Когда ты будешь готова. Как спокойно спланировать беременность и настроиться на осознанное материнство Березовская Елена

Если повреждение незначительное, объем операции может быть минимальным и вместе с тем эффективным. Закономерно, что чем сильнее повреждены маточные трубы, тем меньше шансов на проведение успешного лечения.

В современной медицине могут быть использованы разные способы хирургического вмешательства: с помощью открытой микрохирургии или используя лапароскопию. При этом могут быть проведены рассечения разных видов спаек (мелкие, пластинчатые, грубые), восстановление фимбрий (фимбропластика), реконструкция маточных труб (сальпингостомия и сальпингопластика), восстановление их после стерилизации и другие. Иными словами, существует около 30 видов оперативного лечения, что затрудняет получение качественных и достоверных данных об эффективности каждого из них. Показатели уровней возникновения беременности после таких процедур пестрят слишком большими различиями и порой выглядят анекдотически: от нескольких процентов до нескольких десятков процентов.

Таким образом, доказательств того, что оперативное вмешательство на маточных трубах с целью восстановления их проходимости является эффективным методом лечения, не существует.

Насколько велик риск повторной внематочной беременности? Общий уровень внематочных беременностей всех видов составляет 14,2 на 1000 женщин (меньше 2 %). У 10 % женщин может возникнуть повторная внематочная беременность. Кроме того, риск внематочной беременности повышает прием прогестиновых препаратов во второй половине цикла.

Если после внематочной беременности возникает маточная (а так это и происходит в 90 % случаев), все же у таких женщин, независимо от возраста, повышаются риски:

• преждевременных родов – в 1,27 раза;

• рождения детей с низким весом – в 1,2 раза;

• предлежания плаценты – в 1,45 раза.

Почему так происходит, неизвестно. Также повышается вероятность преэклампсии, многоплодной беременности, диабета беременных и переливания крови. У женщин старше 30 лет увеличивается риск отслойки плаценты. Женщины, пережившие хирургическое лечение, также более склонны к преждевременным родам, низкому весу младенца и высокой вероятности кесарева сечения.

Несмотря на то, что повторная внематочная беременность все же возможна, бояться новой беременности не нужно. В ее начале нужно проследить за уровнем ХГЧ и по возможности на пятой неделе определить, где размещено плодное яйцо.

О маточных трубах мы поговорили, а теперь пришла пора обсудить вопрос заболеваний матки и их влияние на планирование беременности.

Полипы матки

Проведение УЗИ органов малого таза при подготовке к беременности (при отсутствии жалоб) не рекомендовано, так как некоторые «находки» могут оказаться ложными и повысить уровень стресса.

Полипы эндометрия – одна из самых частых находок у женщин репродуктивного возраста при обследовании УЗИ. Они представляют собой разросшиеся железы эндометрия, поэтому всегда являются железистыми. Полипы могут содержать небольшое количество соединительной ткани – стромы, а также сосудистое ложе.

В большинстве случаев полипы эндометрия – это доброкачественные образования, не переходящие в рак и протекающие без жалоб и симптомов. Причина их роста неизвестна, но предполагается, что их может быть несколько: особая реакция эндометрия на эстрогены, в том числе лишние; нарушение роста эндометрия из-за «поломки» на уровне выработки веществ, контролирующих его; генетические «поломки» и другие.

Чаще всего полипы эндометрия наблюдаются у молодых женщин (20–30 лет) и в предклимактерическом периоде (35–45 лет). Велика частота полипов у тех, кто страдает ожирением или принимает некоторые медикаменты («Тамоксифен», гормональную терапию).

Точная частота полипов эндометрия неизвестна, так как большинство даже не догадывается о них и не обращается к врачам. Предполагается, что 10 % женщин репродуктивного возраста имеют полипы.

Обычно к врачу обращаются женщины, страдающие от периодических кровотечений, или кровянистых выделений, и/или боли внизу живота. У них в 20–30 % случаев обнаруживают полипы. В отличие от овуляторного синдрома, кровотечение может возникнуть в любой день цикла.

В отношении женщин, страдающих бесплодием, полип – это часто случайная находка в ходе обследования женщин. Почти в 30 % случаев они возникают повторно и очень часто исчезают сами по себе.

Влияет ли наличие полипа эндометрия на зачатие и вынашивание беременности? На эту тему проводится много дискуссий, существует немало противоречий и мифов. Один из самых нелепых гласит о том, что якобы матка реагирует на полип, как на плодное яйцо, и поэтому не позволяет прикрепиться настоящему плодному яйцу. Это неправда!

Фертильность женщины может зависеть от места нахождения полипа. Если полипы находятся в области устьев маточных труб при их вхождении в матку, они могут перекрывать отверстие труб, что затрудняет попадание в нее спермы. В таких случаях удаление полипа может увеличить вероятность зачатия почти на 60 %. Если же он прикреплен к задней или передней стенке матки, его влияние будет зависеть только от размера. При этом удаление полипов меньше 1–1,5 см не влияет на вероятность зачатия.

Интересно, что размеры полипов особой роли в фертильности женщины не играют. Удаление полипов разных размеров (до 1 см и больше), а также множественных полипов сохраняет одинаковую фертильность женщины. Поэтому проблема состоит не в размерах этих образований, а в их способности вырабатывать больше особого вида белка гликоделина, который подавляет процесс соединения сперматозоида с яйцеклеткой, а потому препятствует зачатию. Кроме того, гликоделин может воздействовать на гены эндометрия (HOXA10, HOXA11), понижая его чувствительность в период имплантации плодного яйца.

С помощью УЗИ можно диагностировать полипы больших размеров, однако обследование необходимо проводить после окончания месячных, когда толщина эндометрия небольшая. Перед менструацией его разросшиеся железы можно легко спутать с полипами.

В прошлом полипы эндометрия удаляли путем выскабливания полости матки. Но до 10 % образований были пропущены в ходе процедуры. Кроме того, при выскабливании разрушается ткань полипа и не удается провести качественное гистологическое исследование. Ведь рак эндометрия может выглядеть на УЗИ так же, как полип.

Сейчас удаление полипов рекомендовано с помощью гистероскопии: так их проще увидеть в полости матки, удалить с наименьшим вредом для эндометрия и провести гистологическое исследование.

Удаление полипа рекомендовано в тех случаях, когда у женщины есть жалобы на кровянистые выделения и/или боль в течение менструального цикла, а также при обильных менструациях, независимо от того, через какое время она планирует беременность. У женщин с бесплодием рекомендовано удаление полипа больше одного сантиметра.

Толщина эндометрия

Вокруг толщины эндометрия существует очень много мифов. С одной стороны, его качество влияет на имплантацию плодного яйца. С другой стороны, идеальные показатели эндометрия, способствующие скорейшему возникновению беременности, неизвестны. Некоторые врачи зациклены на мифических 10 мм и порой не разрешают женщине беременеть, если толщина ее эндометрия меньше. Это ошибка! Женщины могут беременеть с разным размером эндометрия.

Толщину измеряют с помощью УЗИ, самые аккуратные показатели можно получить в день овуляции. Наличие фиброматозных узлов, полипов, аденомиоза, послеоперационных рубцов влияет на получение правильных результатов. Кроме того, во время проведения процедуры УЗИ матка может сокращаться (потому что является мышечным органом), что мешает провести точное измерение толщины эндометрия.

Чрезвычайно важно правильно измерить толщину эндометрия. Эту процедуру проводят трансвагинальным датчиком. Матка должна быть хорошо выведена для осмотра, и толщину эндометрия определяют на ее дне.

Толщина эндометрия зависит от дня менструального цикла. Во время менструации две трети его функционального слоя отслаивается и выходит в виде менструальных выделений. С завершением менструации толщина эндометрия составляет 1–4 мм.

Под влиянием эстрогенов происходит рост эндометрия (пролиферация), и с 6-го по 14-й день цикла он обычно вырастает до 5–7 мм. В предовуляторную фазу можно заметить два его слоя: эхогенный базальный и гипоэхогенный функциональный слой. Толщина эндометрия составляет 9-11 мм.

После овуляции (с формированием желтого тела и его увеличением) повышается уровень прогестерона, подавляющего рост эндометрия и превращающего его в секреторный. В лютеиновую фазу толщина эндометрия составляет 7-14 мм.

Таким образом, эндометрий – это динамичная ткань матки, меняющая свои качества под влиянием эстрогенов и прогестерона. В норме его толщина, которая считается достаточной для имплантации, составляет от 5 до 15 мм. Важно понимать, что важна не только толщина, но и восприятие эмбриона, возможное в окно имплантации, о котором говорилось раньше.

Тем не менее тонким называют тот эндометрий, чья толщина меньше 7–8 мм. Это не означает, что в таких случаях женщинам требуется лечение перед планированием беременности. Наоборот, это может быть просто физиологическая особенность конкретного человека. Такая толщина может наблюдаться в разные менструальные циклы.

Тонкий эндометрий может также встречаться у женщин с синдромом Ашермана, перенесших операции на матке или облучение органов малого таза. Часто медикаменты, использующиеся для стимуляции овуляции, нарушают рост эндометрия и ухудшают его качество. Тонкий эндометрий наблюдается у большей половины женщин, проходящих стимуляцию овуляции, и у 1–2,5 % женщин при ЭКО. Однако, как показывают исследования, такая толщина не влияет на возникновение беременности.

До сих пор в репродуктивной медицине нет общепринятых показателей толщины эндометрия, необходимой для удачной имплантации. Сравнительный анализ имеющихся публикаций показывает, что беременность возникает при разных значениях.

Препараты прогестерона не улучшают толщину эндометрия, то есть «не наращивают» его. Чрезвычайно важно понимать, что рост эндометрия зависит от уровня эстрогенов, который повышается с ростом фолликулов. Именно поэтому первую фазу менструального цикла, когда проходит рост эндометрия, называют пролиферативной. Повышающийся уровень прогестерона во вторую фазу, наоборот, тормозит этот процесс, во время него возникают железы эндометрия, поэтому вторую фазу называют железистой или секреторной.

Применение гормонов (эстрогенов, прогестерона) может подавлять овуляцию. Гормональные препараты часто приводят к незначительному росту эндометрия.

Пока женщина принимает гормоны, она не может забеременеть, потому что большинство циклов проходит без овуляции. С каждым кровотечением отмены (искусственной менструацией) весь наросший эндометрий отслаивается.

Поэтому предложение принимать гормональные контрацептивы или гормоны якобы для наращивания эндометрия – пустая трата денег и времени. В репродуктивной медицине, например для переноса замороженных эмбрионов при ЭКО, используют стимуляцию овуляции для получения хорошего роста эндометрия.

Другая крайность, которой почему-то некоторые врачи запугивают женщин, планирующих беременность, – это гиперплазия эндометрия. Гиперплазией эндометрия называют его усиленный рост. Это лабораторный диагноз, требующий гистологического подтверждения. Чаще всего такое состояние эндометрия наблюдается в циклах без овуляции.

Ановуляторные циклы характеризуются доминированием эстрогенов, так как из-за отсутствия овуляции желтое тело не возникает, а значит, существует нехватка прогестерона. Однако это относительная прогестероновая недостаточность и определяется не по количественным показателям, а в сравнении с уровнем эстрогенов. Как правило, у большинства женщин с ановуляторными циклами уровень прогестерона в норме, хотя пика выработки гормона не наблюдается. Так как влияние эстрогенов не подавляется большей выработкой прогестерона, происходит усиленный рост эндометрия, что часто называют гиперплазией эндометрия.

Ошибочно этот диагноз ставится по УЗИ-измерениям толщины эндометрия: врач УЗИ или УЗИ-технолог определил толщину эндометрия, она ему «не понравилась»: не вписалась в норму или же вписалась, но все равно ему не понравилась, потому что у него свои понятия о норме.

Эхогенность – это термин в УЗИ, характеризующий акустические свойства исследуемых тканей и органов. На экране аппарата гиперэхогенные участки (плотные по строению) будут выглядеть светлее. И наоборот, полые или жидкостные образования кажутся темными, то есть гипоэхогенными. Каждый аппарат УЗИ имеет серую шкалу монитора, по которой врачи и УЗИ-технологи должны сравнивать эхогенность объектов. Но на практике, к сожалению, большинство врачей определяет степень эхогенности «на глазок», то есть субъективно. Кроме того, цвет изображения зависит от правильной настройки яркости и контрастности монитора. Поэтому к оценке реального состояния органов и тканей необходимо подходить с учетом субъективности проведенного обследования. Истинную толщину эндометрия определить с помощью УЗИ непросто.

У женщин с нарушениями овуляции, сопровождающимися нерегулярностью менструального цикла (но не всегда), эндометрий может быть нормальной толщины, но плохого качества. При этом физиологическая гиперплазия эндометрия бывает следствием его реакции на длительное влияние эстрогенов.

Невзирая на то что чаще всего врачи говорят о «гиперплазии», основываясь на измеренной с помощью УЗИ толщине эндометрия, диагностическими критериями постановки этого диагноза (точнее, такого состояния эндометрия, а не заболевания) являются изменения клеток и ткани эндометрия, которые можно определить только с помощью гистологического исследования.

Простая железистая гиперплазия, часто встречающаяся у женщин репродуктивного возраста, которую многие врачи старой школы «лечат» выскабливанием или гормональными контрацептивами, чаще всего в лечении не нуждается, особенно при отсутствии жалоб. Такой вид гиперплазии не переходит в рак.

Всегда важно найти причину усиленного роста эндометрия. Если это подростковый возраст, послеродовый лактационный период, задержка менструального цикла из-за резких колебаний веса или следствие перенесенных заболеваний, необходимо понять, что гиперплазия эндометрия является физиологической реакцией и лечения не требует.

В случае с постоянными ановуляторными циклами необходимо найти их причину, а не «садиться» на контрацептивы, стараясь добиться регулярных искусственных менструаций.

Если у женщины имеются заболевания других органов или систем, например нарушение функции щитовидной железы, важно вылечиться. Таких состояний и болезней, из-за которых в эндометрии может появляться гиперплазия, множество.

Эндометрий матки – всего лишь ткань-мишень, растущая под влиянием эстрогенов. Следует не подавлять этот рост искусственно, а выяснить причину такого воздействия, то есть истоки истинной или относительной гиперэстрогении.

Сама по себе железистая гиперплазия неопасна, но она может сопровождаться кровянистыми выделениями или кровотечением: именно эти жалобы вынуждают женщин принимать лечение. Если менструации нет в течение трех циклов, для предотвращения кровомазанья и внезапного кровотечения используют прогестерон, которым вызывают искусственное кровотечение, но обычно оно короче и менее обильно. Если менструация отсутствует меньше 90 дней, в большинстве случаев вызывать ее искусственно не нужно.

Мне жаль тех женщин, у которых задержка составляет всего одну или две недели, а врачи назначают им прогестерон с отменой для вызова месячных, потому что, по их словам, сильнейшее кровотечение из-за гиперплазии эндометрия приведет к страшным последствиям. Это неправда.

Таким образом, при отсутствии жалоб и более-менее регулярном менструальном цикле женщина может приступить к планированию беременности без дополнительного обследования и лечения.

Хронический эндометрит

Вокруг хронического эндометрита существует чрезвычайно много мифов, этот диагноз стал коммерческим в ряде стран. Женщин запугивают тем, что при хроническом эндометрите имплантация плодного яйца некачественная, он повышает риск выкидыша, является причиной бесплодия. На деле постановка этого диагноза довольно часто не что иное, как проявление низкого уровня профессионализма патогистологов (специалистов, оценивающих строение тканей), которые не умеют правильно определять состояние эндометрия. Ряд лабораторий просто «работает» на врачей и выдает ложные заключения для того, чтобы врач назначил лечение. В ход идут длительные курсы антибиотиков, физиопроцедуры, введение в полость матки разных лекарственных и не очень препаратов, использование чрезвычайно дорогих методов, не имеющих эффективности (например, стволовые клетки, иммуноглобулины), грязелечение, пиявки на низ живота и во влагалище и так далее. Все это банальное выкачивание денег и проявление серьезной малограмотности врачей.

А существует ли вообще диагноз хронического эндометрита? Если есть хронический, то, значит, должен быть и острый. Действительно, острый эндометрит нередко наблюдается после абортов и родов, особенно после кесарева сечения. Он также может быть при острой гонорее и хламидиозе, что также сопровождается воспалением канала шейки матки (эндоцервицитом). Эндометрит может возникнуть после разных процедур, в частности после гистероскопии.

Таким образом, эндометрит, являющийся результатом инфекции и воспалительной реакции, часто называют острым. Гистологическое исследование эндометрия в таком случае не требуется.

Другой вид эндометрита, который начали ставить по гистологическому исследованию внутренней выстилки матки, называют хроническим. Чаще всего его определяют по количеству плазматических клеток в стоме эндометрия. Многие врачи считают, что частота хронического эндометрита низкая – меньше 3 % среди женщин репродуктивного возраста.

Оба вида эндометрита сопровождаются практически одинаковыми симптомами разной интенсивности: кровянистыми выделениями и болевым синдромом, не зависящими от менструального цикла.

Хронический эндометрит может быть из-за наличия внутриматочного средства, полипа или фиброматозного узла в полости матки. Однозначная причина его возникновения неизвестна. Изменения эндометрия, которые подходят под параметры хронического эндометрита, находят в 8 % образцов эндометрия после биопсии. Повторю: хронический эндометрит тоже сопровождается клиническими симптомами. Это не только кровянистые выделения и боль, но нередко частые обострения вагинитов. Поэтому при обнаружении эндометрита проводят бактериальные посевы аспирата полости матки (но не менструальной крови!).

Лечение хронического эндометрита очень простое: достаточно одной или двух недель антибиотикотерапии. Все остальное не имеет отношения к его лечению.

Введение в полость матки каких-то лекарственных препаратов и веществ строго не рекомендовано, так как может серьезно повредить эндометрий.

Все же почему многие врачи не считают диагноз хронического эндометрита достаточно серьезным, чтобы обращать на него внимание?

Эндометрий – это динамическая система, которая в течение менструального цикла проходит четыре вида гистологического изменения: пролиферация (рост), секреция, децидуализация (подготовка к имплантации плодного яйца) и некротизация (отторжение) при менструации. Каждая фаза изменений имеет свои особенности и количество разных включений в виде клеток в строме. Если проводить исследование эндометрия перед месячными, то строма эндометрия до 50 % состоит из лейкоцитов разных классов. Натуральные киллеры, макрофаги, Т-лимфоциты и другие иммунные клетки – это все часть здорового эндометрия.

Хронический эндометрит определяется как локализованное воспаление слизистой оболочки эндометрия, характеризующееся наличием отека, повышенной плотности стромальных клеток, нарушением баланса в созревании между эпителиальными клетками и фибробластами стромы, а также наличием скоплений плазматических клеток в строме. Чаще всего гистологи упускают все эти виды изменений и ставят диагноз эндометрита по наличию лимфоцитов, без указания подклассов этих клеток. Плазматические клетки – последний этап созревания активированных В-лимфоцитов. Грубой ошибкой также является постановка такого диагноза при исследовании эндометрия после выскабливания из-за выкидыша или замершей беременности. Процесс отторжения плодного яйца всегда сопровождается возникновением воспалительной реакции в эндометрии.

Еще одна ошибка в интерпретации гистологических находок связана с неточным описанием локализации плазматических клеток. Считается, что в норме В-лимфоциты можно найти в большом количестве только в базальном слое эндометрия. При эндометрите они скапливаются и в функциональном или железистом слое эндометрия. Самое главное: до сих пор нет четких критериев гистологической картины хронического эндометрита. Получается, что любой гистолог может ставить такой диагноз, руководствуясь собственными критериями.

УЗИ-признаков хронического эндометрита не существует, хотя многие врачи придумывают их сами. Важно помнить, что хронический эндометрит – это всегда не УЗИ-диагноз!

Если говорить о бактериях, хронический эндометрит чаще всего вызывают стрептококки и бактерии кишечной группы (кишечная палочка, энтерококк), которые живут во влагалище большинства женщин. В странах Африки и Азии с низким уровнем медицины в полости матки часто находят туберкулезную палочку. Однако наличие бактерий в полости матки не является признаком воспаления, потому что в реальности она не стерильна. Поэтому низкий уровень колоний бактерий при выделении культуры не является показателем эндометрита. В 95 % случаев биопсии эндометрия, включая анализы здоровых женщин, можно обнаружить бактерии!

Диагноз хронического эндометрита – всегда диагноз исключения, то есть последний в списке возможных причин, например, повторных спонтанных выкидышей или бесплодия.

Интересный момент, способный задуматься всех, кому ставят такой диагноз. Чаще всего о хроническом эндометрите почему-то говорят в случаях с женщинами, проходившими неоднократные курсы антибиотикотерапии. Так как единственным лечением эндометрита является краткий курс антибиотиков, странно видеть в диагнозе слово «хронический», то есть тот, который врачи лечат длительный период времени чем только не хочешь.

Простой совет: пробуйте беременеть до бесконечного поиска диагнозов! Чем меньше вы позволяете «ковыряться» в полости матки, тем меньше риск повреждения эндометрия.

Фибромиома матки

Все опухоли гладких мышц матки можно разделить на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные образования – это самые распространенные опухоли репродуктивной системы женщин. К ним относят лейомиомы (фибромиомы), которые находят у 40 % женщин старше 35 лет.

Раньше предполагалось, что в их появлении виноват эстроген, но оказалось, что сам по себе его уровень не стимулирует рост узлов, который зависит от комбинации эстрогена и прогестерона, а также от их скачков. Поэтому рост фибромиом наблюдается чаще всего после 35 лет, когда начинаются периодические пики выработки эстрогена на фоне физиологического понижения прогестерона.

Существует и генетический фактор возникновения фиброматозных узлов: фибромиомы наблюдаются у женщин по материнской линии. Обычно они появляются в молодом возрасте, чаще после 25 лет, небольших размеров и множественные, но в целом зачатию и вынашиванию детей не препятствуют.

Узлы могут расти под оболочкой матки в сторону брюшной полости (субсерозные), внутри мышечного слоя матки (интрамуральные) и в полость матки (субмукозные). Первые два вида фибромиом на зачатие и вынашивание беременности практически не влияют, даже если они больших размеров. Субмукозные узлы могут заполнять полость матки, деформировать ее, что может повлиять на зачатие и имплантацию оплодотворенной яйцеклетки. Действительно, они ассоциируются с более высоким уровнем бесплодия, замерших беременностей и спонтанных абортов. Но если беременность состоялась, такие узлы не повышают количество преждевременных родов.

Даже если субмукозные узлы не меняют форму полости матки, все же риск бесплодия и нарушения имплантации больше, чем у тех, у кого их нет. Однако такие узлы не влияют на дальнейшее протекание беременности, если она подтверждена клинически.

Если есть несколько узлов, и они перекрывают вход в маточные трубы, фактически делая их непроходимыми, риск бесплодия повышается. Узлы, которые находятся при входе в канал шейки матки или в нем самом, тоже могут препятствовать попаданию достаточного количества спермы в полость матки. Женщины в таких случаях могут испытывать боль при месячных.

Интрамуральные узлы также ассоциируются с более высоким уровнем бесплодия, нарушением имплантации и выкидышами на ранних

сроках, но не повышают риск потери беременности позже, как и вероятность преждевременных родов. Влияет ли размер фиброматозных узлов на фертильность женщины? Такие исследования не проводились.

Есть масса случаев, когда женщины с большими субсерозными узлами беременели и рожали без осложнений. Необходимо учитывать размер узла только по отношению к полости матки и его размещению в определенных ее частях.

Вопрос об удалении фиброматозных узлов у женщин, планирующих беременность или страдающих бесплодием, спорный. Он возникает в основном при наличии субмукозных узлов. Однако до любого вмешательства женщине рекомендовано планирование беременности. Исключением может стать наличие жалоб: кровотечения, боль.

Субмукозные узлы можно удалять с помощью гистероскопии. Казалось бы, эта операция должна помочь забеременеть. Но оказалось, что, если зачатие и имплантация возникают чаще, все равно вероятность здоровой беременности и рождения ребенка не увеличивается, а количество спонтанных абортов не уменьшается. Многие эксперты считают, что необходимо взвешивать все плюсы и минусы удаления фибромиомы в каждом конкретном случае и не применять этот метод лечения ко всем без исключения женщинам.

Удаление интрамуральных узлов не улучшает ситуацию с зачатием и вынашиванием беременности. К тому же наличие рубца на матке способно негативно отразиться на будущей беременности и родах. А любое хирургическое лечение может сопровождаться осложнениями разной степени тяжести.

Эндометриоз

Вокруг эндометриоза, который некоторые врачи и пациенты считают мистическим заболеванием, создано чрезвычайно много мифов. Часто он становится одной из самых обсуждаемых тем среди женщин и врачей. В США в течение одного месяца только через поисковую систему Google пользователи искали информацию об эндометриозе полмиллиона раз. Но когда в 2017 году американские врачи провели анализ всех имеющихся в интернете публикаций об этом заболевании (на английском языке) для людей без медицинского образования, оказалось, что в среднем достоверность информации невелика в 80 % из них.

Под эндометриозом понимают наличие вне матки видимых очагов эндометриоидной ткани (имплантатов). Традиционно считается, что это заболевание эстрогензависимое, потому что рост эндометрия внутри матки или за ее пределами происходит под влиянием эстрогена. С уменьшением его уровня наблюдается регресс роста эндометриоидных очагов, например при искусственной или натуральной менопаузе. На этом основано существующее медикаментозное лечение эндометриоза, которое не избавляет женщину от болезни, а лишь создает временный эффект уменьшения роста эндометриоидной ткани и самого эндометрия путем подавления выработки эстрогенов. После прекращения лечения симптомы эндометриоза возвращаются.

Многие современные врачи не соглашаются с приведенным определением эндометриоза, потому что оно слишком «упрощает» понимание этого заболевания. Согласно исследованиям, эндометриоидные очаги в разных частях репродуктивной системы и за ее пределами могут оказывать различное воздействие на прилегающие ткани, в том числе их гормональную чувствительность. Также известно, что реакция эндометрия на прогестерон в середине лютеиновой фазы у страдающих эндометриозом и здоровых людей разная. У первых отмечается «прогестероновая резистентность», то есть нечувствительность к прогестерону.

Таким образом, эндометриоз – это не только эстрогензависимое, но и не чувствительное к прогестерону состояние, а значит, речь идет о гормональном дисбалансе, который проявляется на генном уровне.

Распространенность эндометриоза полностью не изучена. Чаще всего к врачам с жалобами на боли внизу живота и бесплодие обращаются женщины репродуктивного возраста. Считается, что от 5 до 10 % из них страдают эндометриозом. У женщин, не планирующих беременность, эндометриоз встречается в 1–5 % случаев. У 7 % женщин с эндометриозом наблюдается наследственная предрасположенность. Чаще всего это заболевание диагностируется у женщин 3544 лет.

Не секрет, что очаги эндометриоза обнаруживаются, как правило, случайно, при проведении лапароскопии не по гинекологическим причинам.

Современные рекомендации гласят: если у женщины нет жалоб, которые могут иметь связь с эндометриозом, его очаги удалять не нужно.

Эндометриоз может проявляться возникновением эндометриом, которые часто называют «шоколадными кистами». Они встречаются у 17–44 % женщин с эндометриозом, при этом в 28 % случаев располагаются с обеих сторон.

Для выбора тактики наблюдения или лечения эндометриом учитывают три важных фактора:

• наличие симптомов;

• размеры кисты;

• яичниковый резерв.

«Шоколадные кисты» не влияют на зачатие и вынашивание беременности. Если их размеры не больше 4–6 см и они не вызывают боли и дискомфорта, за ними просто наблюдают. При низком АМГ кисты тоже не трогают. Медикаментозное лечение «шоколадных кист» не проводят.

Эндометриоз в ряде стран превратился в коммерческий диагноз: его диагностика и лечение могут быть бесконечными на фоне страха женщины остаться бесплодной или же испытывать сильную боль в будущем.

Эндометриозу и фертильности как раз из-за наличия спекуляций посвятили много серьезных клинических исследований. До сих пор связь между эндометриозом и бесплодием не доказана, хотя первые публикации на эту тему пестрили утверждениями, что он вызывает бесплодие. Однако с улучшением качества проведения исследований мы получаем все больше достоверных данных. Вот что говорит доказательная медицина по поводу распространенных утверждений о влиянии этого недуга на фертильность:

• Стадия эндометриоза не мешает протеканию и исходу беременности.

• Эндометриоз не влияет на качество яйцеклеток.

• Уровень прогестероновой недостаточности при эндометриозе не увеличен.

• Качество эндометрия не страдает.

• Продвижение спермы по маточным трубам из-за эндометриоза не нарушается.

• Токсическое влияние эндометриоза на эмбрион не подтверждено.

• Рецепторы эндометрия в матке при эндометриозе не повреждены (за исключением эндометриоидных очагов).

• Эндометриоз не увеличивает количество биохимических беременностей.

• Эндометриоз не увеличивает вероятность спонтанных потерь беременности (выкидышей и замерших беременностей).

• Лечение 1–2 стадии эндометриоза не повышает вероятность зачатия.

• Прогестины, GnRH-агонисты, даназол не повышают вероятность зачатия, а, наоборот, понижают (из-за возникающей ановуляции).

• Хирургическое лечение ранних стадий эндометриоза не повышает количество зачатий и беременностей.

• Хирургическое лечение при распространенных формах эндометриоза может повысить количество зачатий путем устранения болевого синдрома и дискомфорта, вследствие чего улучшится качество жизни женщины, в том числе половой.

Это далеко не все факты об эндометриозе, разоблачающие многочисленные мифы вокруг него.

Эндометриоз не настолько страшен, как о нем говорят. Отсутствие жалоб не требует никакого гормонального и/или другого лечения этого заболевания. Не существует никаких профилактических курсов лечения эндометриоза после удаления «шоколадных кист», лапароскопии, при планировании или после потери беременности.

Аденомиоз

Об аденомиозе распространено немало слухов, особенно на фоне отсутствия международных стандартов диагностики и лечения этого состояния матки. Под аденомиозом подразумевают наличие желез эндометрия в мышечном слое матки – миометрии. Чрезвычайно важно понимать, что это заболевание имеет два важных компонента:

• эктопические (за пределами полости матки) очаги желез и стромы эндометрия;

• измененный миометрий (гипертрофия, гиперплазия, фиброз).

Аденомиоз – это не УЗИ, а гистологический диагноз, который непросто поставить. Во-первых, его стандартных УЗИ-признаков не существует. Во-вторых, тканевое исследование матки, в том числе ее мышечного слоя, может провести только после ее удаления.

Два важных признака аденомиоза – это болезненные и обильные менструации, чаще всего у женщин после 30–35 лет, обычно имеющих беременности и роды в прошлом. Именно из-за этих двух жалоб раньше нередко удаляли матку, а аденомиоз находили случайно при гистологическом исследовании ее тканей. Сегодня гормональное лечение позволяет устранять эти жалобы без оперативного вмешательства.

Причины и механизм развития аденомиоза неизвестны, хотя предполагается наличие генетического фактора (ген GSTM1 вовлечен в нарушение обмена веществ на границе эндометрия с миометрием). Кроме того, существует предположение, что аденомиоз – это эпигенетическое заболевание, то есть результат влияния ряда веществ в ходе эмбрионального развития женщины с повышением активности генов DNMT1 и DNMT3B. Исследования в этом направлении продолжаются, но пока что непонятно, какие именно вещества могут вызывать изменения генов в ДНК и приводить к таким нарушениям.

Хотя УЗИ-стандартов аденомиоза не существует, все же улучшение качества УЗИ-аппаратов, а также применение 3D-УЗИ и МРТ позволяет увидеть границу соединения эндометрия и миометрия четче, лучше разглядеть ее нарушение эктопическими очагами эндометрия, прорастающими в мышечную стенку матки.

Некоторые врачи утверждают, что аденомиоз может нарушить процесс имплантации оплодотворенной яйцеклетки и стать причиной бесплодия или ранних потерь беременности, однако достоверных данных клинических исследований на этот счет не существует. Оценка опубликованных выводов ряда исследований затрудняется из-за отсутствия УЗИ-стандартов, а также разногласий касательно описаний данного состояния среди ученых.

Лечения аденомиоза у женщин, планирующих беременность, не существует. Хирургическое иссечение очагов эндометрия опасно и неэффективно. Гормональные препараты, способные выключать овуляцию и влиять на рост эндометрия, при планировании беременности применяться не могут.

Однозначно, женщинам с аденомиозом можно планировать беременность и не стоит переживать за ее исход.

Заболевания шейки матки

О заболеваниях и состояниях шейки матки можно написать отдельную книгу, потому что самые большие страхи, возникающие у женщин, связаны именно с ее раком. О воспалении шейки матки и влагалища мы поговорим в другой главе, а здесь вспомним о самых распространенных состояниях шейки матки, в том числе предраковых.

Когда врач осматривает шейку матки в зеркалах, он может увидеть ее покраснение, (полностью или участками) и какие-то образования. Среди предварительных диагнозов после такого осмотра могут быть следующие:

• истинная эрозия (очень редко) – механическая или химическая травма;

• псевдоэрозия (эктопия, эктропион) – физиологические изменения на шейке матки;

• вагинит, кольпит, цервицит, эндоцервицит – воспаление;

• полип шейки матки;

• фиброма шейки матки;

• наботовые кисты – процесс заживления псевдоэрозии;

• эндометриоз шейки матки;

• рак шейки матки.

Среди всех диагнозов ни один, за исключением рака шейки матки, не является противопоказанием для беременности, хотя лечение может потребоваться. Для уточнения диагноза женщине могут предложить ряд анализов: микроскопическое изучение влагалищных выделений, выделение культуры, цитологическое исследование, кольпоскопия, биопсия, ВПЧ-тестирование и другие.

Истинная эрозия (или просто эрозия) схожа с царапиной, то есть представляет собой повреждение поверхностного слоя эпителия. Эпителий восстанавливается в течение 1–3 суток, от травмы не остается и следа, если, конечно, не было повреждения более глубоких слоев. Лечения такое состояние не требует.

Псевдоэрозия или эктопия (также эктропион) – одна из самых частых находок при осмотре шейки матки, особенно у молодых и нерожавших женщин. Практически у всех подростков есть эктопия, что ошибочно называют врожденной эрозией (это физиологическая норма, как и загиб матки). Эктопия не мешает зачатию и вынашиванию беременности, поэтому в большинстве случаев не требует лечения.

Цервицит – обобщенное название воспаления шейки матки. Также используется слово «кольпит». Различают воспаление канала шейки матки – эндоцервицит, что наблюдается при гонорее и хламидиозе. Бактериальное, паразитарное и вирусное поражение шейки матки на ее влагалищной части – это экзоцервицит. Нередко в воспалительный процесс вовлечена стенка влагалища (вагинит). В зависимости от возбудителя существуют разные виды кольпитов/ вагинитов, о чем поговорим в другой главе.

Очень часто врачи путают покраснение вокруг наружного зева шейки матки с эндоцервицитом. Чаще всего это так называемая зона трансформации – граница смены многослойного плоского эпителия с однослойным железистым эпителием канала шейки матки. При ее воспалении всегда есть патологические выделения.

Любой цервицит не мешает зачатию и возникновению беременности, однако может препятствовать регулярной половой жизни, а также иметь негативное влияние на протекание беременности. Поэтому важно провести правильную диагностику и лечение, которое обычно кратковременное. Следует определить наличие инфекций, передающихся половым путем. Об этом читайте в соответствующей главе.

Большинство женщин, планирующих беременность, проходят цитологическое исследование, скрининг на рак шейки матки. По новым рекомендациям он должен начинаться не с началом половой жизни, а в 21 год, независимо от того, когда произошел первый сексуальный опыт. Знайте:

• желательно проводить современное цитологическое исследование (жидкостная цитология) с применением международной классификации интерпретации цитологических мазков;

• заключение цитологического анализа не является диагнозом;

• кольпоскопия и биопсия должны проводиться строго по показаниям после получения заключения цитологического исследования.

Специфическую медицинскую терминологию для цитологических мазков разработали ученые Папаниколау и Траут в 1954 году. В 1978 была принята новая терминология в классификации патологии эпителия шейки матки и влагалища. «Дисплазия» была заменена на «неоплазию». Цервикальную интраэпителиальную неоплазию 1, 2 и 3-й степени (CIN 1, 2, 3) не считали злокачественными процессами шейки матки.

В 1988 году была создана американская системная классификация Bethesda system, которой с 1991 года пользуются врачи большинства стран мира.

Термины «дисплазия» и «неоплазия» употребляются врачами все реже. Современное определение состояния дисплазии называется «интраэпителиальным поражением», «интраэпителиальным образованием», «интраэпителиальной опухолью». Это лабораторный диагноз, основанный на результате цитологического мазка и/или гистологического исследования.

Из двух приведенных классификаций цитологических мазков и биопсии к предраковым состояниям относят высокую степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (HSIL), которая является цервикальной интраэпителиальная неоплазией третьей степени (раньше называлась «тяжелой дисплазией») – CIN3. Все другие заболевания и состояния шейки матки не относятся к предраковым состояниям.

Приведенная ниже таблица отображает взаимосвязь между старой и современной классификациями цитологических исследований.

CIN2 переводят в группу низкой или высокой степени поражения эпителия по определению особого вида белка – Р16. Если он отрицательный, это легкая степень интраэпителиального поражения, если положительный – тяжелая. Только HSIL требует проведения кольпоскопии и биопсии, а также лечения (при гистологическом подтверждении диагноза). Рак шейки матки также нуждается в лечении. Все другие состояния шейки не являются препятствием для планирования беременности.

Прочие цитологические состояния: неопухолевые клеточные изменения (метаплазия, кератоз, атрофия) и реактивные (воспаление, заживление, лимфоцитарный цервицит, воздействие радиации, вызванные внутриматочной контрацепцией) являются нормой и не требуют дообследования и лечения.

Кольпоскопия – субъективный метод анализа и не должна проводиться у всех женщин, в том числе при планировании беременности. Чувствительность данного способа диагностики чрезвычайно низкая и зависит от зрения и знаний врача. Нет четких рекомендаций и показаний для проведения кольпоскопии, что делает ее коммерческим методом диагностики. До сих пор не существует международной и четкой медицинской терминологии кольпоскопических находок, а также контроля качества описания кольпоскопической картины. А потому ее заключение – это не диагноз.

Параллельно можно проводить ВПЧ-тестирование при отклонениях в результатах цитологического исследования. ВПЧ-инфекция медикаментозно не лечится! Наличие ВПЧ не является показанием для хирургического лечения шейки матки.

Может ли пройти самоизлечение доброкачественных изменений шейки матки? Современные данные показали следующие результаты:

• LSIL: 90 % спонтанно регрессирует до нормы или ASCUS в течение 6-12 месяцев;

• CIN2: 65–75 % регрессирует в течение 18–36 месяцев;

• Только 2 % в течение одного года и 12 % в течение двух лет CIN2 прогрессирует в CIN3;

• HSIL: у 67 % молодых женщин самостоятельно регрессирует.

В последние годы начали злоупотреблять хирургическим лечением, в частности конизацией шейки матки, когда удаляется часть ее тканей. В дальнейшем это может иметь крайне негативное воздействие на зачатие ребенка и вынашивание беременности. Риск возникновения преждевременных родов после конизации увеличивается на 6-10 % для каждого миллиметра глубины удаления, в три раза – при 12–15 мм удаления. Также возникает шеечный стеноз при удалении 20 и более мм шейки матки, что может привести к бесплодию.

При негативном результате цитологического исследования (отрицательные в отношении интраэпителиальных поражений и злокачественности (NILM)) и отсутствии ВПЧ онкогенных типов повторный скрининг можно проводить через 3–5 лет, а значит, в течение этого периода можно планировать беременность.

Это далеко не все заболевания матери, на которые необходимо обращать внимание. Фактически каждый случай является индивидуальным, поэтому задача врача – «разложить все по полочкам», то есть определить величину риска возможных осложнений беременности, зависящих от состояния здоровья женщины, а также предложить методы их излечения перед планированием беременности.

Заболевания отца

Современные мужчины уделяют больше внимания семье и планированию беременности, чем это делали их ровесники в прошлом. Довольно часто в отделениях женских консультаций можно увидеть пары, а не одну женщину. Прекрасно, что мужчины стали более активными в семейных заботах, поддерживают женщину при вынашивании ребенка, принимают участие в партнерских родах, интересуются темой беременности, родов и послеродового периода. Выражение «это не мужское дело» становится уже не таким доминантным, как это было в прошлом.

От здоровья отца зависит здоровье детей, в том числе присутствует определенный эффект и на протекание беременности. Хотя мужчина – лишь донор половых клеток (сперматозоидов) и не вынашивает ребенка, от качества сперматозоидов зависит состояние зачатого потомства.

Очень часто меня спрашивают, как та или иная болезнь и ее лечение влияют на зачатие детей. Стоит задать вопрос по-другому: влияет ли заболевание или его лечение на выработку и качество спермы, а также возможность проводить половые акты? Ответ зависит от вида заболевания, его воздействия на организм мужчины (особенно репродуктивную систему) и от влияния лечения на качество спермы.

Для зачатия ребенка важны два мужских компонента:

• наличие здоровой спермы;

• возможность проведения половых актов с эякуляцией во влагалище.

Доказательная медицина не имеет рекомендаций по подготовке мужчины к планированию беременности. Но важно уменьшить или устранить вредные привычки (курение, прием алкоголя, наркотиков) и малоподвижность. Горячие температуры (горячие ванны, бани, сауны) могут также негативно отражаться на качестве спермы, поэтому важно не злоупотреблять ими.

Если мужчина принимает какое-то лекарство, важно знать о его влиянии на сперму. Об этом можно спросить лечащего врача, также эта информация должна быть в инструкции по применению препарата. Только небольшое количество медикаментов могут влиять на созревание сперматозоидов и качество спермы. Обычно она восстанавливается в течение нескольких недель после прекращения лечения. Реже для этого требуется несколько месяцев.

Многие препараты не влияют на качество спермы, поэтому планирование беременности может быть и в период лечения. Важно, чтобы у самого мужчины было желание заниматься любовью.

Бытует ложное мнение, что после лечения, например, антибиотиками или другими лекарствами необходимо предохраняться 2–3 месяца, пока «не восстановится» сперма.

В отличие от женщин, у мужчин она вырабатывается каждый день. Хотя на процесс созревания сперматозоидов уходит до 70 дней, однако сперматогенез – постоянный каждодневный процесс. Поэтому откладывать планирование беременности в таком случае не нужно.

Дополнительный прием мужчиной каких-либо витаминов или минералов (в том числе фолиевой кислоты) с целью планирования беременности не требуется.

Если проводится лечение, способное привести к необратимым процессам в сперме, важно постараться сохранить фертильность мужчины. Облучение яичек больше 7,5 грей, применение циклофосфамида или прокарбазина может привести к бесплодию.

Что может предпринять мужчина в зависимости от вида лечения с целью сохранения своей репродуктивной функции?

1. Замораживание спермы. Это чрезвычайно простой и эффективный метод презервации фертильности, независимо от того, будет ли лечение иметь негативное влияние на качество спермы.

2. Гормональная терапия (гонадозащита) у мужчин применяется чрезвычайно редко, так как, за исключением редких случаев, оказалась неэффективной.

3. Замораживание ткани яичек с последующей подсадкой ткани после лечения проводится сейчас в качестве экспериментального метода. Данных о его эффективности пока нет.

Если сохранить сперму не удалось, очень важно знать о потенциальном вреде лечения на гены половых клеток. После него и перед планированием беременности рекомендовано провести спермограмму и ДНК-фрагментацию спермы. Негативный эффект может быть временным, а не постоянным.

Чрезвычайно важно обсудить вопрос сохранения репродуктивной функции до начала лечения!

Стоит отметить, что анализ спермы до планирования беременности не рекомендуется как рутинный метод обследования. Спермограмма может быть проведена только у тех мужчин, которые перенесли операции на яичках или простате или же злокачественное заболевание.

Группы крови

В последнее время появилось очень много слухов о так называемых резус-конфликте и групповом конфликте. Доходит до того, что некоторые женщины говорят о противопоказании беременеть из-за резус-отрицательной группы крови, а другие прерывают беременность из-за боязни «резуса».

Женщины также боятся резус-конфликта: у многих существует ассоциация с рождением в прошлом ребенка, заболевшего желтухой, которую врачи связывают с резус-конфликтом. Ребенку в итоге пришлось пройти многочисленные диагностические тесты, инъекции каких-то препаратов и даже переливание крови. Причин желтухи

у новорожденных может быть много, существует несколько ее разновидностей, не требующих переливания крови и неопасных для ребенка. Однако чаще всего диагностика желтухи проводится неправильно, а все проблемы «списываются» на резус-конфликт или групповой конфликт.

Так давайте же обратимся к данным медицины и науки, и я постараюсь объяснить, что не все так страшно.

Несколько слов о группах крови

При зачатии ребенок получает одну половину генетического материала от матери, а вторую – от отца. Именно комбинацией родительских генов будет определяться группа крови малыша. Она может быть не такой, как у родителей. Например, у родителей со второй и третьей группами по системе АВО могут быть дети с любой группой крови – от первой до четвертой.

Согласно данным Международного Общества переливаний крови, в мире существует 35 классификаций таких групп. Самые распространенные в практической медицине – это классификации по системе АВО и резус-фактору.

Итак, группа крови ребенка определяется генами, от которых зависит строение его эритроцитов, в частности наличие особых видов веществ на поверхности эритроцита. Они называются антигенами.

Существует более 300 антигенов, они обозначаются буквами. Все антигены находятся в неполовых хромосомах (аутосомные), за исключением нескольких: XG и XK, связанных с Х-хромосомой, MIC2 – с Хи У-хромосомами. За выработку антигена может отвечать несколько генов, а так как в них могут наблюдаться изменения (полиморфизм), один антиген может иметь разные генетические варианты.

Кровь женщины не смешивается с кровью мужчины, поэтому между ними не может быть никакого «конфликта»: ни по группам крови, ни по резус-фактору.

А вот красные кровяные тельца их ребенка (плода) могут попадать в кровоток матери и восприниматься как чужеродные эритроциты. При этом у матери включаются механизмы защиты и вырабатываются антитела к эритроцитам плода.

Группа крови со дня рождения никогда не меняется. А как же насчет бомбейского феномена? У 99,9 % людей есть так называемый Н-антиген – предшественник А и В антигенов. И только у одного на 10 000 людей в Индии и одного на миллион в Европе наблюдается недостаточность этого антигена: кровь у таких людей будет условно первой. При этом оба родителя должны быть носителями дефектного гена Н (дефектный ген обозначают буквой h), а фенотипически у такого ребенка будет первая группа крови. При комбинации первой и второй групп крови у родителей у ребенка может быть тоже только первая или вторая группа.

Как и почему возникает «конфликт»

Материнской аллоиммунизацией (изоиммунизацией, сенсибилизацией) называется состояние, при котором защитная система женщины вырабатывает антитела (иммуноглобулины) к инородным эритроцитам. В народе, да и среди врачей, распространены понятия «групповой конфликт» и «резусный конфликт», однако они неточны и сейчас считаются устаревшими.

Страницы: «« « 345678910 » »»