Когда ты будешь готова. Как спокойно спланировать беременность и настроиться на осознанное материнство Березовская Елена

5. Консервативная гинекологическая операция может применяться при раке шейки матки в стадии IA2-IB, когда диаметр опухоли не больше двух сантиметров, а инвазия не превышает десяти миллиметров. В таких случаях может быть проведена радикальная трахелэктомия, когда удаляется шейка матки, а тело матки остается. Также при начальных стадиях рака может быть удалена только часть яичника.

6. Подавление функции яичников (овариальная супрессия) агонистами гонадотропин-рилизинг гормонов оказалось неэффективным и противоречивым методом репродуктивной защиты. Он может использоваться только в случаях, когда получить ооциты, ткань яичника или эмбрионы по каким-то причинам невозможно.

Таким образом, существует много методов сохранения фертильности для получения потомства в будущем. Выбор всегда должен быть за женщиной, конечно, с учетом показаний и противопоказаний, а также возможности проведения выбранного метода защиты.

Необходимо ли проверять фертильность женщины после завершения лечения рака? Ответ неоднозначный. Во-первых, далеко не все виды рака и его лечения влияют на репродуктивную функцию. Если у женщины восстановились менструальные циклы, даже при их неидеальной регулярности обследование не требуется. Во-вторых, влияние лечения может быть временным или постоянным. Если женщина обращается к врачу за помощью для определения уровня своей фертильности, важно уточнить детали лечения рака. Можно также провести обследование при отсутствии менструального цикла. Если циклы присутствуют, желательно не создавать дополнительный стресс проверками яичникового резерва, а посоветовать попытаться забеременеть. Конечно, у многих женщин, борющихся с раком, риск возникновения ранней менопаузы увеличивается в десять и более раз. Однако при наличии овуляции желательно пробовать беременеть, а не тратить время на обследование.

Несмотря на то, что при беременности проходят многочисленные физиологические изменения, она не увеличивает частоту рецидива любого онкологического заболевания, за исключением гестационной трофобластической болезни (хорионэпителиомы). Об этом мы поговорим дальше.

В медицине не существует рекомендаций по поводу оптимального времени планирования беременности после лечения онкозаболевания. Поскольку наиболее часто рецидивы возникают в первые два года после лечения, многие эксперты советуют отложить зачатие ребенка на этот период. Но даже если в течение этих двух лет возникла беременность, это не значит, что ее нужно прерывать, ведь она плохо отразится на здоровье женщины, повысит шанс рецидива, или же здоровье женщины отрицательно повлияет на беременность. Такие женщины могут спокойно продолжать вынашивать ребенка.

Планирование беременности после гестационной трофобластической болезни

Трофобластическую болезнь часто называют гестационной трофобластической болезнью (ГТБ), подчеркивая взаимосвязь этого заболевания с беременностью (гестацией). Существует доброкачественная и злокачественная ГТБ, хотя сейчас чаще делят заболевания, которые входят в понятие ГТБ, на неинвазивные и инвазивные (распространяющиеся за пределы матки). В группу ГТБ входят: простой пузырный занос, деструирующий пузырный занос, хорионкарцинома (хорионэпителиома) и трофобластическая опухоль плацентарного участка матки. Инвазивные заболевания ГТБ, куда относятся все перечисленные болезни, кроме простого пузырного заноса, называют также гестационной трофобластической неоплазией, подчеркивая их связь с опухолевидными злокачественными процессами (раком). Пузырный занос еще называют молярной беременностью, потому что он возникает чаще всего в период беременности, он может быть частичным и полным.

Трофобластическая болезнь возникает из клеток плаценты (трофобласта), вызывая их отек и похожее на виноградные гроздья разрастание в полости матки. Наиболее распространен неполный (частичный) пузырный занос (ЧПЗ), в 15 % случаев диагностируется завершенный (полный) пузырный занос (ППЗ). Однако существует и такое понятие, как персистентный пузырный занос (персистентная гестационная трофобластическая болезнь), сопровождающийся длительным течением и рецидивами. Он встречается в 0,2–0,5 % случаев. В 0,5 % случаев ЧПЗ переходит в злокачественную стадию (хорионэпителиому). В 20 % случаев ППЗ требуется проведение химиотерапии.

Возникновение ГТБ после благополучных родов бывает очень редко – один случай на 50 000 живых новорожденных. А повторное появление молярной беременности наблюдается в одном случае из 100. Если было две беременности с пузырным заносом, шанс повторения ГТБ составляет уже 15–20 %.

Частота диагностирования молярной беременности (или ГТБ) значительно выросла за последние 20 лет, но неизвестно, связан ли этот рост с лучшим уровнем диагностики и повсеместным использованием УЗИ в акушерской практике или этому есть другие причины (например, генетическое повреждение половых клеток под влиянием каких-то факторов).

До сих пор неизвестна реальная частота ГТБ, потому что во многих случаях патологическая беременность прерывается до срока 8-10 недель.

Так как в большинстве стран «чистки» при замерших беременностях или выкидышах на ранних сроках не проводят, то, естественно, не получают материал содержимого матки для дальнейшего патогистологического исследования.

Детальное описание диагностики гестационной трофобластической беременности я упущу, так как это удел акушерства и об этом подробно описано в книге «9 месяцев счастья».

Самым трудным вопросом для медиков по-прежнему остается прогноз ГТБ. До сих пор неизвестно, какой именно пузырный занос перейдет в злокачественную форму (хорионэпителиому), несмотря на глубину и степень поражения. Далеко не все полные пузырные заносы заканчиваются развитием раковых изменений в хорионе. И наоборот, очаговый неполный пузырный занос может перейти в персистентную форму и привести к малигнизации (появлению рака). Такая неопределенность затрудняет создание оптимальной тактики наблюдения за женщинами в положении, особенно теми, чья беременность завершилась прерыванием или родами.

До сих пор в мире отсутствуют четкие стандарты наблюдения женщин с ГТБ, также нет рекомендаций, кто из врачей-специалистов должен этим заниматься. В одних странах женщины находятся на учете у онкологов, в других – у акушеров-гинекологов, в третьих – у семейных врачей. В ряде случаев проводится химиотерапия (чаще всего метотрексатом), что не отражается на репродуктивной функции.

Когда женщины, перенесшие ГТБ, могут планировать новую беременность? Здесь четких рекомендаций также не существует. Все зависит от того, какое лечение проводилось после первой беременности, насколько быстро понизился уровень ХГЧ, были ли какие-то осложнения перенесенной болезни. В течение 3-12 месяцев после завершения беременности многим женщинам требуется наблюдение у врача и воздержание от попыток зачать ребенка. Обычно после частичного пузырного заноса планирование беременности может быть начато через 2–6 месяцев, но срок ожидания отсчитывают от момента понижения уровня ХГЧ до отрицательных показателей. Например, если уровень ХГЧ понизился в течение первых десяти недель после завершения беременности и пришел в норму, то следующий анализ на ХГЧ можно повторить через четыре недели. Если он отрицательный, женщина может начать планирование беременности.

При полном пузырном заносе планирование беременности рекомендовано не раньше, чем через 6-12 месяцев. Первый контроль уровня ХГЧ после того, как он стал отрицательным, проводится через восемь недель, а затем через шесть месяцев. И только тогда женщина может беременеть снова.

Если потребовалось лечение ГТБ химиотерапией, наблюдение проводят до 2 лет. Медикаменты, использующиеся для лечения ГТБ, могут подавлять овуляцию, что приводит к прекращению менструальных циклов. Это временный эффект: обычно овуляция и циклы восстанавливаются в течение шести или больше месяцев после завершения лечения. К сожалению, эти медикаменты ускоряют наступление менопаузы приблизительно на 3 года. Если у женщины не восстанавливаются циклы в течение шести месяцев после окончания лечения, необходимо сдать кровь на ФСГ.

Перед планированием беременности рекомендовано проверить уровень ХГЧ в крови и моче. Хотя уровень повторных случаев трофобластической болезни невысокий, все же необходимо следить за уровнем ХГЧ и состоянием последа при последующей беременности.

Наследственные и хромосомные заболевания

Очень многие заболевания имеют генетический или наследственный фактор. Здесь важно понимать, что поломка в гене или хромосоме не всегда означает наличие заболевания. Наследственными заболеваниями называют те, чье возникновение наблюдается в роду. Конечно, поломки генов или хромосом могут возникать непосредственно в половых клетках и при зачатии в эмбрионе: в таких случаях мы чаще говорим о врожденных заболеваниях. Однако в дальнейшем эта поломка генетической информации может передаваться из поколения в поколение.

ДНК, гены, хромосомы

Чтобы понять, как работает передача наследственных заболеваний, необходимо вспомнить некоторые современные термины. В реальности словарь генетической терминологии насчитывает несколько сотен слов, которые непонятны большинству людей (да и многие врачи не знают этой специфической терминологии).

В ядре почти каждой живой клетки имеются образования, которые называются хромосомами. Они содержат дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) в виде двух цепочек, что представляет собой комплексное органическое вещество, состоящее из нуклеотидов. Нуклеотиды – это комбинация углевода дезоксирибозы, азотистых оснований (аденин, гуанин, тимин, цитозин) и остатка фосфорной кислоты. Наборы нуклеотидов могут содержать закодированную информацию, отвечающую за выработку какой-то молекулы, выполняющей определенную функцию. Чаще всего это разные виды белка. Такие участки ДНК называются генами.

Гены содержат наследственную информацию, передающуюся от поколения к поколению. Набор генов называют генотипом или геномом. Он определяет физические параметры (внешние и внутренние характеристики) человека, то есть его фенотип.

Один и тот же ген может иметь альтернативные формы, которые называются аллелями. Аллели занимают определенные места в хромосоме – локусы. Поскольку человек имеет парный набор хромосом (23 пары), то набор генов (аллелей) может быть одинаковым (гомозиготным) или разным (гетерозиготным).

Человеческая ДНК содержит около 3,2 миллиарда нуклеотидов. Только 3 % из них образует гены. Ученые пока что не знают, какую роль выполняют другие участки ДНК. В организме человека около 25 000 генов, 90 % из них отвечают за выработку белков. Набор определенных участков ДНК, которые наследуются вместе, называют гаплотипом.

Несмотря на то что люди могут выглядеть совершенно по-разному, 99,9 % генов у всех людей одинаковы. Также важно понимать, что от момента зачатия и до глубокой старости в них могут происходить изменения. Такие варианты генов называют полиморфизмом.

На сегодняшний день известно около четырех миллионов полиморфизмов, которые могут быть единичными или множественными нуклеотидными изменениями.

Необходимо понимать, что ученые и врачи пока что не в состоянии изучить значение всех четырех миллионов полиморфизмов: как единичных, так и комбинаций измененных генов. Также тестирование всех 25 тысяч генов у одного человека не может быть выполнено в силу трудоемкости и дороговизны процесса, а также отсутствия практического значения.

Современная генетика изучает следующее:

• количество хромосом и их строение (кариотип);

• распространенные заболевания и возможные генетические варианты, чаще всего встречающиеся у людей, страдающих ими (мутантный фенотип и генотип заболевания);

• наличие генов у конкретного человека, которые могут быть причастны к развитию болезни (генотип человека);

• воздействие на гены для лечения ряда заболеваний (генная инженерия).

Кариотипирование

Набор хромосом человека называется кариотипом. Он является специфическим для всех Homo sapiens. У мужчин кариотип состоит из 22 пар соматических (аутосомных) хромосом и пары половых хромосом ХУ. Х-хромосому он получает всегда от матери, а Y-хромосому – от отца. У женщин кариотип содержит 22 пары соматических хромосом и одну пару половых ХХ, где одна Х-хромосома от матери, а другая – от отца. Каждая пара соматических хромосом содержит по две аллели генов, отвечающих за специфические особенности. Однако фенотипически (наружно) будут проявляться признаки доминантного гена, также иногда проявление двух аллельных генов может оказаться смешанным.

При ряде хромосомных аномалий набор хромосом может быть на одну-две хромосомы больше или меньше: носители таких кариотипов будут страдать определенными дефектами развития. Таким образом, кариотип не может использоваться для категоризации людей по каким-то признакам, в том числе на этнические группы, за исключением деления их на мужчин и женщин (по половым хромосомам).

Определение набора хромосом называется кариотипированием. Такой метод диагностики определяет количество хромосом и их строение (поверхностное или морфологическое). Кариотипирование редко проводят при планировании беременности, однако оно может быть рекомендовано при наличии некоторых хромосомных аномалий в роду (например, рождение ребенка с синдромом Дауна), при поиске причин бесплодия и повторных потерь беременности, при мертворождении или наличии детей с пороками развития. Врач-генетик может оценить ситуацию и принять решение, какое обследование должна пройти семейная пара в ходе планирования беременности.

О механизмах передачи наследственной информации

Набор генов, отвечающих за специфические признаки человека, называется геномом. Их может быть множество: зависит от того, какие признаки нас интересуют. Например, если разделять людей по цвету кожи и волос, можно определить набор генов, отвечающих за окраску кожи и волос. Однако если все больше расширять диапазон признаков, характеризующих, например, какую-то определенную группу людей с заданными «параметрами» внешности, то «чистота» генома будет наблюдаться только в выбранном поколении людей. Хотя следующему поколению передается по 50 % генетического материала от матери и отца, но какие именно их половинки хромосом, полученные ими от своих родителей, передадутся следующему поколению (то есть в каком процентном соотношении ребенок получит генную информацию от дедушек и бабушек) неизвестно, так как комбинация половинок 22 соматических хромосом может быть разная. Предположение, что ребенок получит по 25 % генной информации от каждого дедушки и бабушки с материнской и отцовской линии, ложное.

Чтобы понять лучше систему передачи соматических хромосом, возьмите две колоды карт, где будет 22 карты разных мастей, но попарно одинакового ранга. Например, одна колода содержит валет крестовый, другая – валет бубновый, по две разных шестерки, восьмерки, туза и так далее. Этот набор «карт» составляет кариотип человека, который он получил от своих родителей: одну «колоду» от матери, другую – от отца. При созревании половых клеток, как у мужчин, так и у женщин, идет их деление по механизму, отличающемуся от деления обычных клеток. Каждый сперматозоид и яйцеклетка получат по одной хромосоме из 22 пар хромосом: по одному «валету», «королю», «тузу», «шестерке» и так далее. Эти «хромосомы-карты» могут «перетасовываться», переходя из одной «колоды карт» в другую в процессе деления половой клетки. Однако будущий мальчик неизменно получит Y-хромосому от отца. Как видите, нельзя предсказать, какой именно набор соматических хромосом получит ребенок, потом его ребенок, затем ребенок ребенка и так далее. Хотя математически можно вычислить, сколько существует всевозможных комбинаций для 22 пар хромосом.

Возможно, некоторые половинки хромосом передаются в комбинации с другими по определенным законам природы, о которых ученые пока что знают мало.

Таким образом, «чистота» геномов «разбавляется» из поколения в поколение довольно спорадически (случайно). Применение селективного отбора в отношении человека, как это делают в поддержке фенотипической чистоты, в первую очередь, при выращивании сортов растений и пород животных, невозможно, да и неэтично.

Генотип содержит совокупность геномов человека, хотя порой геномом называют весь генотип человека. Другими словами, генотип человека определяет его фенотип, то есть как он выглядит. Зачастую на его проявление оказывает влияние внешняя среда: именно ее воздействием объясняется возникновение рас людей.

Важно понимать, что мутации, в том числе SNP, возникают и в соматических хромосомах, на генных участках ДНК. Они могут провоцировать развитие метаболических (обменных) заболеваний человека. Большинство людей отличаются друг от друга благодаря наличию единичного нуклеотидного полиморфизма в одном гене. Чаще всего такие изменения возникают в тех неактивных участках гена, которые не влияют на состояние здоровья человека и его фенотипические характеристики. Намного реже полиморфизм может возникать в активно-функционирующем гене, что может иногда привести к развитию заболевания. Эта область медицины изучается молекулярной генетикой. Оказывается, многие заболевания начинаются именно с поломки гена в виде SNP, которая частично компенсируется организмом, пока другие факторы (возраст, нерациональное питание, вредные привычки, условия внешней среды и так далее) не спровоцируют проявление генных изменений на уровне обменных процессов, что повлечет за собой развитие болезни. О таких видах мутаций было упомянуто в главе, посвященной заболеваниям свертывания крови.

Изучение генов

Существует два подхода к анализу ДНК, которые применяются в разных видах тестирования.

Генотипирование подразумевает определение конкретных генов или их изменений (мутаций) в известных участках ДНК. Этот вид тестирования используется для диагностики наследственного заболевания, а также наличия генов, причастных к заболеванию. Он может быть частью пренатального генетического тестирования (в зависимости от уровня, оно может быть простым или комплексным).

Секвенирование – исследование какого-то участка ДНК, от одного гена до хромосом, с целью поиска любых поломок генов или их вариантов. Фактически, это определение генотипа. Часто используется для того, чтобы понять степень предрасположенности к разным заболеваниям.

Существует медицинское тестирование (генотипирование) для:

• выявления носительства пораженного гена (или генов);

• подтверждения заболевания;

• планирования семьи.

Изменения в гене могут быть переданы по наследству, а значит, встречаться в нескольких поколениях людей или же возникать спонтанно в ходе зачатия или на первых этапах развития эмбриона под влиянием разных факторов. Чем старше человек, тем больше в его половых клетках генетических изменений, следовательно, повышается уровень дефектного зачатия и прерывания беременности.

Список генетических (их все условно называют наследственными) заболеваний включает чуть больше 6 000 названий, при этом практически все они связаны с поломкой в одном гене. У одного человека не может быть нескольких генетических расстройств, то есть наследственных заболеваний. Они встречаются в одном случае на 200 новорожденных, но далеко не у всех детей и взрослых проявляются выраженными отклонениями.

Определение генотипа (наличие генов, присущих опасным наследственным заболеваниям) также проводится при планировании семьи и потомства. Например, этническая группа евреев-ашкенази имеет высокий риск возникновения более 30 серьезных наследственных болезней. В Израиле разработана программа тестирования на 104 генетических заболевания. Существуют похожие панели и в других странах, но из-за дороговизны анализа количество исследуемых генов небольшое. Чаще всего проводят индивидуальное тестирование по медицинским показаниям.

Коммерческое тестирование

Помимо поисков генов, отвечающих за редкие, но серьезные заболевания, чем занимается медицинская генетика, стало популярным определение генов и других участков ДНК по другим причинам.

С целью профилактики заболеваний существует несколько панелей (сахарный диабет, гипертония, заболевания крови и другие), которые якобы показывают предрасположенность человека к некоторым заболеваниям. В реальности ее уровень можно определить и без генетического тестирования – по анализу семейной истории. Например, если в роду близкие родственники страдают от гипертонической болезни и других сердечно-сосудистых заболеваний, то есть высокая вероятность возникновения аналогичных проблем. Однако в случае развития заболевания важную роль играют разные факторы: питание, физическая активность, уровень стресса, вредные привычки и многое другое. Как раз такое тестирование рассчитано на дальнейшее навязывание рекомендаций из серии «как правильно жить, чтобы не заболеть», включающих различные добавки, приспособления и многое другое.

Таким образом, планирование беременности при наличии хромосомных или генетических отклонений у женщины или мужчины, а также в роду, или при наличии детей с такими отклонениями требует консультации генетика, который не только проведет дополнительное обследование, но и объяснит паре уровень риска возникновения заболеваний у будущих детей. В некоторых случаях потребуется ЭКО с предимплантационной генетической диагностикой.

Эндокринные заболевания

Эндокринная система включает в себя органы, вырабатывающие гормоны или другие вещества, обладающие гормональной активностью. Они оказывают огромное влияние на женский организм, так как регулируют многие процессы, протекающие в нем. Некоторые гормоны весьма «агрессивны», поэтому даже незначительное повышение их уровня в сыворотке крови может привести к серьезным заболеваниям. Однако специфика большинства гормонов такова, что их активные (свободные) формы улавливаются специальными белками, вырабатываемыми печенью, а те превращают их в неактивные вещества. В связанном виде гормоны практически не действуют на органы-мишени, а выводятся из организма почками и кишечником. Более подробно о гормонах и эндокринных заболеваниях написано в книге «Это все гормоны!» А в «Малыш, ты скоро?» рассматриваются те причины бесплодия, которые могут быть связаны с нарушением выработки и усвоения некоторых видов гормонов.

Беременность – качественно новое состояние женского организма, при котором плод и плацента являются активными производителями гормонов и гормоноподобных веществ.

Роль щитовидной железы при планировании беременности

Важную роль при планировании и протекании беременности играет щитовидная железа. Ее гормоны очень близки по строению с другими женскими гормонами, поэтому, присутствуя в организме

в повышенном или пониженном количестве, могут вызывать в некоторых органах изменения, напоминающие симптомы самых разных заболеваний (например, отечность и уплотнение тканей молочных желез, нарушения менструального цикла и другое).

Обследование щитовидной железы следует пройти до беременности, но оно не должно ограничиваться УЗИ, которое зачастую неинформативно. Неизмененная на вид щитовидная железа также может работать плохо, поэтому анализ ТТГ (ТСГ) будет первым звеном в определении функции этой железы.

ХГЧ, уровень которого существенно повышается при беременности, имеет слабое стимулирующее действие на щитовидную железу, но прогестерон, наоборот, понижает функцию этого эндокринного органа.

Тиреотропный гормон (тиреостимулирующий гормон, TSH, TTH, ТСГ, ТТГ, тиреотропин) – само название говорит о его влиянии на функцию щитовидной железы. Другими словами, это индикатор работы этой железы.

Интересно, что ТТГ контролирует не только работу щитовидной железы, но и производство пролактина. Поэтому у многих женщин, страдающих разными видами расстройств функции щитовидной железы, могут наблюдаться повышенные уровни пролактина, а также неприятные изменения в молочных железах: болезненность, отечность, напряжение, уплотнения.

Уровни ТТГ должны учитывать возраст, расовую принадлежность, пол и наличие беременности. Однако в большинстве лабораторий существуют ограниченные показатели нормы для взрослых людей – 0,4–4,0 мкМЕ/мл. При беременности они меняются и зависят от ее срока.

В первом триместре нормальным считают уровень ТТГ в 0,12,5 мМЕ/л, во втором – 0,2–3,0 мМЕ/л и в третьем – 03.-3,0 мМЕ/л. У 20 % женщин содержание ТТГ выходит за нижнюю границу нормы.

Во втором триместре щитовидная железа может увеличиваться в размерах. Уровни ее гормонов Т3 и Т4 также могут повышаться, поскольку возрастает концентрация тироксинсвязывающего белка, который плохо фильтруется почками.

После родов содержание этих веществ самостоятельно приходит в норму в течение 4–6 недель.

Будущие матери предрасположены к возникновению аутоиммунного тиреоидита, который после родов может перейти в гипотиреоз. В первом триместре нередко обостряется базедова болезнь.

Гормоны щитовидной железы очень важны для развития ребенка, особенно это касается головного мозга и его собственной щитовидной железы.

Таким образом, определение функции щитовидной железы рекомендовано всем женщинам, планирующим беременность.

Заболевания, связанные с ней, можно условно разделить на следующие группы:

• гипотиреоз – пониженная выработка гормонов щитовидной железы (гипотиреоидизм);

• гипертиреоз – повышенная выработка гормонов (гипертиреоидизм);

• аутоиммунное воспаление щитовидной железы – тиреоидиты. Они могут быть с повышенной, пониженной или нормальной выработкой гормонов;

• кисты и опухоли щитовидной железы (доброкачественные, рак щитовидной железы, гормонально-активные, гормональнонеактивные).

Большинство воспалительных состояний, в том числе аутоиммунный тиреоидит, сопровождаются понижением функции щитовидной железы. Как при гипертиреозе, так и при гипотиреозе могут вырабатываться антитела. Уровень самих гормонов при таких состояниях может быть нормальным, и тиреоидит остается недиагностированным. Беременность влияет на аутоиммунный тиреоидит: чем чаще женщина беременеет и рожает, тем выше у нее риск развития этого заболевания.

Большое количество антител опасно тем, что они способны через плаценту проникать в кровяное русло ребенка и уничтожать его щитовидную железу.

Беременность – это состояние физиологически повышенных уровней практически всех классов антител. До 15 % беременных женщин имеют антитиреоидные антитела. Но в ряде случаев их количество значительно возрастает. Известно, что повышение уровня антител на 300 % и более может привести к возникновению зоба и нарушениям функций щитовидной железы у плода. Важно проводить УЗИ-контроль ее размера, а также сердечной деятельности (из-за высокого риска дисфункции сердца).

Гипотиреоз ассоциируется с повышенным риском выкидышей на ранних сроках.

Гипертиреоидизм опасен чаще всего для второй половины беременности. Он может привести к возникновению преэклампсии, преждевременным родам, потере беременности, отслойке плаценты. У новорожденных может развиться врожденная сердечная недостаточность.

Любые отклонения в работе щитовидной железы должны быть приняты во внимание. Гормональная терапия, назначающаяся для лечения гипотиреоза, не противопоказана при планировании беременности и во время нее.

Среди пациентов и некоторых врачей бытует мнение, что обнаруженный повышенный ТТГ сначала необходимо понизить, а уже потом начать планирование беременности. Во-первых, проблема не в высоком ТТГ, а в том, что он является показателем пониженной функции щитовидной железы. Сам ТТГ не оказывает никакого негативного влияния на беременность. Во-вторых, ее планирование не нужно откладывать в долгий ящик, ожидая понижения ТТГ до идеальных показателей, потому что лекарства, которые используются для улучшения функции щитовидной железы, не противопоказаны при планировании и самой беременности. Желательно, чтобы женщина наблюдалась эндокринологом.

Высокий уровень пролактина

Пролактин – уникальный гормон, значение которого до сих пор не до конца изучено. Известно, что он вырабатывается в гипофизе, но механизм подавления его выработки непонятен: реальный пролактин-ингибирующий фактор никогда не был выделен. В отличие от остальных гормонов гипофиза пролактин не воздействует на другие эндокринные органы или органы-мишени. Он также не влияет на выработку гормонов другими органами. Поэтому высокие уровни пролактина остаются без контроля, в том числе гипофизом.

Итак, наиболее изученные функции пролактина следующие:

• регуляция развития молочных желез;

• инициация и поддержка выработки молока (лактации);

• влияние на репродуктивную функцию;

• участие в работе иммунной системы;

• регуляция обмена веществ (осморегуляция);

• влияние на поведение человека.

Однако роль пролактина выходит за эти рамки: ему приписывают более 300 функций в человеческом организме, и это далеко не все! Ученых, изучающих его особенности, удивляет его способность выполнять разнообразные, кажется, совершенно несовместимые функции. Известно, что пролактин важен для беременной и кормящей грудью женщины, а также то, что его излишек может негативно влиять на процесс созревания яйцеклеток. Однако существует очень мало сведений о значении пролактина для небеременных, не кормящих грудью женщин, а также мужчин.

Еще один важный факт: наиболее высокие уровни пролактина наблюдаются в конце беременности, в третьем триместре. Они превышают те, которые свойственны женщинам после родов и при лактации. Плод подвергается влиянию очень высокого уровня пролактина, поэтому считается, что он играет важную роль в процессе созревания будущего ребенка, а также в механизме запуска родов.

Еще одна мистическая загадка пролактина: в отличие от других гормонов, для пролактина и рецепторов, с которыми он связывается, не найдено генетических поломок (полиморфизма). Да, не существует ни одного генетического заболевания, зависящего от поломки гена, контролирующего выработку пролактина. Поэтому не существует изолированной, чистой формы недостаточности пролактина.

Выделение и выработка пролактина имеют еще одну особенность: этот процесс зависит от сна. Повышение уровня гормона происходит с началом ночного сна, то есть с первой стадии медленного сна (Non-REM сон), которая длится 5-10 минут. В течение суток каждые 90 минут возникает 13–14 пиков повышения уровня пролактина. На его выработку также влияет прием пищи, особенно белков. Это означает, что уровень пролактина колеблется в течение суток, и разница в показателях может составлять до 25 %.

Сдача крови утром после пробуждения или приема пищи не является обязательным условием для проведения теста – его можно провести в любое время суток. Показатели уровня пролактина выше верхней границы нормы можно считать гиперпролактинемией, но важно учитывать наличие факторов, способных повышать его уровень. В 30 % случаев незначительное повышение уровня этого гормона происходит из-за стресса (например, страха и переживаний, названных «синдромом белого халата»). Слишком травматичный и длительный прокол вены (когда пытаются «добраться до вены») тоже может стать причиной повышения пролактина.

Повышенная концентрация пролактина в крови (гиперпролактинемия) может быть признаком какого-то заболевания, а может проявляться как самостоятельный симптом, влияющий на функцию организма любого человека, особенно женщины. Также это может быть физиологической нормой. При анализе показателя уровня этого гормона чрезвычайно важно учитывать его единицы измерения, так как можно сделать ложные выводы. Нормальными считаются значения до 30 нг/мл, хотя ряд лабораторий могут иметь другие стандарты. Показатели больше 50 нг/мл являются диагностическим признаком опухоли гипофиза (пролактиномы).

Медикаментозная гиперпролактинемия считается одной из самых частых причин повышенного уровня этого гормона, особенно у женщин. Список лекарств, которые вызывают пролактинемию, большой и увеличивается с каждым годом (а поэтому читайте инструкции по применению препарата!).

Пролактин повышается не только на фоне приема гормональных контрацептивов, но и после их отмены (возникает эффект отмены). У 30 % женщин, принимающих КОК, особенно высокодозированные препараты, встречается незначительное или умеренное повышение пролактина. Использование эстрогенов с лечебной целью также может повышать его уровень.

Чтобы подтвердить взаимосвязь между лекарством и гиперпролактинемией, необходимо прекратить прием препарата на три дня, если схема лечения позволяет это сделать, и повторить определение уровня пролактина. При этом показатели будут ниже, однако не обязательно опустятся до нормального уровня.

Как проявляется гиперпролактинемия? Обнаружить ее у женщины намного проще, чем у мужчины, потому что первые чаще имеют жалобы. Например:

• нарушение менструального цикла (олигоменорея);

• отсутствие менструаций (аменорея);

• выделения из сосков (галакторея);

• снижение сексуального влечения;

• бесплодие;

• снижение костной массы (остеопороз).

Далеко не всегда женщины имеют эти симптомы, а также это не абсолютные признаки пролактинемии. Например, после завершения кормления выделения из сосков могут появляться в течение нескольких лет. Бесплодие может возникнуть по многим другим причинам. Остеопороз характерен для женщин климактерического возраста. Одним словом, в каждом случае должен быть индивидуальный подход в понимании причин жалоб.

Большое количество вариантов пролактина затрудняет оценку реального уровня того вида, который может взаимодействовать с разными клетками и тканями. В зависимости от размеров молекул существуют следующие формы пролактина:

• мономерные (размеры молекул 14–23 kDa);

• димерные (48–56 kDa);

• полимерные (100-150kDa).

Мономерные формы являются биологически активными, и именно они чаще всего циркулируют в крови человека. Полимерные формы называют макропролактином. Он представляет собой комплекс мономерного пролактина с антителами IgG и из-за больших размеров практически не принимает участие в контакте с рецепторами клеток. Чаще всего такой пролактин не в состоянии пройти через стенку сосудов и поэтому остается в крови.

Макропролактинемия встречается довольно часто: от 10 до 40 % случаев гиперпролактинемии возникают из-за этой формы пролактина – как у взрослых, так и у детей. В среднем 15 % макропролактина циркулирует в крови. Повышение его уровня жалоб не вызывает. Если же жалобы появляются, то могут быть повышенными разные формы пролактина, что наблюдается, например, при наличии пролактиномы гипофиза: в таких случаях требуется более тщательное обследование.

Существуют также антипролактиновые антитела, которые могут быть соединены с молекулами пролактина.

Макропролактинемия еще называется аналитической гиперпролактинемией, так как может привести к противоречиям в интерпретации результатов анализов. Таким образом, чрезвычайно важно, каким методом и какой именно пролактин определяют в сыворотке крови. Большинство лабораторий не предоставляют отдельный анализ макропролактина.

Поэтому решение о том, нужно ли проводить лечение гиперпролактинемии, будет зависеть от ответов на следующие вопросы:

1. Какой вид пролактина повышен?

2. Можно ли понизить уровень пролактина, устранив причину?

3. Какими симптомами проявляется гиперпролактинемия? Насколько они выражены?

В анализе жалоб чрезвычайно важно понимать, что первично, а что вторично. Ведь повышенный уровень пролактина может быть только косвенным или второстепенным признаком, совершенно непричастным к жалобам.

Макропролактинемия в большинстве случаев не требует никакого вмешательства. Если причина известна, ее необходимо устранить или же уменьшить ее влияние. Без этого попытки снизить пролактин будут безуспешными или же положительный эффект окажется кратковременным.

В 30 % случаев гиперпролактинемия пройдет сама по себе без всякого лечения и уровень пролактина вернется в норму. Это в основном случаи идиопатической пролактинемии, когда причину повышенного уровня гормона не выяснили.

Если ее источник – пролактинома, метод лечения будет зависеть от размеров опухоли и от наличия жалоб (нарушение менструального цикла, проблемы с зачатием ребенка, проблемы со стороны зрения и другие).

Лечение необходимо прекратить с наступлением беременности. У беременных женщин уровень пролактина повышается с первых недель. Только в единичных случаях при наличии пролактиномы лечение бромкриптином может быть продолжено во время беременности. Достоверных данных, доказывающих связь между высоким уровнем пролактина и потерей беременности на ранних сроках, не существует.

Важно понимать, что бромкриптин и достинекс, принадлежащие к группе агонистов дофаминовых рецепторов, не понижают уровень пролактина, если его источником не является гипофиз. Если источник пролактина находится за его пределами, назначение этих медикаментов будет неправильным.

Незначительное повышение пролактина не становится причиной нарушения менструального цикла и бесплодия, а поэтому лечения не требует.

При умеренной и выраженной пролактинемии (и это не макро-пролактинемия) можно воспользоваться медикаментозным лечением с контролем уровня пролактина через месяц.

Синдром поликистозных яичников

В организме человека более 50 гормонов и веществ, способных к гормональной активности. Поскольку в выработку и регуляцию гормонов вовлечены разные органы, эндокринные заболевания встречаются в любой отрасли медицины, а поэтому наблюдать и лечить больных могут врачи разных специальностей. К сожалению, далеко не все эндокринологи разбираются в работе репродуктивной системы. И наоборот, далеко не все гинекологи являются экспертами гормонов и их нарушений. Более подробно об эндокринных заболеваниях, которые также могут сопровождаться нарушением овуляции и менструальных циклов, важных для зачатия, написано в книге «Это все гормоны!»

Важно вспомнить о заболевании, которым начали злоупотреблять. Синдром поликистозных яичников считается не только эндокринопатией, но также комплексным генетическим заболеванием. Его название устарело, потому что было основано на состоянии яичников, когда на самом деле их размеры и структура играют не самую важную роль в постановке диагноза.

Если европейские врачи ориентировались в большей степени на УЗИ-картину яичников, то американские уделяли внимание лабораторным показателям уровней гормонов и других веществ. Потому и статистика СПКЯ зависит от того, какими критериями пользуются практикующие врачи: она составляет 4-21 %.

Две трети женщин с СПКЯ имеют нарушение обменных процессов (метаболический синдром), при этом повышается риск развития диабета второго типа и сердечно-сосудистых заболеваний.

СПКЯ сопровождается рядом признаков.

1. На уровне тела:

• нарушение менструального цикла (цикл меньше 21 дня или больше 35 дней, меньше 9 циклов в год), часто – олигоменорея;

• отсутствие созревания яйцеклеток (ановуляция);

• повышенная волосатость (гирсутизм);

• акне;

• ожирение.

2. На биохимическом уровне:

• повышенное количество мужских половых гормонов (гиперандрогения);

• повышенный уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ);

• повышенный уровень жиров (гиперлипидемия);

• повышенный уровень инсулина (гиперинсулинемия).

Из-за разного подхода возникают реальные проблемы в постановке этого диагноза. Однозначно, что высокие показатели мужских половых гормонов являются самым важным признаком СПКЯ. Но 1520 % женщин с повышенным уровнем мужских половых гормонов не имеют СПКЯ.

В 2018 году были предложены новые референтные значения для оценки ряда признаков этого заболевания.

1. Уровень свободного тестостерона – >1,89 нмоль/л, андростендиона – >13,7 нмоль/л, DHEAS – >8,3 мкмоль/л.

2. Подсчет антральных фолликулов – >21,5 фолликула в каждом яичнике.

3. Объем правого яичника – >8,44 куб. см (правый яичник всегда больше левого).

4. АМГ – >37,0 пмоль/л.

АМГ как единичный диагностический показатель для СПКЯ оказался непрактичным и не должен использоваться для постановки этого диагноза.

Поликистозные яичники встречаются в норме у 62–84 % женщин 18–30 лет. Следует знать, что очень часто врачи, проводящие УЗИ и интерпретирующие его результаты, не знают УЗИ-признаков синдрома поликистозных яичников, а ставят диагноз только по отсутствию доминантного фолликула.

Действительно, при ановуляторном цикле или запаздывающей овуляции (если цикл больше 28 дней) доминантный фолликул может отсутствовать в первые две недели. Если учесть, что яичники имеют фолликулярное (кистозное) строение, то поликистозные яичники можно обнаружить довольно часто как вариант нормы. Поэтому многие врачи предлагают переименовать синдром поликистозных яичников и назвать его метаболическим расстройством.

СПКЯ – преимущественно болезнь женщин с лишним весом. Сам по себе лишний вес (как и низкий) может сопровождаться нарушениями менструального цикла. В 50 % случаев СПКЯ ожирение умеренное.

Существует около ста факторов, влияющих на обменные процессы, поэтому трудно сказать, на каком уровне произошло нарушение в обмене веществ. В современной медицине рассматривается несколько параллельных механизмов развития этого заболевания.

Что мы знаем о наследственном факторе при СПКЯ?

• До 70 % случаев СПКЯ имеют наследственную связь.

• До 50 % сестер имеют гиперандрогению (из них половина – СПКЯ).

• Братья у женщин с СПКЯ имеют высокий уровень DHEA-S.

• Гены FBN3, HSD17B6 могут быть вовлечены в возникновение СПКЯ.

В целом изучается около ста генов, которые могут быть вовлечены в развитие СПКЯ.

Важно запомнить: СПКЯ – это диагноз исключения. Это не диагноз одного дня, одного анализа, одного УЗИ. Кроме того, это пожизненный диагноз.

Ни один метод лечения СПКЯ не обладает высокой эффективностью. Никто не знает, как долго нужно лечить и наблюдать женщин с СПКЯ. Эффект лечения всегда временный.

Первая линия лечения этого синдрома – нормализация веса! Потеря хотя бы пяти килограммов может кардинально изменить менструальный цикл, сделав его более регулярным. Правильная, неопасная для здоровья нормализация веса подразумевает потерю 10 % от общего веса в течение трех месяцев.

Вторая линия лечения – избавление от жалоб/симптомов. Это может включать понижение гиперандрогении, лечение гирсутизма, использование репродуктивных технологий для зачатия ребенка и так далее. Противодиабетические препараты могут помочь в потере веса, но их применение должно сочетаться с физической активностью.

Если женщина планирует беременность, то применение веществ, подавляющих овуляцию (гормональные контрацептивы, прогестины), будет ошибкой. В таких случаях сразу же приступают к репродуктивным технологиям. Может быть проведена стимуляция/индукция овуляции разными препаратами («Кломид», гонадотропины, ингибиторы ароматазы, тиазолидиндионы). Это неправда, что женщины с СПКЯ не смогут забеременеть. Наоборот, при наличии уже хотя бы нерегулярных циклов можно пробовать беременеть. При СПКЯ овуляция бывает, но не в каждом цикле.

Заболевания репродуктивной системы

Конечно, беременность возникает и проходит в первую очередь на уровне женских половых органов или репродуктивной системы. По-другому быть не может. Поэтому матка и яичники претерпевают изменения из-за плода и гормонов.

Как уже упоминалось в других главах, для зачатия ребенка необходимо созревание яйцеклеток. Поэтому любые заболевания, влияющие на овуляцию, требуют внимания. Чаще всего это эндокринные нарушения, так как рост фолликулов в яичниках контролируется гипоталамо-гипофизарной системой.

Воспаление органов малого таза

В малом тазу размещены не только органы репродуктивной системы, но также кишечник, мочевой пузырь, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, связки, мышцы, лимфатические узлы. Между этими структурами имеется тесная связь, поэтому часто воспалительный процесс затрагивает не только один конкретный орган. Например, при частых циститах наблюдается бактериальный вагиноз, воспаление маточных труб. При заболеваниях кишечника также нередко наблюдается воспаление маточных труб, в том числе с формированием гидросальпинкса. Аппендицит нередко сопровождается локальным перитонитом и вовлечением маточной трубы в воспалительный процесс.

Чрезвычайно много спекуляций существует о хроническом воспалении яичников. На самом деле, такого диагноза не существует. Яичники имеют уникальное строение, а также специфические белки, делающие их практически устойчивыми к поражению инфекциями, за исключением некоторых видов вирусов, что также бывает в редких случаях.

Любое воспаление имеет определенные стадии возникновения, сопровождающиеся классическими признаками: болью, покраснением, повышением температуры, отечностью и нарушением функции. Также оно не может существовать без специфического возбудителя. Если без гинекологического осмотра жалоб нет, а во время него женщина чувствует боль по бокам внизу живота – это не воспаление! Это грубый осмотр.

При остром воспалении яичников обычно воспаляется брюшина и даже может возникнуть ограниченный перитонит. Однако чаще всего воспаляются не яичники, а маточные трубы.

Здесь важно понимать, что дыма без огня не бывает. Поэтому при нормальных результатах влагалищных выделений и отсутствии жалоб говорить о воспалении яичников только на основании дискомфорта при осмотре или того, что якобы при проведении УЗИ увидели «признаки воспаления яичников» (каковых не существует, а тем более нет УЗИ-признаков хронического воспаления яичников), не стоит.

Чаще всего воспаляются маточные трубы. Поскольку они представляют собой полые органы, в них во время воспаления может накапливаться жидкость (выпот).

Два самых частых возбудителя, приводящих к воспалению маточных труб, – это гонококки и хламидии. Другие бактерии, которые могут обитать во влагалище и других частях репродуктивной системы, редко вызывают воспаление сами по себе.

При острых воспалительных процессах органов малого таза (аппендицит, воспаление маточных труб) и после любого оперативного вмешательства (лапароскопия, лапаротомия) в брюшной полости образуются спайки – процесс реакции организма на повреждение брюшины и органов. Они могут приводить к непроходимости маточных труб. Однако заранее, при планировании беременности, проверять проходимость маточных труб не следует, даже если женщина перенесла воспаление органов малого таза или операции.

Более подробно о хламидиозе и гонорее вы сможете прочитать в следующих разделах.

Гидросальпинкс

При закупорке маточной трубы в ней скапливается жидкость. Если закупорка вызвана повреждением внутренней выстилки трубы из-за инфекции, она может накапливать гной, что представляет опасность для здоровья. В таком случае на УЗИ маточная труба будет внешне напоминать сосиску.

Зачастую истинную причину возникновения гидросальпинкса узнать невозможно, потому что заболевание протекает бессимптомно. Иногда оно может сопровождаться болью внизу живота, чаще всего односторонней. Гидросальпинкс обнаруживают при проведении УЗИ совершенно случайно.

У женщин, страдающих трубным бесплодием, гидросальпинкс находят почти в 30 % случаев.

Методы его лечения весьма противоречивые. Если имеются признаки воспаления и обнаружена инфекция, курс антибиотиков может помочь в подавлении воспалительного процесса, однако эффективность такого лечения неизвестна. Удаление маточной трубы проводится при наличии гидросальпинкса больших размеров или же болевых симптомов. Попытки возобновить проходимость маточной трубы увеличивают количество внематочных беременностей. Удаление из нее жидкости (дренаж) – часто неэффективный метод лечения.

Двухсторонний гидросальпинкс встречается редко, а одностороннее повреждение маточных труб обычно не повышает риск бесплодия, поэтому в медицинской литературе отсутствуют качественные данные о влиянии этого недуга на фертильность женщин, а также о том, как их наблюдать. Практически все современные публикации посвящены теме лечения гидросальпинкса при подготовке к ЭКО.

Если у женщины обнаружен не вызывающий дискомфорта и боли гидросальпинкс, а активный инфекционный процесс отсутствует, она может приступить к планированию беременности. Удаление маточной трубы до планирования не рекомендуется.

Планирование беременности с однойматочной трубой

Состояние маточных труб играет важную роль в продвижении оплодотворенной яйцеклетки в полость матки, однако на возникновение внематочной беременности влияет и само плодное яйцо. В большинстве случаев маточные трубы здоровы.

Внематочные беременности часто заканчиваются сами трубным абортом: плодное яйцо умирает, рассасывается или выходит из маточной трубы. Современная медицина имеет несколько вариантов лечения трубной беременности.

Медикаментозный трубный аборт проводится при наличии неразвивающейся трубной беременности. В остальных случаях проводится лапароскопия: маточная труба может быть рассечена и плодное яйцо удалено. При этом проходимость поврежденной маточной трубы может сохраниться или же труба станет непроходимой. Другой вид хирургического лечения – это удаление маточной трубы.

Многие женщины, перенесшие оперативное вмешательство, переживают о вероятном бесплодии. Возникновение повторной беременности незначительно реже, чем у женщин с двумя маточными трубами, но на нее иногда требуется больше времени.

Проверять проходимость маточных труб или одной оставшейся перед планированием повторной беременности не рекомендуется, поскольку любая проверка может закончиться их повреждением.

До сих пор не существует сравнительных данных об операциях на маточных трубах, тем более существуют разные техники их хирургического лечения.