Это все гормоны! Зачем нашему телу скрытые механизмы и как с ними поладить Березовская Елена

Гормональный фон женщины – это всегда некая загадка природы. С одной стороны, она любит стабильность многих процессов, обеспечивая функциональность и выживание живых организмов, в том числе человека. С другой стороны, женщины уникальны тем, что в животном мире нет таких видов (нет таких самок), у которых все гормональные и репродуктивные процессы совпадали бы с женскими.

Из предыдущих глав вы узнали о том, что в женском организме существует несколько эндокринных органов и вырабатывается около 50 гормонов, которые могут влиять на качество менструального цикла – от созревания яйцеклеток до менструального кровотечения.

Уровни гормонов меняются не только в течение дня (вы уже узнали из предыдущих глав, что многие гормоны выделяются в пульсирующем режиме), но также в зависимости от дня менструального цикла, что тоже может влиять на общее состояние тканей, органов и всего организма. Еще в период моего обучения на врача хирурги рекомендовали проводить операции в первой половине менструального цикла, не зная всех деталей эндокринологии, которые мы знаем сейчас. Они объясняли свои рекомендации тем, что после месячных заживление тканей (рубцов) лучше и воспалительная реакция меньше.

Хирурги были правы! Под влиянием повышения уровня эстрогенов за счет растущих фолликулов улучшается заживление операционных разрезов, уменьшается отечность тканей, что способствует формированию качественного рубца. К тому же оперативное вмешательство в первой фазе цикла исключает риск влияния на возможную беременность (в этот период женщина не может быть беременной).

Уровни гормонов зависят и от возраста женщины, о чем мы поговорим дальше.

Странные явления у новорожденных

С рождением ребенка родители, врачи и медсестры уделяют большое внимание его росту и развитию, кормлению и активности. Уровни разных гормонов обычно не исследуются, и в этом чаще всего нет потребности. Но в первые недели жизни новорожденного могут появляться странные признаки, которые практически не описаны в книгах для родителей. Обычно это объясняют тем, что гормоны матери попадают в кровяное русло ребенка и после родов могут вызывать такие изменения.

В книге «Дочки-матери», посвященной вопросам формирования женского организма с момента рождения девочки до завершения полового созревания, я объясняю многие гормональные изменения, в том числе и у младенцев. Но так как многие из вас, возможно, не читали этой книги, я кратко упомяну об этих изменениях здесь для лучшего понимания уникальности человеческого организма, особенного женского.

Во время беременности, буквально с 7–8-й недели, основным «заводом» по выработке необходимых для плода гормонов становится плодное место (плацента). Чуть позже многие гормоны вырабатывает и сам плод. В этом проявляется автономность, то есть независимость плода от гормональных процессов в организме женщины.

Яичники будущей матери становятся вполне инертными, и можно смело утверждать, что гормоны, вырабатываемые плацентой, имеют куда большее влияние на организм женщины, чем ее собственные.

Плацента становится основным производителем прогестерона, который расходуется на выработку эстрогенов, тестостерона и других стероидных гормонов. С увеличением его выработки автоматически повышаются уровни эстрогенов и андрогенов, причем настолько, что невозможно даже сравнить эти уровни гормонов с таковыми у небеременных женщин. Какая часть прогестерона и других гормонов плаценты используется плодом для собственных нужд, точно не известно, но предполагается, что от одной четверти до одной трети, хотя в реальности, возможно, и больше. Но концентрация этих гормонов в жидкостях и тканях плодного яйца, окружающих плод, намного выше, чем в крови матери. Фактически плод находится в определенном гормональном «рассоле».

Значит, правильным выводом будет такой: от матери плод до конца беременности получает в основном питательные вещества, в то время как гормоны вырабатываются детским местом и самим плодом. Мы не затрагиваем случаи гормональных нарушений у матери перед зачатием или в первые недели беременности, когда влияние материнских гормонов на формирование и развитие эмбриона вполне возможно. Но практически все стероидные гормоны, в том числе эстрогены, тестостероны и прогестерон, плод получает из собственного источника – детского места.

Что происходит в первые дни после рождения? Действительно, уровень стероидных гормонов в организме новорожденного в первые минуты жизни чрезвычайно высок – такой уровень не встречается в норме у взрослого человека. В большинстве лабораторий четких значений показателей нормального уровня гормонов для новорожденных не существует, особенно для детей первых двух месяцев.

Новорожденный ребенок, с одной стороны, не является гормонально активным, так как большинство его эндокринных и других желез не зрелые, и требуется определенное время (от нескольких месяцев до лет), чтобы эти железы начали функционировать полноценно. С другой стороны, сывороточные уровни гормонов, которые вырабатывала плацента, очень высокие. С рождением ребенок лишается такого щедрого источника гормонов, а те, которые циркулируют в его крови после родов, начинают очень быстро распадаться и выводиться из организма.

Усиленный распад стероидных гормонов происходит в первые 24 часа жизни ребенка, а дальше скорость распада и выведения гормонов постепенно понижается. Например, уровень прогестерона в плазме матери перед родами составляет приблизительно 45–400 нг/мл (в среднем 130 нг/мл). У новорожденного ребенка уровень прогестерона в пуповине составляет от 440 до 2000 нг/мл (в среднем 1030 нг/мл). В течение 12 часов после родов уровень прогестерона понижается до 20 нг/мл, к концу первых суток жизни – до 16 нг/мл, а через три дня он составляет 8 нг/мл.

В организме ребенка после рождения значительно понижается уровень эстриола в крови. Уровень другого гормона – кортизола, который является производным прогестерона плаценты (у взрослых этот гормон вырабатывается надпочечниками), тоже понижается.

Так как уровни стероидных гормонов в крови новорожденного сразу после родов очень высокие, то и количество метаболитов тоже увеличено. Одним из них является 17-ОПК (17-оксипрогестерон). В крови пуповины непосредственно после родов уровень 17-ОПК составляет 10 000–30 000 нг/л, а уже через 24 часа он понижается до 1000 нг/л и обычно не повышается больше 2000 нг/л в течение всей жизни человека.

Таким образом, в первые часы и дни после родов у новорожденного значительно понижаются уровни стероидных гормонов плацентарного происхождения.

И здесь мы подошли к понимаю того, почему возникает ряд симптомов, связанных с таким понижением гормонов: отечность половых губ, девственной плевы, выделения из влагалища, нагрубание молочных желез и выделения из них.

Если рассматривать состояние новорожденной девочки, то буквально через несколько дней по уровню половых гормонов оно напоминает состояние женщины перед менструацией. Знаете ли вы, что пусковым механизмом появления кровянистых выделений во время месячных является значительное понижение гормонов, в первую очередь прогестерона?

Точно такая же реакция на значительное понижение прогестерона и половых гормонов наблюдается в организме новорожденных девочек. Эта реакция может проявляться покраснением и отечностью малых половых губок. Нередко у девочек появляются обильные прозрачные жидкие выделения – физиологическая лейкоррея, а также кровянистые выделения, похожие на менструацию. В норме такие кровянистые выделения длятся не больше 2–3 дней.

Отекает и краснеет не только вульва. У новорожденных девочек девственная плева тоже отекает, становится толще, часто бледно-розового цвета, может иметь складки, а поэтому выступать из половой щели. Обычно отечность половых губок и плевы проходит в течение 2–4 недель, но иногда такое явление может наблюдаться дольше.

Помимо изменений со стороны половой системы у девочек, впрочем, как и у мальчиков, могут наблюдаться и изменения со стороны молочных желез, что тоже связано с изменением гормонального фона ребенка, в частности, с понижением еще одного гормона – пролактина.

После родов у женщины понижается не только прогестерон, но и пролактин и благодаря акту сосания запускается процесс лактации. В организме новорожденного тоже происходят изменения, похожие на таковые в организме матери. Уровень сывороточного пролактина в первые пять дней жизни составляет от 100 до 500 мкг/л. Уже к 2 месяцам этот уровень понижается до 5–70 мкг/л и держится в пределах этих показателей до 12 месяцев, а дальше постепенно падает до 2,5–25 мкг/л до начала подросткового возраста (11–13 лет). С началом полового созревания уровень пролактина повышается только у девочек, а у мальчиков остается достаточно низким.

Таким образом, резкое понижение пролактина в крови ребенка в первые дни после рождения на фоне понижения прогестерона приводит к похожей на материнскую реакцию со стороны молочных желез – они опухают, и у некоторых детей могут появиться выделения из сосков. В отличие от материнского организма, стимуляции для продолжения лактации у младенцев нет, да и молочные железы практически не развиты. Поэтому такие явления исчезают в течение нескольких дней.

Все подобные явления у новорожденных обычно проходят быстро. Но даже если они затягиваются на несколько недель при нормальном самочувствии ребенка, его нормальном развитии и при отсутствии других признаков, которые могут быть проявлением назревающего заболевания, переживать не нужно.

Скрытый период полового созревания

Подростковый период

Подростковый период считается одним из самых сложных и противоречивых в разных областях – от физиологических до психоэмоциональных и когнитивных изменений. Повышение уровней гормонов сопровождается также появлением вторичных половых признаков. В 7–8 лет начинается рост молочных желез (телархе) и волос на лобке (пубархе).

Многочисленные исследования в области педиатрии и других смежных наук показали, что возраст появления первых наружных признаков полового созревания зависит от многих факторов, но чаще всего определяется генетическими, этническими и расовыми особенностями. Например, у чернокожих девочек половое развитие начинается на 1–1,5 года раньше, чем у девочек белой расы.

У некоторых девочек лобковые волоски можно заметить в 4–6 лет, увеличение сосков и молочных желез тоже может иногда наблюдаться в таком раннем возрасте. При отсутствии других признаков и гормонально-активных опухолей они не считаются симптомами преждевременного полового созревания и лечения не требуют.

На половое развитие ребенка влияют питание и физическая активность. У слишком полных и слишком худых девочек период телархе можно не заметить. У девочек, занимающихся спортом, молочные железы могут быть не развиты длительный период времени.

Необходимо также знать, что рост молочных желез может быть не симметричным, что является нормой в большинстве случаев. Нередко разный размер этих желез остается у очень многих женщин пожизненно. При обнаружении этой разницы ребенку необходимо объяснить, что такие отличия в размерах не являются чем-то страшным и не требуют корректировки. После завершения полового созревания некоторые девушки и женщины могут воспользоваться пластической операцией и «выровнять погрешности природы», но такие операции не должны проводиться в подростковом возрасте (до 20–21 года).

У современных девушек груди растут быстрее и больше, о чем свидетельствует увеличение случаев оперативного уменьшения размеров молочных желез (редукция). Причин такого явления не знает никто, но есть предположение, что пища многих людей включает продукты питания с большим количеством антибиотиков и гормонов, которые используются в технологиях скоростного выращивания сельскохозяйственной продукции.

В подростковом возрасте наблюдается также скачок роста – у большинства девочек в 10–14 лет, и прирост в этот период может составлять 6–8 см за год, что меньше по сравнению с мальчиками. Всплеск роста обычно длится два года. Увеличивается и вес девочек – приблизительно на 2 кг в год.

Самым важным моментом в половом развитии девочек является появление первой менструации – менархе. В прошлом (у ряда народов до сих пор) появление менструации считалось готовностью девушки к замужней жизни и рождению детей.

Первая менструация возникает обычно через два года после появления телархе. Около 10 % девочек начинают менструировать с 11 лет, а у 90 % подростков менструации начинаются в 13,8 лет. К 15 годам 98 % девочек имеют менструации. В 60 % случаев менструальные циклы определяются генетическими факторами.

Считается, что для появления менархе важную роль играет вес девочки, пропорция веса и роста, а также процентное содержание жировой ткани от веса тела. Вес девочки (да и женщины тоже) очень важен для наступления менструации и формирования регулярных циклов. Это связано не только с уровнем обмена энергии, но и с тем, что жировая ткань играет очень важную роль в обмене и усвоении половых гормонов. Критический вес для наступления менархе – это 48 кг, а количество жировой ткани – 17 % от веса (по некоторым данным – 21–22 %).

Первые три года после наступления менструации циклы длятся 28–35 дней, но с возрастом они становятся короче, регулярнее, и чаще сопровождаются полноценным созреванием яйцеклетки. Нормой считаются следующие колебания циклов у подростков:

• первый год после менархе – 23–90 дней (в среднем 32 дня);

• четвертый год – 24–50 дней;

• седьмой год – 27–38 дней.

Регулярность менструальных циклов у большинства девочек наблюдается не раньше 18 месяцев после первых месячных. Через два года обычно циклы становятся не только регулярными, но и овуляторными, однако у 50 % подростков в течение первых трех лет наблюдается ановуляция. Чем позже наступило менархе, тем дольше устанавливаются овуляторные циклы.

Репродуктивный период

Слово «репродукция» редко использовалось в научно-популярной литературе, чаще всего его упоминали, когда описывали размножение животных. Но с развитием репродуктивной медицины, которая помогает людям в создании потомства, это слово стало приемлемым не только среди врачей, но и для людей без медицинского образования.

Слово «репродукция» означает воспроизведение потомства, поэтому репродуктивные органы, или репродуктивная система, – это те органы, где происходит выработка половых клеток, зачатие и вынашивание беременности.

В прошлом женщины выходили замуж в раннем возрасте (14–16 лет), приступая сразу же к выполнению своих обязанностей, где первоочередным было рождение детей. Надежные контрацептивные средства отсутствовали, да и контрацепция вовсе не почиталась. У многих народов менструация не считалась нормальным явлением, потому что женщины прошлого редко менструировали. Ведь они беременели, рожали, кормили грудью, снова беременели, рожали, кормили грудью. И так несколько лет подряд. К 35 годам многие женщины имели по 7–14 детей, но большинство не доживало до менопаузы, которая обычно наступала в 37–39 лет. Таким образом, здоровой женщина считалась тогда, когда у нее были периоды беременности и лактации, а не менструации.

Современные женщины, особенно жительницы развитых стран, относятся к появлению потомства совершенно по-другому. Многие выходят замуж в районе 30 лет, планируют первую и часто единственную беременность между 30–35 годами. Все больше женщин желает иметь детей, особенно второго ребенка, после 40 лет. Такое отношение к возрасту создания семьи возникло под давлением социально-экономических факторов: образование стало дороже и дольше, подорожали условия жизни, выросли потребительские запросы, поменялись представления о семейности, роли женщины в обществе.

Согласна ли природа с изменением приоритетов современных женщин? К сожалению, полезные знания о репродукции человека, которые могут быть использованы на практике в будущем, в школе не преподаются. Оказывается, проще рассказать школьникам о том, что такое половой акт, чем объяснить природу возникновения менструаций, формирования менструального цикла, от чего зависит зачатие и вынашивание и когда (в каком возрасте) лучше всего создавать потомство.

Под репродуктивным мы понимаем возраст, когда женщина может забеременеть, выносить и родить ребенка. Если сейчас первая менструация начинается раньше (с 11–12 лет), а менопауза наступает позже (52–54 года), то получается, что 40–43 года может быть потрачено на рождение детей. Однако это призрачная цифра, так как наличие менструальных циклов еще не означает возможность иметь детей.

Репродуктивная способность человека включает созревание полноценных половых клеток, в том числе полноценных генетически, проходимость маточных труб у женщин, качественный эндометрий матки, отсутствие болезней, которые могут привести к серьезным осложнениям беременности.

В подростковом возрасте созревание яйцеклеток происходит нерегулярно, организм все еще в процессе роста и развития, хотя генный материал в хромосомах половых клеток не поврежден многими факторами жизни, как внешними, так и внутренними. Уровень осложнений беременности в таком возрасте все же высокий.

Самым оптимальным периодом для зачатия ребенка считается возраст от 20 до 30 лет, когда наблюдается высокий уровень естественного зачатия и низкий уровень естественных потерь беременности, генетический материал все еще в хорошей форме, да и состояние здоровья большинства женщин в норме. В этот период самые низкие уровни осложнений со стороны матери и плода.

После 30 лет уровень зачатий начинает постепенно понижаться, а уровень потерь беременности – повышаться. До 35 лет скорость изменений мала, поэтому все еще много женщин может зачать в этом возрасте без проблем. Но с 35 до 38–39 лет уже половина семейных пар обратится к врачам за помощью, хотя большинство смогут зачать без вмешательства репродуктивных технологий. После 38–39 лет, когда начинается последняя волна ускоренной гибели оставшихся яйцеклеток, зачатие детей сопровождается определенными препятствиями. При этом генетический материал половых клеток подпорчен сильнее, поэтому растет количество дефектных беременностей, зачатие детей с врожденными пороками.

После 40 лет большинство женщин нуждаются в помощи репродуктивной медицины. Значительно увеличивается уровень осложнений беременности.

К сожалению, многие женщины не любят осознавать старение. А ведь с момента рождения мы не становимся моложе – мы стареем каждый день. Представьте себе, как годовалый малыш рассматривает фотографии, где ему всего 1–2 месяца, и говорит: «Боже, как я состарился! Здесь я такой маленький, мой вес всего 3 кг, а теперь я вешу почти 10 кг, вырос, постарел». Десятилетним детям сорокалетние люди кажутся стариками, а взрослые воспринимают свой возраст с перепадами настроения: то им плохо, что они «такие старые», то звучит оправдание, что они чувствуют себя на 25! Правда, кто на самом деле помнит свои чувства и эмоции в 25 лет?

Женщины могут пользоваться макияжем и даже пластическими операциями, улучшая свои внешние характеристики, но никто никогда не исправит «морщины» внутренних органов, в том числе яичников. А так как яичники стареют одними из первых, то их макияж провести тем более невозможно. Правда, находится немало шарлатанов, занимающихся «омоложением яичников» какими только хочешь методами. Яичники невозможно омолодить, но можно потратить очень много денег и даже навредить своему здоровью.

Так как яичники содержат фолликулы всю их жизнь (всю жизнь женщины), то бывают случаи (часто казуистические, очень редкие), когда беременеют девочки в 7–8 лет и женщины в менопаузе. Хотя в старшем возрасте количество фолликулов значительно уменьшается, иногда бывают прорывные овуляции оставшихся единичных фолликулов. Поэтому зарегистрировано несколько случаев самостоятельного зачатия детей у женщин в климактерическом периоде.

Видите ли, природе все равно, кем станет женщина по профессии, какую карьеру она сделает, сколько приобретет домов и автомобилей, сколько денег заработает. У природы свои законы, которым подчиняется и человеческое тело. Удлинение жизни не означает удлинение репродуктивных возможностей.

Как объясняют некоторые ученые, на физиологическое приспособление организма к новым условиям жизни уходят столетия и тысячелетия (это эволюционные изменения), хотя условия жизни (среды), качество питания и медицины увеличили продолжительность жизни человека значительно, практически в два раза за последние 150–200 лет. Поэтому люди могут жить до 80–90 лет, но они имеют все те же ограничения естественного воспроизведения потомства.

Я не отрицаю возможности, что в течение последующих 50–100 лет период естественного зачатия удлинится на 1–2 года, так как и возраст менопаузы увеличился. А достижения медицины позволят определять дефектное зачатие и осложнения беременности вовремя, как и диагностировать генетические повреждения на ранних сроках беременности.

Климакс

Процесс старения организма у женщин сопровождается угасанием репродуктивной функции. Видимая часть такого угасания проявляется прекращением менструаций, а невидимая – прекращением созревания яйцеклеток (ановуляцией).

Под менопаузой мы понимаем период, начинающийся через один год после прекращения менструаций (аменореи) из-за ановуляции. Когда удаляют матку по каким-то причинам, женщина перестает менструировать, но ее гормональный фон может оставаться в норме длительный период времени, если сохранены яичники. Поэтому, говоря о менопаузе, мы часто подразумеваем именно гормональную менопаузу.

Среди европейских женщин более популярно слово «климакс», характеризующее период прекращения менструаций. В чем разница между климаксом и менопаузой? Под климаксом часто понимают гормональные изменения в течение первых 5–6 лет после прекращения месячных. Менопауза – это кратковременный момент, то есть остановка (пауза) менструаций. Последующий период называют постменопаузой. Но так как слово «постменопауза» длинное, чаще всего в разговорной речи используют слово «менопауза».

Впервые понятие «менопауза» (la Mnopause) появилось в обиходе благодаря описанию этого состояния французским гинекологом де Гарденном в 1816 году. В 1839 году была опубликована первая книга на тему менопаузы, автором который был другой французский врач, доктор Менвилл. Понятие «климактерический синдром» (или климакс) появилось в 1899 году благодаря статье под названием «Эпохальные безумия», в которой симптомы, наблюдаемые у женщин в постменопаузе, были названы «климактерическим сумасшествием». Слово «климакс» в разговорной речи имеет несколько значений.

Перименопаузой, или предклимаксом, называют период между 45 и 54 годами, когда наблюдаются перепады гормональных уровней, частые периоды эстрогенной недостаточности (природной или возрастной), резко понижается фертильность женщины.

За последние сто лет возраст женщин, вступающих в менопаузу, значительно увеличился, как и продолжительность жизни. В XVIII–XIX столетиях средняя продолжительность жизни женщин составляла 35–37 лет (мужчин – 40–45 лет), и до менопаузы доживали далеко не все женщины. Так как угасание функции яичников наблюдалось после 37–39 лет, менопауза тогда наступала в этом возрасте. Около 70–80 лет тому назад ранней менопаузой считали прекращение менструации (и овуляции) после 40 лет, потому что у 90 % женщин 40 лет и старше уже была менопауза. Этот диагностический критерий для ранней менопаузы так и остался в медицине до сих пор без изменений.

В целом нормальный возраст наступления менопаузы – это 40–60 лет, но большинство женщин перестают овулировать-менструировать в 51–52 года. Тенденция сдвига возраста продолжается, и уже есть немало публикаций о том, что все больше женщин менструирует до 52–54 лет.

Необходимо понимать, что после 40 лет качество менструальных циклов кардинально меняется. Во-первых, появляется больше циклов, в которых не происходит созревание яйцеклеток (ановуляторных). До шести ановуляторных циклов в год в таком возрасте считается нормой. Чем старше женщина, тем реже бывает овуляция.

Во-вторых, у большинства женщин менструальные циклы укорачиваются и становятся меньше 26 дней, что также сопровождается (или объясняется) возникновением неполноценности желтого тела и уменьшением выработки прогестерона.

Врачей и их пациенток часто интересует вопрос, можно ли предсказать наступление менопаузы. Клинические исследования показали очень интересный феномен: период между прекращением естественного зачатия (возможности забеременеть самостоятельно без репродуктивных технологий) и наступлением менопаузы весьма стабильный у людей и составляет 10 лет. Однако сложность возникает в определении уровня фертильности каждой конкретной женщины. Например, если женщине 35 лет и она предохраняется от беременности, потому что уже родила детей, узнать ее индивидуальный возраст естественной фертильности невозможно. Женщина, которая не живет половой жизнью, тоже окажется вне расчетов предполагаемой менопаузы.

Существуют также понятия натуральной и искусственной менопаузы. Натуральная менопауза возникает при естественном угасании функции яичников, а искусственная – при подавлении овуляции путем приема медикаментов или при удалении яичников. Но даже наступление натуральной менопаузы может быть искажено применением гормональных контрацептивов или заместительной гормональной терапии. При этом женщина может иметь регулярные кровотечения (искусственные месячные), принимая их ошибочно за натуральные менструации, но ее яичники будут не только подавлены гормонами, которые она принимает, но и гормонально не активны из-за возрастных изменений.

Исследования, которые проводились в группах женщин, не использующих контрацепцию, или же, другими словами, отдающих предпочтение естественной фертильности, показали, что средний возраст бесплодия (стерильности) составляет 41 год. Учтите, речь идет о среднем возрасте, а не абсолютном. Другими словами, большинство женщин в 41 год не может зачать детей. Это подтверждает как раз существование 10-летнего переходного периода в состояние менопаузы, которая в среднем наступает в 51 год.

Наступление менопаузы контролируется генами, то есть это генетически заложенный срок прекращения функции яичников, хотя существует ряд факторов, которые могут ускорить климакс. Тесная генетическая связь прослеживается в поколениях, где у женщин доминирует ранняя менопауза – в 6 раз сильнее, чем в поколениях с нормальной менопаузой. Наследственный фактор «матери-дочери» наблюдается в 50 % случаев наступления менопаузы, но еще выше этот показатель между сестрами, особенно близняшками. Но пока что чрезвычайно мало информации о конкретных генах, вовлеченных в наступление менопаузы. Выделено 17 генов-«кандидатов», которые могут быть причастны к угасанию функции яичников и климаксу, однако они не изучены детально.

Наступление натуральной менопаузы можно предсказать по уровню ФСГ и подсчету антральных фолликулов. Повышение уровня ФСГ в первую фазу цикла, как и нерегулярность менструального цикла, считалось предшественником менопаузы. Не так давно с целью прогноза наступления менопаузы начали определять уровень АМГ. АМГ повышается в подростковом периоде, с 20–25 лет имеет стабильный уровень, а дальше с возрастом медленно понижается. Обычно за 5 лет до наступления менопаузы его уровень настолько низкий, что практически не определяется в крови. Как раз момент, с которого уровень АМГ невозможно определить, считают прогностическим в отношении наступления менопаузы. Но с улучшением лабораторных технологий тесты становятся более чувствительными, поэтому, возможно, в скором будущем определение АМГ уже не будет иметь практического значения.

В современной медицине имеет место настоящий хаос в отношении понимания гормональных изменений в период климакса, а также влияния заместительной гормональной терапии на здоровье женщины. Такая неразбериха связана с тем, что животных моделей, которы бы в точности отражали состояние менопаузы у женщин, не существует. Другая причина состоит в огромном количестве гормональных препаратов, в том числе синтетических прогестеронов, которые женщины используют в менопаузе с разными целями.

Хотя при менопаузе понижаются уровни половых гормонов и прогестерона, это не болезнь, а естественный процесс старения организма. Тем не менее этот период жизни женщины может сопровождаться неприятными симптомами:

• нерегулярные менструации;

• сухость влагалища;

• горячие приливы;

• ночное потение;

• бессонница;

• озноб;

• изменения настроения;

• набор веса;

• изменения в груди;

• утончение волос и появление морщин на коже.

Существует много других признаков старения женского организма на фоне понижения гормонов. Важно понимать, что не каждая женцина испытывает все симптомы, несмотря на их распространение. Это индивидуальная реакция женщины на процесс увядания репродуктивной функции, ее восприятие происходящего. Поэтому в проявлении неприятных симптомов доминирует психосоматическая реакция.

Как показывает анализ нарушений, с которыми сталкиваются женщины во время менопаузы в разных регионах мира, уровень «страдания» очень зависит от культурных, религиозных и этнических взглядов на этот период жизни. У тех народов мира (чаще всего восточных), которые рассматривают менопаузу не как болезнь или что-то плохое, а как очередной виток жизни женщины, заслуживающий уважения, неприятные менопаузальные симптомы встречаются не часто. И наоборот, в обществе, где задолго до наступления климакса женщину пугают горячими приливами, потерей женственности, старой кожей, негативное восприятие этого периода приводит к большим страданиям. При использовании огромнейшего арсенала препаратов для «борьбы с менопаузой», эффективность которых не доказана или опровергнута, плацебо-эффект проявляется в большинстве случаев, потому что доминирует психосоматика. К сожалению, большинство населения развитых стран, особенно белое, создает из менопаузы монстра, с которым нужно постоянно бороться. Здесь также задействован колоссальный коммерческий фактор: продажа средств по омоложению и разных медикаментов, в том числе гормонов.

Менопаузу стоит рассмотреть более детально, потому что в наше время средняя продолжительность женщин начала достигать 70–80 лет, а это значит, что треть или даже половину жизни они проживут в состоянии менопаузы. Больше информации о климактерическом периоде вы сможете найти в моей будущей книге, посвященной именно этой теме.

Итак, в яичнике имеются фолликулы, где размещены первичные яйцеклетки. В одном фолликуле содержится одна яйцеклетка – ооцит. Может ли быть больше ооцитов? Этого никто не знает.

В процессе полового созревания и репродуктивного периода очень маленькая часть фолликулов начинает свой рост, а еще меньшее количество (всего 300–400 из нескольких миллионов) созреет полностью до момента овуляции с выходом зрелой полноценной яйцеклетки за пределы яичника. В зависимости от стадии развития различают примордиальные, первичные, вторичные и предовуляторные (третичные) фолликулы.

Как созревают яйцеклетки

Рост и созревание фолликулов называется фолликулогенезом. Фолликулы имеют свою градацию, или степень зрелости: практически все они являются примордиальными с момента своего возникновения. Размеры примордиальных фолликулов составляют 0,03–0,05 мм, поэтому они не видны невооруженным глазом, и даже на УЗИ невозможно увидеть примордиальные фолликулы.

Активация примордиальных фолликулов является сложным и контролируемым процессом, и она начинается с полового развития девочки в подростковом возрасте быстрым ростом пузырьков и является необратимым процессом.

Если фолликул не стал доминантным, его гибель проходит через атрезию, то есть размеры фолликула уменьшаются, ооцит гибнет. Более 99 % всех фолликулов, полученных при рождении, гибнут через процесс атрезии.

В последние две недели жизни ооцита происходит его окончательное созревание, которое завершается овуляцией и регулируется гормонами – гонадотропинами. Механизм регуляции роста примордиальных фолликулов неизвестен.

Когда происходит активация примордиальных фолликулов, они начинают расти, так же как и пузырьки, которые классифицируются теперь на первичные, вторичные, ранние антральные, антральные фолликулы. Размеры всех этих фолликулов не превышают 2 мм в диаметре. В их росте играет роль фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), однако он не имеет прямого влияния на них, поэтому рост происходит медленно.

Обычно около 70 первичных фолликулов начинают рост, вторичного состояния (класс 1) достигают около 60 фолликулов, дальше около 50 становятся ранними антральными фолликулами (класс 2), что происходит в течение последующих 25 дней; около 20 фолликулов в течение 20 дней достигают уровня антральных (класс 3), и только приблизительно 10 из них окажутся чувствительными к ФСГ и начнут расти, чтобы в течение 14 дней рост одного из них закончился овуляцией. Все остальные фолликулы погибнут.

Под влиянием ФСГ антральные фолликулы начинают расти, но только один из них в большинстве случаев естественного менструального цикла станет доминирующим (доминантным) и достигнет размеров 2 см, когда обычно происходит овуляция.

Появление доминирующего фолликула наблюдается в первой трети фолликулярной фазы, обычно сразу после завершения менструации. Однако такое явление наблюдается у молодых женщин. У женщин более зрелого возраста доминирующий фолликул может появляться и раньше – в конце второй фазы предыдущего цикла (за несколько дней до менструации).

На развитие от первичного до преантрального фолликула уходит больше 4 месяцев, а на достижение размеров 2 мм (антральный фолликул) уходит еще 2 месяца. В этот период зернистые клетки пузырька проходят деление и их количество увеличивается. Это означает, что, если в течение 6 месяцев присутствуют факторы, влияющие на функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, в любое время процесс созревания яйцеклеток может быть нарушен, что может завершиться ановуляторным циклом и/или аменореей (отсутствием менструации).

Самые высокие уровни зачатия наблюдаются при размерах зрелого фолликула около 21 мм. Чем больше размеры фолликулов, тем чаще в них наблюдается процесс старения, или постлютенизации. В таких фолликулах нарушается пропорция стероидных гормонов и доминирующим гормоном, вырабатываемым гранулезными клетками, становится прогестерон, то есть независимо от того, произошла овуляция или нет, такой фолликул начинает превращаться в желтое тело без разрыва оболочки, что называется процессом лютенизации.

В таблице, представленной ниже, приводится сравнительная характеристика размеров фолликулов и периодов их роста у ряда млекопитающих:

Таким образом, у женщин рост и развитие фолликула из преантрального состояния до овуляции происходит дольше и предовуляторный период больше по сравнению с другими представителями животного мира.

В первые пять дней менструального цикла уровень прогестерона и эстрогена в организме женщины самый низкий, что позволяет эндометрию успешно отслоиться и удалиться из полости матки. В первую фазу уровень ФСГ и эстрогенов увеличивается, хотя наблюдаются колебания с падениями и повышениями их уровней, однако уровень прогестерона остается низким практически до конца фолликулярной фазы. Уровень ФСГ тоже понижается к этому времени, но с 21–22-го дня цикла может наблюдаться его постепенный рост, как и рост новых фолликулов в яичнике.

Несмотря на очень низкий уровень прогестерона в крови в фолликулярную фазу, абсолютно противоположное явление наблюдается с уровнем гормона в фолликулах.

То, что уровень прогестерона в зреющем фолликуле перед овуляцией выше его уровней в крови, было известно еще в 60-е годы. Доктор Зандлер в 1954 году провел измерения уровня прогестерона в крови женщины, фолликулярной жидкости, желтом теле и плаценте и определил, что уровень прогестерона в фолликуле в сотни раз выше, чем уровень гормона в крови беременной женщины во втором и третьем триместрах. Но эти данные не были приняты во внимание, и о них вспомнили только через 40 лет.

Современные исследования показали, что уровень прогестерона в фолликулярной жидкости в 6100 раз выше уровня эстрадиола и в 16900 раз больше уровня тестостерона. Эти пропорции гормонов не зависят от зрелости фолликула до овуляции. Перед овуляцией, несмотря на чрезвычайно высокие уровни прогестерона в фолликулярной жидкости, существует баланс (корреляция) между эстрогеном и прогестероном. После овуляции уровень фолликулярного эстрадиола становится зависимым от уровня тестостерона, а не прогестерона.

Интересно, что уровни фолликулярного прогестерона и тестостерона в фолликулярной жидкости остаются одинаковыми в течение всего цикла – значительно меняется только уровень эстрогена, причем он ниже в больших фолликулах (диаметр 10–15 мм). Не найдена также зависимость между уровнем стероидных гормонов и количеством (объемом) фолликулярной жидкости как у фолликулов, ооциты которых были оплодотворены впоследствии, так и если фертилизация не состоялась. Маленькие фолликулы вырабатывают столько же прогестерона, сколько и большие.

Эти исследования изменили взгляд на гормональную теорию фолликулогенеза и показали, что основным гормоном, который вырабатывается в процессе созревания фолликула, является прогестерон, а он под влиянием гонадотропинов может превращаться в андрогены и эстрадиол. Это подтверждает тот факт, что прогестерон является матрицей стероидных гормонов, поэтому неудивительно, что во время беременности, когда для развития плода необходимы стероидные гормоны, плацента вырабатывает большое количество прогестерона, также трансформирующегося в эстрогены и тестостерон, уровень которых тоже повышен при беременности.

Овуляция

Когда фолликул достигает размеров больше 2 см, обычно происходит его разрыв, что и называют овуляцией. И казалось бы, это всего лишь миг, кратковременный период – был фолликул, и вдруг его не стало, но в реальности даже процесс разрыва имеет определенные этапы. В среднем процесс разрыва фолликула, то есть овуляции, занимает 7 минут.

Приблизительно за 8–10 минут до разрыва фолликула часть гранулезного слоя, очевидно, содержащего половую клетку, отслаивается. Фолликул незначительно уменьшается в размерах. Кровоток в сосудах, окружающих фолликул, увеличивается, что можно обнаружить с помощью доплер-УЗИ.

Механизм непосредственного разрыва оболочки яичника и фолликула все еще непонятен, хотя стадийность овуляции изучена. Сразу же после разрыва фолликула его стенки спадаются. Из-за резкого понижения давления внутри лопнувшего пузырька и выхода фолликулярной жидкости за пределы яичника происходит разрыв мелких сосудов и полость пузырька быстро заполняется кровью. Другим источником крови являются поврежденные в месте разрыва кровеносные сосуды оболочки яичника.

Существует немало мнений о том, каких размеров должен быть растущий фолликул, чтобы произошел его разрыв. В среднем овулируют фолликулы размерами 2–3 см, однако чаще всего разрыв происходит при размерах фолликула в 2,1–2,5 см.

Овуляция играет очень важную роль в жизни женщин, особенно планирующих беременность. Сам по себе прогестерон овуляцию не вызывает и даже тормозит ее, если его уровни выше нормальных физиологических в первой фазе менструального цикла или его вводят дополнительно.

Как уже упоминалось выше, в течение всей первой фазы менструального цикла уровень прогестерона в крови женщины очень низкий, но без него овуляция тоже невозможна, и вещества, подавляющие выработку прогестерона, или антагонисты прогестерона, могут тормозить и подавлять овуляцию. Отсутствие рецепторов прогестерона в яичниках тоже приводит к ановуляции.

Как прогестерон может одновременно подавлять овуляцию и стимулировать ее? Эти две противоположные стороны воздействия прогестерона на процесс созревания яйцеклетки требуют объяснения.

Считается, что повышение уровня 17--гидроксипрогестерона в сыворотке крови женщины является первым признаком назревающей овуляции, и это повышение наблюдается за 12 часов до роста ЛГ, по которому обычно определяют предстоящую овуляцию.

Феномен повышения уровня ЛГ перед овуляцией стал основой при создании тестов на овуляцию. Но длительное время ни ученые, ни врачи не могли объяснить, почему происходит такой скачок и какова его роль. Исследования в этом направлении проводились как на животных моделях, так и на людях.

Оказалось, что у 20 % женщин начало подъема ЛГ перед овуляцией наблюдается в 4 часа утра, а у остальных 80 % – в 8 часов утра. Такую четкую зависимость начала пика ЛГ от времени суток связывают с пиком суточного ритма кортизола. Максимальная концентрация кортизола в плазме у женщин достигается к 4 часам утра с началом роста ЛГ в это время, и к 8 часам утра, когда рост ЛГ начинается в 8 утра.

У других овулирующих животных пик ЛГ может наблюдаться в другое время суток, однако он тоже имеет тесную взаимосвязь с суточным (циркадным) ритмом кортикостероидов.

Эстрогены могут вызывать подъем ЛГ, но он будет постепенным и длительным, так как уровень эстрогенов тоже повышается без скачков.

Считалось также, что низкий уровень прогестерона перед овуляцией приводит к резкому подъему ЛГ. Однако, когда у животных и у людей после удаления яичников проводили стимуляцию эстрогенами, пика ЛГ не наблюдалось независимо от дозы, но уровень ЛГ повышался без скачков. Именно поэтому у женщин, страдающих синдромом поликистозных яичников, стимуляция гипофиза эстрогенами приводит к пстоянному повышению уровня ЛГ.

У животных и людей наблюдается четкая зависимость между кратковременным повышением уровня прогестерона и пиком ЛГ. Например, у крыс между повышением прогестерона и ЛГ существует промежуток в 14 часов. У женщин, а также у макак-резус такой временной промежуток между повышением уровня прогестерона и началом роста ЛГ составляет 12 часов.

Необходимо вспомнить о некой путанице в определении промежутка времени между повышением уровня ЛГ и возникновением овуляции. Во многих публикациях, учебниках по гинекологии и аннотациях к тестам на овуляцию можно найти утверждение, что после выброса лютеинизирующего гормона разрыв фолликула наблюдается в течение примерно 24–48 часов.

Тесты на овуляцию основаны на реакции реактива на определенную концентрацию ЛГ в моче или других жидкостях организма женщины. Но у каждой женщины величина и скорость повышения/падения гормона индивидуальны. Требуемая концентрация может быть достигнута, например, за двое суток до овуляции, и наоборот, уровень ЛГ может быть слишком низким для определения тестом, но достаточным для овуляции. Погрешностей, из-за которых такие коммерческие тесты выдают ложноположительные и ложноотрицательные результаты, много.

Важно понимать, что в определении временного промежутка между повышением уровня ЛГ и овуляцией неточности возникают по двум причинам: (1) за начало отсчета этого периода берут начало повышения уровня ЛГ, (2) за начало отсчета берут пик ЛГ, то есть его максимальные показатели. Публикации ВОЗ (1980 г.) утверждают, что разрыв фолликула возникает через 32 часа после начала роста уровня ЛГ и через 17 часов после достижения пика ЛГ. Исследования показали, что рост ЛГ может начаться раньше – до 40 часов или немного позже. Но разрыв фолликула действительно чаще всего возникает через 17 часов после скачка ЛГ. К сожалению, в многочисленных ранних исследованиях упускали момент подъема уровня прогестерона после подъема уровня ЛГ или же это явление оставалось без всякого объяснения.

Интересно, что активация прогестероновых рецепторов наблюдается минимум через 4 часа после подъема уровня ЛГ и достигает максимума через 8 часов после пика гонадотропина.

При использовании разных схем лечения бесплодия, в частности стимуляции и индукции овуляции, процесс разрыва фолликула после скачка ЛГ может затягиваться. Живые яйцеклетки были получены через 36 часов после пика ЛГ.

Между резким повышением уровня ЛГ и затем прогестерона перед овуляцией существует очень шаткий, кратковременный период, нарушение которого может закончиться ановуляцией – лютеинизированным неразорванным фолликулом.

Если подъем уровня прогестерона после скачка ЛГ запаздывает, овуляции не будет. Это связано с тем, что активность ферментов, расщепляющих оболочку яичника в месте роста фолликула, зависит от подъема уровня прогестерона. У некоторых женщин может наблюдаться дефект в выработке этих ферментов, и такие женщины страдают бесплодием.

Эксперименты показали, что противовоспалительные средства, в частности нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, аспирин), назначенные в предовуляторные дни, вызывают ановуляцию через образование лютеинизирующего фолликула, а также меньшее повышение уровня прогестерона во второй половине цикла. Эти же препараты могут нарушить качество эндометрия и процесс имплантации, если их принимать во второй половине лютеиновой фазы.

Помимо подъема уровня ЛГ перед овуляцией наблюдается подъем уровня ФСГ. Роль этого явления до сих пор неизвестна. Предполагается, что скачок уровня этого гонадотропина важен для разрыва фолликула. Замечено также, что у женщин с короткой лютеиновой фазой подъем уровня ФСГ перед овуляцией незначительный или отсутствует.

Желтое тело и его роль

В организме женщины существует несколько источников прогестерона. У небеременной женщины основную роль производителя гормона берут на себя яичники, в первую очередь желтое тело яичников, дополнительно этот гормон вырабатывается в надпочечниках, реже – в других тканях, о чем упоминалось выше.

Что такое желтое тело? Во время овуляции фолликул разрывается (лопается), яйцеклетка выходит за пределы яичника в брюшную полость в районе отверстия маточной трубы, а объем лопнувшего фолликула быстро заполняется кровью – возникает геморрагическое тело (corpus haemorrhagicum).

На УЗИ геморрагическое тело может выглядеть как кровотечение в яичнике и нередко ошибочно принимается за кровоизлияние в яичник или апоплексию яичника, и женщину направляют на операцию.

Формирование геморрагического тела, то есть заполнение фолликула кровью, происходит в течение 1–2 минут, хотя фолликул все еще остается маленького размера. Через 12–14 минут после разрыва фолликул начинает увеличиваться и достигает приблизительно 20 % своего максимального размера до овуляции.