менструальные чаши

Я уверена, что почти каждый видел на пляже выброшенные из воды прокладки или тампоны. Неудивительно, что все больше женщин переходит на многоразовые менструальные чаши, безвредные для окружающей среды. Менструальные чаши изготавливают из силикона, латекса или термопластичного эластомера. Обычно они безопасны для тех, у кого есть аллергия на латекс, однако перед применением необходимо внимательно ознакомиться с инструкцией.

О менструальных чашах и синдроме токсического шока шла речь в главе 15. Их нельзя назвать более безопасными, чем тампоны, поэтому я рекомендовала бы иметь сразу две, чтобы была возможность тщательно очищать чашу перед повторным введением (или во время обеззараживания чаши пользоваться другим средством женской гигиены).

Безопасность ни одной из менструальных чаш, имеющихся в продаже, не была подтверждена исследованиями. Менструальные чаши нашли широкое применение задолго до того, как Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов изменило правила поступления товаров на рынок. Например, менструальная чаша Tasette из 1950-х годов выглядела точно так же, как современные. В документе 1959 года, где перечисляются преимущества тампонов и менструальных чаш, говорится, что последние служат модификацией диафрагм, поэтому изначально были допущены к продаже благодаря схожести с диафрагмами.

О менструальных чашах опубликовано мало информации, данных о безопасности тампонов гораздо больше. Это не означает, что менструальные чаши опасны, но я нахожу странным, что многие потребители набрасываются на крупных производителей тампонов и прокладок из-за недостатка информации об их продукции, тем не менее их не смущает практически полное отсутствие сведений о менструальных чашах. Исследований, в которых было бы изучено влияние использования менструальной чаши на ткани влагалища, сегодня нет. Я никогда не сталкивалась с проблемами, связанными с этим, однако меня смущает отсутствие исследований на эту тему.

В одном крупном исследовании под названием FLOW 91 % женщин, попробовавших менструальные чаши, заявили, что будут продолжать пользоваться ими и порекомендуют другим. В другом исследования на протяжении трех циклов женщины пользовались прокладками и тампонами, а на протяжении еще трех – менструальными чашами. Большинство из них заявили, что чаши комфортнее, лучше собирают кровь. Раздражение и трудности с установкой обычно наблюдались в первых двух циклах, но в третьем не возникало практически никаких проблем (здесь нужно приловчиться, как и в случае с женским презервативом). Похоже, при пользовании менструальными чашами риск инфекций влагалища или мочевыделительной системы не выше, чем при использовании тампонов.

Техники введения менструальной чаши и тампона практически не различаются, но поскольку размер чаши больше, нужно установить ее достаточно глубоко, чтобы она не ощущалась во время сидения. Возможно, придется несколько раз попрактиковаться с ее извлечением, прежде чем ваша ванная комната перестанет напоминать место убийства. Извлекать чашу лучше всего сидя на унитазе, чтобы сразу вылить кровь. Хотя и имею большой опыт введения разных предметов во влагалище и извлечения их оттуда, я испачкала все вокруг, когда первые два раза вынимала чашу. Советую первый раз вводить и извлекать менструальную чашу в спокойной обстановке собственной ванной комнаты.

Сегодня на рынке так много чаш (более 20 производителей, выпускающих чаши разных типов и размеров), что дать конкретные рекомендации непросто. Разные формы чаш не были исследованы. Большинство производителей указывают размеры, но, учитывая разнообразие менструальных чаш на рынке, потребителям приходится перерабатывать слишком много информации. Есть сайты, где женщины сравнивают чаши разных форм и размеров, и новичку в этом деле они были бы полезны. Один из самых информативных сайтов – putacupinit.com.

В одном исследовании, где 101 женщине выдали менструальные чаши одного размера, не было получено никаких данных о протекании у участниц, которые имели опыт родов или были старшего возраста. Хотя, честно говоря, цель исследования заключалась не в этом, поэтому ученые могли смотреть на полученные данные по-другому. Некоторые производители рекомендуют после 30 лет использовать чаши большего размера, однако вы не просыпаетесь в свой 30-й день рождения с расширенным влагалищем. Без исследований сложно сказать, что это: медицинская рекомендация или необоснованное предположение? Раньше думали, что размер диафрагмы имеет значение, однако есть данные, подтверждающие, что стандартная диафрагма размером 70 мм работает не менее эффективно, чем специально подобранная врачом для вас. Менструальная чаша должна быть удобна для введения, не ощущаться в течение дня и не мешать опорожнению мочевого пузыря.

Отдельные производители не рекомендуют пользоваться менструальными чашами тем, кто носит внутриматочную спираль – ее якобы можно случайно извлечь вместе с чашей. Одна моя подруга вытащила спираль вместе с тампоном (она была в состоянии сильного алкогольного опьянения и, вероятно, не осознавала, что именно тянет и насколько сильно), но такие случаи довольно редки.

Одноразовые менструальные чаши

В настоящее время в США представлены два таких изделия: Flex и Softdisc. Они состоят из твердого кольца и тонкого прозрачного пластикового материала, формирующего чашу. Оба сделаны из полимеров и теперь производятся одной компанией. Еще до объединения один производитель сказал мне, что состав изделий запатентован и не разглашается, а второй не ответил на мое электронное письмо. Засекречивание составов не ограничивается лишь прокладками и тампонами.

Одноразовые менструальные чаши сразу попадают в продажу на основании их сходства с первым подобным изделием, произведенным Ultrafem в 1990-х годах. Чаши Ultrafem без проблем попали на рынок благодаря тому, что были сделаны из уже известных материалов. Никто никогда не публиковал исследования, посвященные одноразовым менструальным чашам. Это не означает их опасности (они похожи на диафрагмы), просто нет никаких данных.

Я слышала заявления, что одноразовые менструальные чаши – «единственное интравагинальное изделие, не вызывающее синдром токсического шока». Это правда и неправда одновременно. О СТШ, связанном с одноразовыми менструальными чашами, никогда не сообщалось, но они составляют лишь крошечную долю от всего рынка средств женской гигиены. В год регистрируется менее 50 случаев СТШ, поэтому сложно оценить риски из-за недостаточного числа потребителей этой продукции. Известны случаи СТШ, развившегося в результате использования диафрагмы, поэтому риск все же присутствует, и утверждать обратное нечестно.

Одноразовые менструальные чаши часто рекламируют как продукт для чистого секса во время месячных. Очевидно, что секс просто не может быть чистым, особенно если все заканчивается эякуляцией. Кровь плохо отстирывается с постельного белья, и у некоторых женщин месячные настолько обильные, что меняют ощущения. Я пробовала заниматься сексом с одноразовыми менструальными чашами (нет лучшего времени проверить средства для секса во время обильных месячных, начинающихся после 40), и результат был удовлетворительным. Иногда они протекали, а иногда нет. Я не была настолько поражена, чтобы продолжать их покупать, но они устраивают многих женщин. Я же просто вернулась к старым темно-синим полотенцам.

Одноразовые менструальные чаши подходят женщинам, которые любят многоразовые чаши, но оказались в ситуации, когда их мытье может быть проблематичным, например, в долгой дороге или в кемпинге.

Подведем итоги

– Протекание во время месячных обычно тревожит женщин больше, чем объем выделений.