Глава десятая
Политика

В современном отношении к депрессии политика играет столь же большую роль, как и наука. Кто исследует депрессию; что предпринимается в связи с депрессией; кого лечат; кого не лечат; кто виноват; с кем нянчатся; что все это стоит; на что не обращают внимания. Все эти вопросы входят в компетенцию власти. Политика определяет и моду в лечении. Надо ли класть людей в государственные лечебные учреждения? Надо ли лечить их на местном уровне? Останется ли лечение депрессивных больных в ведении медиков или оно будет передано социальным работникам? При каком диагнозе будет проводиться принудительное финансируемое государством лечение? Терминология по депрессии, которая так нужна маргиналам, не способным ни описать, ни понять то, что они испытывают, остается объектом бесконечных манипуляций. Более успешные члены общества воспринимают свою болезнь через паутину этой терминологии, которую безостановочно и без всякой задней мысли плетут Конгресс, Американская медицинская ассоциация и фармацевтическая индустрия^[618].

Определения депрессии сильно влияют на политические решения, которые в свою очередь воздействуют на больных. Если депрессия является «простым органическим заболеванием, то и лечить ее надо как все другие простые органические заболевания – страховые компании должны обеспечивать покрытие лечения большого депрессивного расстройства так же, как они обеспечивают покрытие лечения рака. Если же депрессия коренится в характере человека, то это – вина самого больного и он заслуживает не больше защиты, чем страдающий от глупости. Если депрессия может постигнуть любого человека в любое время, тогда следует подумать о профилактике; если это удел исключительно бедных, необразованных или не имеющих политического представительства людей, внимание к профилактике в нашем обществе неравенства сильно снижается. Если страдающие депрессией могут нанести вред окружающим, в целях благополучия общества следует контролировать их состояние; если они тихо сидят дома или просто исчезают, их незаметность позволяет игнорировать их.

В последние десятилетия политика правительства США относительно больных депрессией изменилась и продолжает меняться; существенные сдвиги наблюдаются и в других странах. На восприятие депрессии, а следовательно, и на применение к ней определенной политики на государственном уровне влияют четыре фактора. Первый – это отнесение депрессии к области медицины. В сознании американцев прочно укоренено представление о том, что нет необходимости лечить болезнь, которую человек сам навлек на себя или которая развилась вследствие слабости характера, хотя цирроз печени и рак легких все-таки покрываются страховкой. Общественное мнение настаивает, что посещение психиатра – это снятие с себя ответственности, что это напоминает скорее визит к парикмахеру, нежели к онкологу. Отношение к психическому расстройству как к заболеванию противоречит этой глупой убежденности, оно снимает ответственность с человека и помогает «легитимизировать» лечение. Второй фактор – чрезмерное упрощение (особенно удивительное, если припомнить, что уже два с половиной тысячелетия нет четкого понимания того, что же представляет собой депрессия). В частности, популярное предположение, что депрессия является следствием низкого содержания серотонина, как диабет является следствием низкого содержания инсулина – эту идею всячески поддерживают и фармацевтическая промышленность, и Агенство по продовольствию и лекарственным препаратам (Food and Drug Administration, FDA). Третий фактор – визуализация. Если вы поместите изображение депрессивного мозга (раскрашенное, чтобы показать уровень метаболизма) рядом с изображением здорового мозга (точно так же раскрашенным), эффект поражает: мозги депрессивных серые, а счастливых – разноцветные. Разница захватывающая и кажется очень научной, и хотя она совершенно искусственна (цвета свидетельствуют об уровне техники, а не о реальных оттенках), лучше десятков тысяч слов убеждает людей в необходимости немедленного лечения. Четвертый фактор – это слабое лобби здравоохранения. «Страдающие депрессией недостаточно напористы», – говорит депутат от демократов из Мичигана Линн Риверс. Внимание к тем или иным болезням всегда становится результатом напряженных усилий лоббирующих групп, старающихся привлечь к ним общественное внимание: мощный отклик на ВИЧ/СПИД был подготовлен высокой активностью больных и находившихся в группе риска. Увы, депрессивные находят повседневную жизнь слишком утомительной, и поэтому они никуда не годные лоббисты. Более того, многие из тех, кто пережил депрессию, не желают говорить о ней, даже если чувствуют себя хорошо: депрессия – позорная тайна, а лоббировать свой позор невозможно, не выставив его на всеобщее обозрение. «Когда люди приходят к своим депутатам, чтобы заявить о тяжести той или иной болезни, нас просто сносит, – говорит Джон Портер, депутат-республиканец из Иллинойса, который, как глава подкомитета по финансированию труда, здоровья и гуманитарных служб, ведет обсуждения средств, выделяемых на психические заболевания. – Я вынужден отметать поправки, вносимые теми, кого сверх меры возбудили услышанные истории, требования выделить определенные суммы на определенную болезнь. Члены конгресса нередко так делают, хотя в основном не по психическим болезням». Тем не менее несколько групп, лоббирующих психическое здоровье в США, сумели поднять тему депрессии; наиболее эффективными из них стали Национальный альянс поддержки психических больных (National Alliance for the Mentally Ill, NAMI) и Национальная ассоциация людей с депрессивными и маниакально-депрессивными расстройствами (National Depressive and Manic-Depressive Association, NDMDA).

Самым большим препятствием на пути прогресса, по-видимому, все еще является позорное клеймо, которым депрессия отмечена так, как ни одно другое заболевание, и которое директор Национального института психического здоровья Стивен Хеймен называет «катастрофой здравоохранения». Многие из тех, с кем я беседовал во время работы над этой книгой, просили меня не называть их имен и не упоминать никаких сведений, по которым их можно идентифицировать. Я спрашивал, что, по их мнению, случится, если люди узнают, что у них была депрессия. «Люди будут знать, что я слабый», – сказал мне мужчина, добившийся фантастических успехов, несмотря на страшное заболевание, что, на мой взгляд, является свидетельством недюжинной силы. Люди, решившиеся «выйти из чулана» и публично рассказать о том, что являются геями, алкоголиками, перенесли передающееся половым путем заболевание, в одном случае даже совершили насилие над ребенком – все они страшно смущались, рассказывая под диктофон о том, что страдали депрессией. Чтобы отыскать людей, чьи истории помещены в этой книге, пришлось приложить значительные усилия – не потому что депрессия такая уж редкость, а потому что лишь единицы честно признаются в ней себе самим и миру. «Никто не доверит мне, – пожаловался страдающий депрессией адвокат, который за год до этого некоторое время не мог работать, – составление планов на будущее». Для самого себя он сочинил целую историю, чтобы объяснить свое отсутствие в течение нескольких месяцев и приложил серьезные усилия (например, сварганил фальшивые фотографии мест, где якобы путешествовал), чтобы заставить других в нее поверить. Пока я ждал лифта в большом офисном здании, где беседовал с адвокатом, ко мне пристал один из младших клерков. Моя легенда состояла в том, что я ходил к адвокату советоваться насчет контракта, и клерк спросил, о чем контракт. Я сказал, что пишу эту книгу. «Ого! – воскликнул он и назвал фамилию человека, у которого я только что был. – Здесь есть мужик, который пережил самый настоящий, тотальный срыв. Депрессия, психоз, сами назовите. На какое-то время совсем свихнулся. Он и сейчас немного странный; показывает всем эти дурацкие пляжные фотографии и сочиняет о себе какие-то истории. Чокнутый, что ли? Но вернулся к работе и с профессиональной точки зрения всем 100 очков вперед даст. Вам бы с ним поговорить и выведать, что к чему». Получается, что мой адвокат вовсе не был заклеймен позором из-за своей болезни, а скорее пользовался уважением за то, что сумел победить ее; его неумелое притворство можно сравнить с неудачной пересадкой волос – после нее человек выглядит гораздо более нелепо, чем с естественной лысиной. Но секрет стараются хранить все. После выхода моей статьи в The New Yorker я получал письма, подписанные «Тот, кто знает», «Искренне Ваш Некто», «Учитель».

Ни разу в жизни я не работал над темой, которая подразумевала бы такую конфиденциальность, как эта; на званом обеде, в поезде и Бог знает где еще люди рассказывали мне поразительные истории, однако почти все добавляли: «Пожалуйста, никому не говорите». Одна особа, с которой я беседовал, позвонила и сказала, что ее мать пригрозила перестать с ней разговаривать, если она допустит, чтобы ее имя попало в книгу. Естественное состояние души – закрытость, глубокие чувства обычно стараются держать в секрете. Мы знаем о людях то, что они рассказывают о себе. Никто не в состоянии пробиться через преграду бездонного молчания. «Я никогда об этом не говорю, – сказал мне один собеседник о своей борьбе, – потому что не вижу от этого пользы». Мы слепы относительно эпидемических масштабов депрессии, потому что о реальности так редко говорят, а говорят о ней редко в том числе потому, что не понимают, насколько она обыденна.

На домашней вечеринке в Англии мне довелось испытать достаточно необычные переживания. Меня спросили, чем я занимаюсь, и мне ничего не оставалось, как рассказать, что я пишу книгу о депрессии. После ужина очень красивая женщина с длинными светлыми волосами, собранными в затейливый узел на затылке, подошла ко мне в саду. Вежливо дотронувшись до моего плеча, она осведомилась, можно ли недолго поговорить со мной, и после этого мы целый час бродили по саду, пока она рассказывала мне о своем ужасном несчастье и борьбе с депрессией. Она принимала лекарства, они как-то помогали, однако она чувствовала себя неспособной справляться со многими ситуациями и опасалась, что состояние ее психики расстроит ее брак. «Прошу вас, – сказала она в конце разговора, – никому об этом не говорите. Оосбенно моему мужу. Он не должен знать. Он не сможет понять и не станет терпеть этого». Я дал ей слово. Это был прекрасный уикэнд: днем ярко светило солнце, вечером зажигались уютные огни, вся компания, включая мою конфидентку, развлекалась приятной болтовней. В воскресенье после ланча я отправился на верховую прогулку с мужем той женщины. На обратном пути он вдруг повернулся ко мне и, смущаясь, сказал: «Я обычно столько не говорю». И замолчал, остановив лошадь. Мне показалось, что он хочет спросить у меня что-то о своей жене, потому что не раз видел, как мы разговаривали. «Не думаю, что многие это поймут», – продолжил он, затем снова замолчал и кашлянул. Я поощрительно улыбнулся. «Я о депрессии, – наконец продолжил он. – Вы ведь пишете о депрессии, верно?» Я ответил утвердительно и стал ждать продолжения. «Что заставляет таких, как вы, браться за эту тему, а?» – спросил он. Я ответил, что сам пережил депрессию, и пустился в обычные пояснения, но он прервал меня. «Вы? У вас была депрессия и вы об этом пишете? Потому что в том-то и дело, я не хочу распространяться об этом, но это правда. Я переживаю жуткое время. Не могу понять почему. Хорошая жизнь, хороший брак, хорошие дети, все как у всех, но мне все-таки пришлось пойти к психиатру, и он прописал мне эти чертовы таблетки. Так что сейчас я почти пришел в себя, знаете, почти пришел в себя. Вы понимаете, о чем я? Я ни за что не расскажу жене и детям, они просто не поймут, перестанут воспринимать меня как главу семьи и все такое. Я скоро перестану принимать лекарства, но понимаете ли вы, кто я?» В конце разговора он заставил меня поклясться блюсти тайну.

Я не сказал этому человеку, что его жена принимает точно такие же лекарства, не сказал я и жене, что ее муж вполне способен понять ее положение. Я ни одному из них не сказал, что жить с тайнами накладно, и что, вероятно, стыд усугубляет их депрессию.

Однако я сказал обоим, что депрессия нередко передается по наследству, и посоветовал присмотреться к детям. Я заявил, что открытость – их долг по отношению к следующему поколению.

Недавние драматические откровения многих знаменитостей, безусловно, помогли снять с депрессии позорное клеймо. Если уж Типпер Гор^[619], Майк Уэлленс^[620] и Уильям Стайрон^[621] могут признаться в том, что у них депрессия, то, конечно, это могут и менее заметные люди. Когда эта книга вышла в свет, я сознательно отказался от частного пространства. Однако должен сказать, что, рассказывая вслух о моей депрессии, мне стало легче переносить болезнь, легче предупреждать ее возвращение. Я бы рекомендовал быть откровенным по поводу депрессии. Хранить тайну утомительно, это выматывает, а вычислять, когда ею можно поделиться, – это страшная морока.

Не менее удивительно и то, что, как бы вы ни расписывали вашу депрессию, люди вам не верят, если только непосредственно в момент разговора вы не выглядите крайне подавленным. Я научился хорошо маскировать свое настроение, как сказал мне как-то психиатр, «я болезненно сверхсоциализирован». И тем не менее я был поражен, когда один из официальных знакомых позвонил мне, рассказал, что посещает «Анонимных алкоголиков», извинился за свою излишнюю холодность, поведав, что это не от снобизма, а из зависти к моей «кажущейся прекрасной» жизни. Я не стал останавливаться на многочисленных «непрекрасностях» моей жизни, однако спросил его, почему моя жизнь кажется ему прекрасной, раз он завидует моей статье в The New Yorker и интересуется тем, как продвигается моя книга. «Я знаю, что у вас была депрессия, – ответил он, – но, судя по всему, она никак не повлияла на вас». Я возразил, что не только повлияла, но даже определила весь остаток моей жизни, но до него, похоже, не дошло. Он не видел меня трясущимся от страха в кровати и даже не мог себе этого вообразить. Мое личное пространство оказалось на удивление ненарушенным. Недавно редактор The New Yorker заявил, что на деле у меня не было депрессии. Я возразил, что люди, у которых не было депрессии, обычно не притворяются, что она у них была, но убедить его оказалось невозможно. «Соломон, – с упреком сказал он. – Да с чего тебе впадать в депрессию?» Меня подвело мое выздоровление. Моя история, время от времени повторяющиеся приступы, казалось, не имели никакого отношения к делу; не впечатлило его и то, что я публично заявил, что принимаю антидепрессанты. «Я не куплюсь на всю эту ерунду с депрессией, – заявил он. И звучало это так, словно я и все те, о ком я писал, вступили с заговор с целью получить больше сочувствия, чем нам полагается. Я снова и снова сталкиваюсь с этой паранойей, и она снова и снова удивляет меня. Никто никогда не говорил моей бабушке, что на самом деле сердце у нее не болит. Никто и никогда не скажет, что возросшее число больных раком кожи существует только в воображении. Однако депрессия настолько страшна, настолько неприятна, что многие готовы отрицать существование и самой болезни, и больных.

Однако есть четкая граница между открытостью и надоедливостью. О депрессии говорить скучно, а скучнее всех тот, что беспрестанно твердит о том, как он страдает. Когда вы в депрессии, вы не можете контролировать себя и видите вокруг только свою депрессию; однако это не значит, что всю оставшуюся жизнь депрессия должна быть главной темой ваших разговоров. Я часто слышал, как люди говорят: «Мне потребовались годы, чтобы решиться сказать психиатру…», и думал, какое же безумие повторять во всеуслышание то, что вы говорите своему психиатру.

Предрассудки, уходящие корнями в опасения, живучи. Недавно я на машине с друзьями ехал мимо известной больницы. «Ох, посмотрите, – сказал один из них, – здесь Изабел сидела на электрическом стуле». И покрутил указательным пальцем у виска. Активист во мне мгновенно встал на дыбы: я спросил, что именно случилось с Изабел, и выяснил, как и предполагал, что она проходила электросудорожную терапию. «Ей, должно быть, пришлось нелегко, – проговорил я, пытаясь защитить бедную девушку, но все еще оставаясь не слишком серьезным. – Подумайте, какой шок случается от электрошока». Он захохотал. «Я на днях чуть было сам себе не устроил электрошок – пытался починить фен жены», – объяснил он. Я высоко ценю чувство юмора, и я совсем не обиделся, но попытался – и не смог – представить себе такие же шутки, если бы мы ехали мимо больницы, в которой Изабел проходила курс химиотерапии.

Закон об американцах с физическими недостатками (Americans with Disabilities Act, ADA), принятый конгрессом и гарантирующий значительные льготы для инвалидов^[622], требует, чтобы работодатели не допускали нарушения прав психических больных. Это поднимает острые вопросы, многие из которых находятся в поле публичного обсуждения со времени выхода в свет книги «Слушая прозак» (Listening to Prozac). Имеет ли право начальник требовать, чтобы вы принимали антидепрессанты, если вы не успеваете сделать работу вовремя? Если вы уходите в себя, имеет ли он право уволить вас за то, что вы не делаете того, что нужно? И правда, людям, болезнь которых протекает под контролем, не нужно мешать выполнять ту работу, на которую они способны. С другой стороны, правда, хотя и суровая, в том, что страдающий параличом нижних конечностей не может работать носильщиком, а толстая девушка не может стать супермоделью. Если я нанял кого-то, кто регулярно скатывается в депрессию, я буду более чем разочарован. Предрассудки и прагматизм совместно работают против тех, кто страдает депрессией, где-то грубо, где-то чуть тоньше. Федеральное управление гражданской авиации (Federal Aviation Administration) не разрешает лицам, страдающим депрессией, работать пилотами на пассажирских рейсах^[623]; если пилот принимает антидепрессанты, он обязан уйти. Скорее всего, от этого станет только больше не принимающих лекарства депрессивных пилотов, и пассажиры окажутся в большей опасности, чем с пилотом, принимающим прозак. Другими словами, человек может пережить самый тяжелый кризис; лечение успешно возвращает силы, однако есть пределы гибкости. Я не проголосую за хрупкого президента. Хотел бы я, чтобы было не так. Здорово было бы, если бы тот, кто правит миром, на собственном опыте понимал, через что мне и таким, как я, довелось пройти. Я не смог бы стать президентом, а если бы попробовал, это стало бы катастрофой. Немногие исключения из этого правила – Авраам Линкольн или Уинстон Черчилль, которые страдали депрессией, и сделали свою тревожность, свою озабоченность основой своего лидерства, однако на это способны только поистине выдающиеся личности и только с такой депрессией, которая не отнимает полностью способность действовать.

В то же время депрессия не делает человека бесполезным. Я познакомился с Полом Бейли Мейсоном, он страдал депрессией всю жизнь; это была пятидесятая годовщина его первого курса ЭСТ. Он прожил полную травм жизнь; когда у него начались подростковые «проблемы с дисциплиной», собственная мать подговорила нескольких сочувствующих «куклуксклановцев» напасть на него. Позже его насильно поместили в психбольницу и там избивали до полусмерти; в конце концов пациенты взбунтовались, и он сбежал. Почти 20 лет он жил на пособие по полной инвалидности. За это время он защитил две магистерских диссертации. Уже под 70, он, согнувшись под двойной ношей – возраста и истории болезни – он обратился за помощью в поисках работы, но чиновники ответили, что для такого, как он, работы нет, так что беспокоиться не о чем. Я знаю, как плодотворно мог бы он работать, потому что читал письма, которые он слал в реабилитационные службы Южной Каролины, где он живет, губернатору и вообще всем, кто только приходил в голову, – копии он пересылал мне. Принимая лекарства, он почти все время мог функционировать. Его словарный запас поражал воображение. Мейсону сказали, что все рабочие места, возможные для человека в его положении, предполагают ручной труд, а если он хочет умственную работу, пусть ищет ее сам. Берясь за преподавание, в большинстве случаев требовавшее ужасающе дальних переездов, он сумел сохранить тело и душу, и исписал тысячи страниц, описывая свой случай, объясняя свое состояние и крича о помощи – а в ответ получил пригоршню формальных отписок. Читая их, я сомневаюсь, попало ли хоть одно письмо Пола к тому, кто мог бы ему помочь. «Депрессия сама себе строит тюрьму, – написал он мне. – Я сижу в своей квартире и едва сдерживаюсь, и сражаюсь за помощь с работой. Когда мне становится невмоготу оставаться в одиночестве, как, например, на прошлое Рождество, я сажусь в метро и катаюсь по Атланте. В нынешних обстоятельствах ближе к другим людям я быть не могу». Его чувства разделяют и многие другие, с кем я встречался. Одна женщина, оказавшаяся в изоляции из-за профессиональных неудач, написала: «Я просто задыхаюсь в отсутствие работы».

Ричард Барон одно время являлся членом правления Международной ассоциации психологических реабилитационных служб (International Association of Psychosocial Rehabilitation Services, IAPSRS), организации, объединяющей работников, не являющихся медиками, но оказывающих психиатрическую помощь, и насчитывающей почти две тысячи членов. Люди, страдающие депрессией, пишет он, «начали высказывать сильную озабоченность пустотой своей жизни в обществе в отсутствие, работы, которая и позволяет выстраивать свое я, и дает социальную опору, и приносит доходы; это доказывает, что надежная работа является фундаментальной частью процесса выздоровления»^[624]. Анализ существующих программ помощи показал, что с этим возникают серьезные проблемы. Те страдающие депрессией, которые добиваются признания своей инвалидности, в США имеют право на страховку системы социального обеспечения для инвалидов (Social Security Disability Insurance, SSDI), а также на дополнительные страховые выплаты (Supplemental Security Income, SSI), кроме того, как правило, им предоставляется страховка Medicaid, покрывающая дорогостоящее продолжительное лечение. Люди, получающие эти страховки, опасаются устраиваться на работу, чтобы не потерять их; только полпроцента получающих SSDI и SSI отказываются от них, чтобы вернуться на работу. «В субкультуре психически больных людей, – продолжает Барон, – нет другой столь же прочно укорененной “народной мудрости” (полностью ошибочной), как та, что стоит им вернуться на работу, как они немедленно лишатся всех льгот и никогда больше не получат их вновь. Здравоохранение в области психиатрии признает важность трудоустройства как цель, но его способность финансировать реабилитационные службы по-прежнему парализована».

Хотя наиболее быстро практически применимые изыскания в области психического здоровья проводит фармацевтическая промышленность, в США первичные механизмы работы мозга исследует Национальный институт психического здоровья (National Institute of Mental Health, NIMH), чей обширный кампус находится в Вифезде, Мэриленд. К нему отноcится одна из 23 строк бюджета, отведенных Национальным институтам здравоохранения (National Institutes of Health, NIH)^[625]; еще одна строка – это Управление по борьбе со злоупотреблением вызывающими зависимость веществами (Substance Abuse and Mental Health Services Administration,SAMHSA), которое, не являясь частью NIMH, также выполняет кое-какую работу, связанную с депрессией. И для NIMH, и для SAMHSA практическое применение результатов исследований имеет второстепенное значение по сравнению с наращиванием багажа знаний с помощью фундаментальных исследований. «Если удастся раскрыть секреты болезни, – говорит практичный депутат Джон Портер, – можно многое сделать для ее предотвращения. Вкладывая деньги в исследования, мы спасаем жизни и уменьшаем страдания. Люди очень быстро понимают, что выгода очень велика по сравнению с вложениями».

В начале 1990-х годов конгресс США попросил шесть лауреатов Нобелевской премии назвать по две темы приоритетных исследований^[626]. Пятеро из шести выбрали мозг. Конгресс объявил годы с 1990 по 2000-й Десятилетием мозга и выделил огромные средства на исследования. «Это войдет в историю как одно из наиболее важных решений конгресса, направленных на расширение знания людей о самих себе», – сказал депутат Боб Уайз (демократ, Западная Виргиния). За Десятилетие мозга финансирование борьбы с психическими заболеваниями резко увеличилось, люди стали осознавать, что «психическая болезнь – такая же болезнь, как и любая другая». Портер говорит: «Люди привыкли считать психическую болезнь бездонной пропастью, куда вбухивают деньги: требуется постоянное психиатрическое лечение, счетчик крутится, а прогресс сомнителен. Новые препараты все изменили. Однако теперь меня беспокоит, что мы начинает отворачиваться от тех, кому лекарства не помогают или не могут помочь».

В правительстве США сенаторы Пол Уэллстон (демократ, Миннесота) и Пит Доменичи (республиканец, Нью-Мексико) громче всех отстаивают усовершенствования законодательства в области психического здоровья. В настоящее время главная политическая борьба развернулась вокруг равенства страхования. Даже американцы, обладающие полным пакетом страховых услуг, нередко имеют ограничения в области психического здоровья; на деле более 75 % страховых программ предусматривают меньшее покрытие для психических заболеваний, чем для любых других^[627]. И в пожизненных, и ежегодно возобновляемых страховках максимальные суммы на покрытие психических заболеваний составляют не более 5 % от максимальных сумм покрытия «обычных» заболеваний. С начала 1998 года американские компании, в штате которых насчитывается более 50 работников и которые предоставляют медицинскую страховку, не имеют права занижать максимальные суммы покрытия на психиатрическое лечение, хотя они по-прежнему могут требовать более высокой дополнительной платы (сумма, которую должен оплатить пациент в дополнение к тому, что платит компания) за психиатрическое лечение, чем за лечение других заболеваний, и следовательно, эти болезни по-прежнему хуже покрываются страхованием. «Большинство полисов не покрывают лечения моей дочери, у которой депрессия, такое покрытие они предоставили бы, если бы она страдала эпилепсией. Это просто невероятно, – говорит Лори Флинн, глава Национального альянса поддержки психических больных, ведущей в стране правозащитной организации. – У меня вполне приличная дополнительная плата на лечение ревматоидного артрита, потому что это “настоящая” болезнь, а у моей дочери разве не настоящая? Психическое здоровье очень трудно определить, очень немногие отличаются великолепным психическим здоровьем. Наше общество не берет на себя обязательство и не может позволить себе предоставлять страховое покрытие личного счастья. Однако психическая болезнь – вещь куда более простая и понятная. Мы присоединяемся к веренице непривилегированных слоев населения и требуем честного дележа». Закон об американцах с физическими недостатками (Americans with Disabilities Act, ADA) распространяется на всех, «имеющих психическую или физическую инвалидность», однако психическое заболевание – по-прежнему серьезное препятствие для трудоустройства и тяжкое пятно позора. «По-прежнему бытует представление, – говорит Флинн, – что этого с тобой не может случиться, если ты сильный человек. Этого не случится, если ты честно живешь, правильно воспитан, хорошо мотивирован».

Как все политические движения, это тоже прибегает к упрощениям. «Все дело в нарушении химического баланса, как в почках или в печени», – говорит Флинн. Здесь определенно видно желание получить и то, и другое: и лечение, и защиту. «Мы разработали план пятилетней кампании. Его цель – положить конец дискриминации, заставив понять, что эти заболевания являются расстройствами мозга, и больше ничего». Штука в том, что эти болезни – расстройство мозга и еще кое-что. Роберт Бурстин страдает биполярным расстройством и является одним из самых открытых и самых уважаемых психически больных в стране. Он часто выступает на эту тему. «В движении есть люди, – говорит он, – которые буквально сходят с ума, когда сталкиваются с неверным употреблением слова “сумасшедший”».

Условия Health maintenance organizations (HMO)^[628] не стали хорошей новостью для тех, кто страдает депрессией. Силвия Симпсон, которой, как лечащему врачу больнице Джона Хопкинса, часто приходится сталкиваться с HMO, рассказывает жуткие истории. «Я трачу все больше и больше времени на телефонные разговоры с представителями страховщиков, пытаясь добиться разрешения оставить больного у нас. Но даже если пациент очень и очень болен, однако не суицидален прямо в настоящую минуту, я получаю указание выставить его вон. Я говорю им, что пациенту необходимо лечиться, а они мне: “Не согласовываю”. Я призываю родственников обрывать им телефоны, звонить адвокатам, бороться. Пациенты действительно слишком больны, чтобы выписываться. Мы понимаем, что должны продержать их у нас, пока для них не будет безопасно находиться где-либо еще. Кончается все тем, что семья получает счет; если они не могут заплатить, мы просто списываем убытки. Но мы не в состоянии все время так работать, к тому же это приносит выгоду страховщикам. А еще от этого люди становятся еще более депрессивными; все это просто ужасно». Менее богатые лечебницы, а также те, чье руководство не так целеустремленно, не могут позволить себе покрывать долги пациентов. А сами депрессивные люди находятся в слишком плохой форме, чтобы оспоривать решения своих страховщиков. «Мы знаем множество случаев, – утверждает Флинн, – когда по распоряжению HMO выписывали совершенно неготовых людей и они совершали самоубийства. Такая политика приводит к смертям». «Если ты приставил ко лбу пистолет, – говорит Джин Миранда, – то, вероятно, страховщики оплатят твое лечение. Опусти пистолет и обходись как хочешь».

Депрессия стоит чертовски дорого. Мой первый срыв обошелся мне и моей страховой компании в пять месяцев работы; 4000 долларов было потрачено на визиты к психофамакологу; 10 000 – на разговорную терапию; 3500 – на лекарства^[629]. Я, конечно, немало и сэкономил, потому что не разговаривал по телефону, не ходил в рестораны, не покупал и не носил одежду, а то, что я жил у отца, позволило также уменьшить мои собственные счета за электроэнергию. Но дается вся эта экономия нелегко. «Скажем, ваша страховка покрывает 50 % от 20 визитов к психиатру за год, – говорит Роберт Бурстин. – Плюс покрывает 80 % стоимости лекарств свыше 1000 долларов. И это считается хорошей страховкой. Кто может себе это позволить? Когда меня во второй раз клали в больницу, мои страховщики заявили, что предельная сумма превышена, и брату пришлось положить на карту American Express 18 000 долларов, чтобы они всего-навсего согласовали госпитализацию». Бурстин впоследствии подал в суд на страховую компанию и добился урегулирования, но мало кто может позволить себе подобные иски. «В настоящее время я трачу около 20 000 долларов в год на поддержание своего психического здоровья без госпитализации. Даже самая легкая депрессия обходится примерно в 2000–2500 долларов в год, а трехнедельная госпитализация – от 14 000 долларов».

Не так давно Американская медицинская ассоциацияоценила ежегодные траты на депрессию в США в 43 миллиарда долларов: 12 миллиардов прямых расходов и 31 миллиард косвенных. Из этого числа примерно 8 миллиардов относят на счет преждевременных смертей потенциально трудоспособного населения; 23 миллиарда – на счет отсутствия на рабочих местах или снижения производительности труда. Это значит, что в среднем работодатель теряет 6000 долларов в год на депрессивном работнике^[630]. «Формула, использованная при подсчете, – указывает издание Ассоциации, – недооценивает реальные потери общества вследствие страданий, боли и других аспектов качества жизни. Более того, к результатам следует относиться с осторожностью, так как исследование не учитывают и иные важные затраты, например дополнительные траты родственников, лишние госпитализации из-за вызванных депрессией непсихиатрических заболеваний, дополнительные медицинские анализы и обследования для уточнения диагноза в случаях, когда причиной других заболеваний пациента является депрессия».

С тех пор как в 1996 году сенатор Уэллстон внес первый законопроект о психиатрическом здравоохранении, он ведет борьбу за то, чтобы поставить вне закона дискриминацию психических болезней по отношению к физическим. И хотя принятие закона о паритете затрат пока откладывается^[631], само представление о том, что между физическими и психическими болезнями есть разница, начинает разрушаться. Поэтому сейчас политически предусмотрительно, а может быть, даже необходимо примкнуть к сторонникам биологической точки зрения, позволить «химии» снять вопрос о личной ответственности, что сделает психическую болезнь сравнимой с тяжелым физическим недугом. «Было бы занятно как-нибудь устроить судебный процесс против страховой компании, отказывающейся соблюдать паритет, и заявить, основываясь на паритете по закону, что психические расстройства – то же самое, что и физические расстройства, и что нельзя исключать психические заболевания, если вы обязались покрывать все заболевания, определенные и описанные врачами», – говорит сенатор Доменичи. Недавно был принят закон о паритете в первой редакции, однако в нем «дыр, как в кастрюле для варки спагетти», по меткому определению депутата Марси Каптур (демократ, Огайо). Он не распространяется на предприятия с небольшим числом работников, позволяет страховщикам накладывать строгие ограничения на продолжительность больничного и амбулаторного лечения психических больных, а также дает страховым компаниям право требовать более высокой доплаты и назначать при психических заболеваниях более высокую не покрываемую страхованием начальную сумму, чем при физических. И хотя сам факт принятия закона радует, он не так уж сильно изменит положение. Уэллстон и Доменичи надеются пробить более строгие законодательные акты.

Трудно найти в конгрессе тех, кто принципиально противился бы психиатрическому здравоохранению; «нет оппозиции, есть соревнование», по словам депутата Портера. Но пока заявления о трагичности самоубийств и иных опасностях психических заболеваний накапливаются на страницах отчетов Конгресса, соответствующее законодательство легко не проходит. Если размер страхового покрытия увеличивается, растут расходы, и в действующей системе здравоохранения США это означает, что страховку получит меньшее число людей. С увеличением стоимости страховки всего на 1 % из системы страхования выпадает 400 тысяч человек^[632]. Поэтому, если паритет психических заболеваний с физическими увеличит стоимость страхования на 2,5 %, то незастрахованным окажется еще миллион американцев. Пробное введение паритета показывает, что расходы необязательно увеличатся более чем на 1 %; люди, располагающие нормальной медицинской страховкой, в состоянии следить за своей диетой, заниматься физическими упражнениями и своевременно посещать врачей в целях эффективной профилактики, следовательно, страхование психических заболеваний во многом окупится. Более того, имея все больше доказательств того, что люди с тяжелой депрессией чаще страдают другими заболеваниями (включая инфекционные, рак, болезни сердца), чем население в среднем, очевидно, что психиатрическое здравоохранение может стать частью экономически и социально сбалансированной программы борьбы за физическое здоровье людей. В местностях, где был введен паритет, в первый год общие дополнительные затраты составили менее 1 % стоимости семейного страхования. И тем не менее страховое лобби опасается, что расходы взлетят по неконтролируемой спирали, и по спорам в сенате видно, что в умах многих экономика психиатрического здравоохранения по-прежнему весьма проблематична^[633].

«Отсрочка психиатрического вмешательства из-за страховых ограничений не дает никакой экономии, – решительно заявляет депутат Мардж Рукема (республиканка, Нью-Джерси), – повышение расходов встроено»^[634]. Палата сформировала рабочий комитет по психическому здоровью (решили, что «рабочий комитет по психическим болезням» звучит пугающе), который возглавили депутаты Рукема и Каптур. Обсуждения паритета в сенате перешли в плоскость вопроса о гражданских правах. «Я сам – сторонник рынка, – говорит сенатор Доменичи. – Однако я уверен, что мы нарушаем гражданские права, когда берем такую большую группу, как эта, и говорим людям: справляйтесь сами. Нельзя относиться к психически больным людям как к сборищу чудаков». Сенатор Гарри Рейд (демократ, Невада) рассуждает: «Приходит молодая женщина с задержкой менструации, и ее тут же направляют к врачу; молодой человек с астмой также немедленно получит помощь. Теперь представьте: та же самая женщина и тот же самый мужчина ни с кем не разговаривают и весят 131 кг при росте полтора метра – и что же? “Господин председатель, – сказал я недавно, – думаю, нужно провести слушания по самоубийствам”. Мы тратим огромные деньги на обеспечение безопасности на дорогах. Мы столько делаем для обеспечения безопасности самолетов. Но делаем ли мы хоть что-то, чтобы спасти 31 тысячу жизней, которые ежегодно уносят самоубийства?»

В Палате сконцентрировались на мысли о том, что психические заболевания опасны. Символичны некоторые проявления насилия, связанные с психическими заболеваниями: стрельба Джона Хинкли в Рональда Рейгана; Унабомбер; гибель двух полицейских от пуль Рассела Уэстона на Капитолийском холме; эпизод, когда Эндрю Голдстейн с диагностированной шизофренией толкнул женщину под поезд в нью-йоркской подземке; стрельба в почтальонов и прежде всего – кошмарная стрельба в школах: в Литтлтоне и Атланте, в Кентукки, Миссисипи, Орегоне, в Денвере и в Альберте. В соответствии с недавно опубликованными данными, в 1998 году свыше 1000 убийств совершили люди с психическими отклонениями^[635]. Депрессия реже ответственна за это, чем маниакально-депрессивный психоз или шизофрения, однако ажитированная депрессия нередко пробуждает в больных агрессию. Сосредоточение на потенциальной опасности психически больных для окружающих усугубляет позорное клеймо и усиливает негативное отношение к людям, страдающим психическими заболеваниями. Однако это помогает собирать средства: многие из тех, кто не станет платить, чтобы помочь другим, охотно заплатят за то, чтобы защитить себя, и пресловутое «такие, как они, убивают таких, как мы» придает веса политическим акциям. Недавнее британское исследование показало, что хотя всего лишь 3 % психически больных признаны опасными для окружающих, этой опасности посвящено до 50 % печатных публикаций по теме^[636]. «Большие умники в конгрессе демонстрируют бункерный менталитет, вместо того чтобы вникнуть в условия, провоцирующие эти чудовищные происшествия, – говорит депутат Каптур, – они готовы строить заборы с колючей проволокой и увеличивать полицейские расходы, чтобы избежать проблем, которые можно решить, увеличив финансирование охраны психического здоровья. Мы тратим миллиарды долларов, чтобы защититься от людей, тогда как гораздо меньшие траты могли бы помочь им». Президент Клинтон, многое сделавший для защиты прав психически больных людей и поддержавший Типпер Гор, когда она устроила в Белом доме конференцию, посвященную психическим заболеваниям, сказал мне: «Мы можем только надеяться, что люди обратят внимание на важность этой проблемы после трагедии в Литтлтоне, после Атланты, после расстрела полицейских на Капитолийском холме. Требуются большие изменения законодательства – ведь трагедия следует за трагедией».

«Люди, сидящие здесь, хорошие они или плохие, принимают решения не потому, что они правильны в каком-то абстрактном нравственном смысле, – указывает депутат Линн Риверс. – Населению нужно вложить в голову, что это в их собственных интересах». Она горячо поддерживает законопроект, внесенный Рукемой и Каптур, и, как и эти депутаты, отстаивает его формулировки. В законопроекте нет ссылок на нравственность или моральную ответственность. Внесенный сразу после выстрелов Уэстона на Капитолии, он сосредоточен на самозащите. «Конечно же, мы хотим помочь не склонным к насилию психически больным людям ровно в той же степени, что хотим держать под контролем тех, кто к нему склонен, – сказала мне Рукема. – Но мы движемся по внутренней колее. Чтобы получить хоть в какой-то степени существенную поддержку, нужно показать людям, что это затрагивает их жизненные интересы. Мы вынуждены говорить о предотвращении кровавых преступлений, жертвами которых могут стать они сами или их избиратели. Мы не можем позволить себе ограничиться словами о лучшем, более процветающем и более гуманном государстве». Экономические доводы приводятся сравнительно редко, и мысль о том, чтобы заменить систему социального обеспечения капиталистической рыночной системой, по-прежнему неясна конгрессу, а ведь недавние исследования Массачусетского технологического института доказали, что, хотя при большом депрессивном расстройстве работоспособность людей катастрофически падает, она возвращается к базовому уровню, если применить лечение антидепрессантами^[637]. Другие исследования с очевидностью доказали, что поддержка трудоустройства психически больных людей – наиболее экономически выгодный способ обращения с ними^[638].

Недавние исследования, связывающие депрессию с другими заболеваниями, начинают приобретать вес среди законодателей и даже в рядах HMO. Если депрессия делает человека более подверженным инфекции, раку, сердечным заболеваниям, то игнорировать ее невыгодно. И вот еще ирония политики: чем дороже обойдется нелеченная депрессия, тем больше денег придется выделить на лечение вызванных ею болезней. Джон Уилсон, в свое время кандидат в мэры Вашингтона, позднее покончивший с собой, как-то сказал: «Уверен, что от депрессии гибнет больше людей, чем от СПИДа, болезней сердца, высокого давления и всего остального, просто потому, что знаю: депрессия несет с собой все эти болезни».

Пока идут споры о страховом паритете, никто не обсуждает вопрос, что делать с депрессией у незастрахованных. Системы Medicare и Medicaid предоставляют разные уровни услуг в разных штатах, однако они не занимаются широкоохватными программами, а большинство неимущих депрессивных людей не в состоянии самостоятельно обратиться за помощью. Аргументы в пользу лечения депрессии среди бедняков впечатляют, поэтому я отправился на Капитолий, чтобы поделиться опытом, изложенным в предыдущей главе. Я пришел туда в странном качестве – как сам того не желающий активист и в то же время как журналист. Мне хотелось узнать, что конкретно делается, и в то же время я был намерен с помощью услышанных мною и так впечатливших меня историй убедить американское правительство сдвинуть с мертвой точки реформы, которые послужат на благо общества. Я хотел поделиться моей инсайдерской информацией. Сенатор Рейд быстро ухватил суть: «Несколько лет назад я с отвращением нарядился бездомным – в поношенные грязные тряпки и бейсболку – и провел вторую половину для в приюте для бездомных в Лас-Вегасе, а на следующий день проделал то же самое в Рино. Вы можете писать какие угодно статьи о прозаке и о других современных чудодейственных снадобьях, которые останавливают депрессию. Этой группе населения они не помогут». Рейд вырос в бедности, его отец покончил с собой. «Я понял, что если бы папе было с кем поговорить, да еще какие-нибудь лекарства, он, возможно, не стал бы убивать себя. Но в настоящее время мы не занимаемся законодательством в этой области».

Встретившись с сенатором Доменичи, соавтором закона о паритете психиатрического здравоохранения, я ознакомил его с разрозненными фактами и статистической информацией, которую мне удалось собрать, и предложил документально подтвердить тенденции, которые с такой очевидностью из них вырисовывались. «Предположим, – сказал я, – нам удастся свести все это воедино и получить неопровержимые данные, тогда все вопросы предвзятости, недостоверной информации, ангажированности будут решены раз и навсегда. Предположим, мы сможем сказать, что надежное психиатрическое лечение неимущих с тяжелой депрессией послужит и выгоде для экономики США, и министерству по делам ветеранов, и общественному благу – благу налогоплательщиков, которые сейчас платят раздражающе высокую цену за последствия нелеченной депрессии, и благу получателей этих инвестиций, которые ныне живут во тьме отчаяния. Может быть, это проложит путь к реформе?»

«Если вы спрашиваете, можно ли ожидать перемен только потому, что эти перемены выгодны всем, как с экономической, так и с нравственной точки зрения, – ответил Доменичи, – то с сожалением должен ответить вам: нет». Разработку федеральных программ заботы о неимущих блокируют четыре фактора. Первый и наиболее устрашающий – это всего-навсего структура национального бюджета. «Мы загнаны в угол программами и их стоимостью, – говорит Доменичи. – Мы столкнемся с вопросом, будет ли описываемая вами программа расти и требовать новых вложений, а не с вопросом, принесет ли она в конечном счете экономию министерству финансов США». Не получится сразу снизить другие затраты: нельзя в один год забрать деньги из тюремной системы и из системы социального обеспечения и направить их на развития широкомасштабной психиатрической помощи, потому что экономический эффект этой помощи проявляется медленно. «Наша оценка эффективности здравоохранения не ориентирована на конечный результат», – утверждает Доменичи. Второй фактор связан с тем, что республиканское большинство в конгрессе не склонно давать указания индустрии здравоохранения. «Это будет прямое указание, – продолжает Доменичи. – Есть люди, готовые поддержать такого рода законодательство на всех уровнях, однако они идеологически не приемлют раздачу указаний штатам, страховым компаниям, кому бы то ни было». Федеральный закон – Акт Маккарена – Фергюссона – передал управление страхованием в ведение штатов^[639]. Третий фактор состоит в том, что людей, избранных на ограниченный срок, трудно заставить сосредоточиться на долгосрочном улучшении социальной инфраструктуры, а не на том, что произведет быстрые и зрелищные перемены в жизни избирателей. А четвертый содержится в грустной иронии сенатора Уэллстона: «Мы живем в представительной демократии. Люди занимаются тем, что беспокоит их избирателей. В день выборов неимущие страдающие депрессией люди остаются дома, в своих кроватях, укрывшись с головой одеялом, а это значит, что их мало кто здесь представляет. Депрессивных неимущих не назовешь представительной группой».

Когда после интенсивного общения с самыми бедными слоями населения начинаешь не менее интенсивно общаться с теми, кто облечен властью, возникает странное ощущение. Разговоры с конгрессменами смутили меня не меньше, чем разговоры с депрессивными бедняками. Тема паритета психиатрического здравоохранения установила границы между партиями; республиканцы и демократы, по словам Доменичи, «торгуются, как на аукционе – кто сильнее любит Национальный институт психического здоровья (NIMH)». Конгресс постоянно голосует за увеличение ассигнований на NIMH; в 1999 году президент Клинтон выделил 810 миллионов долларов^[640], конгресс, под влиянием депутата Джона Портера, чрезвычайно эффективного председателя подкомитета по ассигнованиям, который избран в одиннадцатый раз и активно поддерживает фундаментальные научные исследования, увеличил эту сумму до 861 миллиона. Федеральную субсидию штатам на местные службы здравоохранения на календарный 2000 год увеличили на 24 %, что составило 359 миллионов долларов^[641]. Президент попросил свой отдел кадров предоставлять льготы людям с психическими заболеваниями, которые ищут работу. «Если мы хотим быть сострадательными консерваторами, – сказала Рукема, – нам тоже надо начать с этого». Любой важный законопроект, касающийся психического здоровья, поддерживают и демократы, и республиканцы.

Многие из тех, кто борется за психическое здоровье в конгрессе, пришли к этому вследствие личного опыта. Отец сенатора Рейда покончил с собой; у сенатора Доменичи дочь страдает тяжелой формой шизофрении; у сенатора Уэллстона брат шизофреник; депутат Риверс больна тяжелым биполярным расстройством; депутат Рукема вот уже почти 50 лет замужем за психиатром; депутата Боба Уайза подтолкнуло к общественной работе одно лето во время учебы в колледже, которое он проработал в психиатрическом отделении больницы, где познакомился и подружился с пациентами. «Так быть не должно, – говорит Уэллстон. – Хотелось бы мне, чтобы мой интерес к теме вырос исключительно вследствие знакомства с исследованиями и из нравственных побуждений. Однако для большинства людей проблемы психических болезней были и остаются абстрактными материями, и их важность становится очевидной только после глубокого и принудительного погружения в них. Нужно, чтобы инициативы просвещения вымостили дорогу инициативам законодательным». В 1996 году, во время сенатских слушаний по законопроекту о паритете, Уэллстон, который всегда говорит о психических больных так, словно они все – его родственники, произнес захватывающую речь, описав свой собственный опыт. Доменичи, которого сентиментальным не назовешь, говорил более кратко, но тоже рассказал о своем опыте. О своих друзьях и родственниках рассказали и некоторые другие сенаторы. Тот день в сенате напоминал скорее сеанс электросудорожной терапии, чем политические дебаты. «Перед голосованием люди подходили ко мне, – вспоминает Уэллстон, – и говорили: “Это действительно, на самом деле так важно для вас?” Я отвечал: “Да, это важнее всего остального”. Вот так мы собрали голоса». Однако с самого начала этот законопроект скорее являлся символом, чем нес реальные перемены, потому что решение о повышении финансирования он оставлял за страховыми компаниями. Не улучшил он и качество ухода за пациентами.

Местные программы здравоохранения, большинство которых были урезаны в конце 1990-х годов, часто обвиняют в том, что их подопечные совершают акты насилия; по мнению большинства, они успешно выполняли бы свои функции, если бы все было тихо. Пресса нападает на них из-за неспособности защитить здоровых от больных. Вопрос о том, служат ли они интересам здоровых, поднимается часто; о том, помогают ли они своей целевой группе, – очень редко. «На эти программы идут огромные суммы федеральных налогов, – говорит депутат Рукема, – и есть серьезные свидетельства, что они перенаправляются на множество нецелевых местных проектов». Депутат Уайз охарактеризовал клинтоновские дебаты по здравоохранению 1993 года как «депрессивные и способные вогнать в депрессию» и подчеркнул, что Национальный институт здравоохранения не предоставляет информацию, которая убедила бы местные торговые палаты, что паритет принесет им выгоду. Муниципальные центры психического здоровья – там, где они есть, – склонны заниматься несложными проблемами, например разводами. «А они должны выдавать медикаменты, следить за лечением и консультировать по всему спектру жалоб», – говорит депутат Каптур.

Принудительная госпитализация является камнем преткновения в спорах между юристами, отстаивающими гражданские права с одной стороны, и социальными работниками и законодателями, которые видят, как страдают психически больные люди, и считают преступным не вмешиваться. «Защитники гражданских свобод, придерживающиеся крайних взглядов, и некомпетентны, и непоследовательны, – отмечает Рукема. – Прикрываясь незыблемостью свобод, они навлекают на людей жестокую и несправедливую кару, хотя общество располагает научными возможностями облегчить им жизнь. Это жестокость; если бы мы так поступали с животными, нас преследовало бы Американское общество предотвращения жестокого обращения с животными. Если люди не принимают лекарства, пропускают назначенное лечение, возможно, их требуется принудительно помещать в лечебницы». Такая политика имеет прецеденты. Один из примеров – борьба с туберкулезом. Если больной туберкулезом недостаточно дисциплинирован, чтобы принимать нужные лекарства в нужное время, в некоторых штатах к нему направляют медсестру, которая ежедневно будет давать ему изониазид^[642]. Да, туберкулез заразен и, если его не держать под контролем, может мутировать и вызвать национальный кризис здоровья; и психические заболевания опасны для общества, поэтому принудительное лечение по тому же принципу кажется вполне рациональным.

Законы о принудительном лечении широко обсуждались в 1970-е годы – время расцвета психиатрических больниц. В наши дни многие желающие лечиться не могут получить лечения; крупные больницы закрываются; а центры краткосрочного пребывания выпихивают больных, еще не готовых самостоятельно встретиться с миром. «Реальность такова, – писал New York Times Magazine весной 1999 года, – что больница не может достаточно быстро отделаться от [пациента]». Все это так, однако есть и люди, которых изолируют вопреки их воле. Лучше, если возможно, убедить пациента лечиться, чем заставлять его. Более того, необходимо выработать единые стандарты, на основании которых допустимо применять принуждение. Самые страшные преступления против личности имеют место тогда, когда неквалифицированные люди или откровенные злоумышленники присваивают себе право судить, кто болен, а кто нет, и изолируют людей без должных реверансов.

Можно госпитализировать в лечебницу «открытых дверей». Там пациенты, проходящие длительный курс лечения, могут свободно гулять и даже выходить на улицы; лишь небольшое число пациентов находится под круглосуточным надзором или в судебно-психиатрических учреждениях. Контракт между лечебным учреждением и его обитателями – дело добровольное. Ученые-правоведы предпочитают предоставлять людям самостоятельно строить свою жизнь, даже если они не строят ее, а разрушают, в то время как психиатрические социальные работники, да и любой, кто близко сталкивался с психически больными людьми, отдают предпочтение принуждению. Кому решать, в каком случае человеку надо предоставить свободу воли, а в каком лишить ее? Коротко говоря, правые считают, что сумасшедших нужно держать под замком, чтобы они не тянули вниз общество, даже если они не представляют реальной угрозы. Левые убеждены, что лишать кого-либо гражданских свобод могут только высшие власти. Центристы придерживаются мнения, что одних людей следует принуждать к лечению, а других – нет. Но поскольку оспоривание диагноза и неверие в возможность излечения входят в число симптомов психического заболевания, принудительная госпитализация остается необходимой составляющей лечения.

«Этих людей надо лечить как людей, уважать их индивидуальность, но стараться вернуть их в русло жизни», – объясняет депутат Каптур. Американский союз защиты гражданских свобод (American Civil Liberties Union, ACLU) занимает умеренную позицию^[643]. Он опубликовал заявление: «Свобода бродить по улицам в состоянии психоза, больным, дизориентированным, недолеченным в то время как есть обоснованные возможности для эффективного лечения – это не свобода, а заброшенность». Проблема заключается в том, что очень часто приходится выбирать между полным лишением свободы и полной заброшенностью: современная система построена на категоричном понимании психоза и не предусматривает возможности для частичного ухода, который и нужен большинству депрессивных. Необходимо выявлять людей, что-то невнятно бормочущих на улицах, выявлять вероятность их суицидальности, определять их потенциальную опасность для окружающих – и уже тогда пытаться определить, кто из них, сопротивляясь лечению, скажет «спасибо», когда поймет, что к исцелению его принудили.

Никто не хочет находиться в депрессии, однако некоторые не хотят, чтобы им вернули здоровье в том смысле, который я вкладываю в это слово. Какие возможности следует предоставить им? Следует ли позволить им целиком погрузиться в болезнь? Должны ли мы понести издержки такого ухода? Какова законная процедура решения этих вопросов? Здесь ужасающий простор для бюрократии, и деликатные переговоры о том, кто в чем нуждается, практически невозможны. Но если понимать, что идеального баланса достичь нереально, то следует понимать, что возможностей только две: посадить под замок кого-то, кто должен быть свободен, или выпустить на волю того, кто разрушит сам себя. Вопрос на деле заключается не в том, надо ли навязывать людям лечение, а в том, когда его надо навязывать и кто будет это делать. Я не могу рассматривать эту проблему, не вспомнив Шейлу Эрнандес, несчастную ВИЧ-положительную женщину, которая изо всех сил сопротивлялась помещению в больницу Джона Хопкинса – хотела, чтобы ее оставили умирать на свободе. Ныне она счастлива, что осталась жива, и ее мобильный телефон звонит каждую минуту. Но помню я и о корейском мальчике с церебральным параличом, страдающим множеством тяжелых заболеваний, в том числе и такими увечьями, которые не позволяют ему совершить самоубийство, – его насильно заставляют пользоваться жизнью, в которой не может быть счастья и из которой невозможно убежать. Как бы я ни рассуждал, какие бы доводы ни приводил, правильного ответа на этот вопрос я найти не могу.

Проблема агрессивности порождает защитительные законы; хотя немногие страдающие депрессией склонны к насилию, они попадают в сферу законодательства о шизофрениках. Психические больные – это не однородная масса, и единый подход ко всем с точки зрения закона часто является причиной сильных страданий. После достопамятного закрытия в 1972 году Уиллоубрука^[644], заведения для умственно отсталых, в котором, помимо прочего, проводили эксперименты над неинформированными пациентами, чаще всего применяется принцип «как можно менее строгой госпитализации». Психически больных людей лишают прав не только из-за их агрессивного поведения – они могут быть ограничены в правах также потому, что государство принимает на себя отеческие функции, берет их под защиту, как несовершеннолетних. ACLU противится расширению этой функции, кроме того, все помнят, что кое-где этой отеческой функцией злоупотребляли – например в Советском Союзе, – да и само понятие нередко ассоциируется с полицейским государством. Однако сколькими страданиями придется заплатить за легализацию этого принципа?

Центр пропаганды лечения (Treatment Advocacy Center, TAС), находящийся в Вашингтоне, придерживается самых консервативных взглядов; его позиция – людей следует принудительно госпитализировать, даже если они не представляют в настоящее время очевидной опасности. Заместитель директора центра Джонатан Стенли сетует, что лечение получают только криминальные личности. «Люди придают гораздо больше значения одному на два миллиона шансу, что их толкнут под поезд в нью-йоркской подземке, чем на стопроцентную вероятность в любой день столкнуться с 20 психами в нью-йоркском Центральном парке». Послушать Стенли, так отказ от принудительной госпитализации стал результатом того, что поборники гражданских свобод защищают не «тех, кого надо», а правительство свихнулось на снижении расходов. Отказываясь от принудительной госпитализации, ее предполагали заменить диверсифицированным уходом на муниципальном уровне, однако ничего подобного создано не было. Последствием отказа от принудительной госпитализации стало исчезновение многоуровневой системы лечения, в которой людей мягко и плавно возвращали в общество: ныне слишком часто людей или подвергают полной изоляции, или оставляют справляться самостоятельно. Идея создания полноценной социальной службы для облегчения перехода людей от полного отчаяния к высокому уровню работоспособности в правительственных кругах так и не прижилась. TAC активно поддерживает законодательные инициативы вроде закона Кендры – нью-йоркского закона, позволяющего возбуждать иски против психически больных людей, которые не принимают лекарства, и таким образом криминализирующего болезнь. Людей, находящихся в депрессии, приводят в суд, штрафуют, а потом снова отпускают на улицу, предоставляя им самим заботиться о себе, потому что нет ни места, ни денег на какое-либо лечение. Если они причиняют неудобства, их изолируют как преступников: во многих случаях отказ от принудительной госпитализации переместил людей из больниц в тюрьмы. А уже в тюрьме, где им предоставляется неадекватное и неприемлемое обхождения, начинаются настоящие неприятности. «Никто другой не мечтает о хорошем психиатрическом здравоохранении так, как работники тюрем», – утверждает Стенли.

Либеральную часть спектра занимает центр Bazelon, также расположенный в Вашингтоне. Там полагают, что госпитализация в любом случае должна быть добровольной и рассматривают психическое заболевание как проблему интерпретации. «То, что считают отсутствием у человека способности к мышлению, – говорят они, – очень часто является всего лишь несогласием с лечащим врачом». Иногда это так, но не всегда.

Министерство по делам ветеранов, все еще убежденное, что психиатрические диагнозы неприменимы к сильным военным, тратит на психиатрию 12 % своего исследовательского бюджета^[645]. На деле расстройства психики – едва ли не наиболее распространенная проблема среди ветеранов^[646], в особенности высок уровень расстройств, вызванных последствиями травм, бездомностью и злоупотреблением вызывающими зависимость веществами. Учитывая, что немало денег налогоплательщиков уже потрачено на занятия с этими мужчинами и женщинами, то, что их упускают из виду, весьма прискорбно и лишний раз свидетельствует о наивности политики в области психического здоровья. Страдающие депрессией ветераны, в особенности те, кто сражался во Вьетнаме, составляют немалую часть американских бездомных. Эти люди пережили две травмы подряд. Первая – это сама война, ужас от смертей и разрушений, от ощущения постоянной опасности. Вторая – принудительная жизнь и деятельность в группе; многие ветераны буквально впадают в зависимость от армейской структуры и чувствуют себя потерянными, когда оказываются наедине с собой и вынуждены принимать самостоятельные решения. Комитет по делам ветеранов подсчитал, что примерно 25 % ветеранов поступают в больницы с первичным психиатрическим диагнозом^[647]. Учитывая, что примерно половина врачей в США проходит какую-то подготовку в госпиталях для ветеранов^[648], предрассудки, царящие в этих учреждениях, распространяются в гражданских клиниках и пунктах скорой помощи.

Депутат Каптур рассказывает о посещении госпиталя Министерства по делам ветеранов близ Чикаго. Она находилась в отделении неотложной помощи, когда полицейские привезли мужчину в очень плохом состоянии; дежурный социальный работник сказала: «О, это один из моих постоянных клиентов». Каптур спросила, что она имеет в виду, и та объяснила, что мужчину уже в семнадцатый раз привозят с психическими проблемами. «Мы принимаем его, отмываем, даем нужные лекарства и отпускаем, а через несколько месяцев он снова здесь». Что можно сказать о системе психиатрического здравоохранения, если происходят такие вещи? «Семнадцать вызовов “скорой помощи”, – говорит Каптур. – Вы представляете, сколько денег можно сэкономить для помощи другим людям, если заменить эти семнадцать госпитализаций нормальным муниципальным наблюдением? Цена плохого лечения намного выше цены нормального».

Замыкая круг, мы, похоже, возвращаемся к принудительной госпитализации. Мы отбросили монолитную и чересчур суровую систему психиатрического здравоохранения ради раздробленной и весьма ограниченной. «Сейчас лучше, чем при старой системе, при которой людей оставляли гнить в четырех стенах, – говорит Бет Харулес из Нью-йоркского союза гражданских свобод. – Однако если учесть, как много мы теперь знаем о причинах и лечении психических заболеваний, приходится признать, что система отстает еще сильнее, чем 20 лет назад». Реальность такова, что одни люди не в состоянии принимать самостоятельные решения и нуждаются в принудительной госпитализации; другие, хотя и больны, в ней не нуждаются. Было бы правильно разработать многоступенчатую систему помощи, которая предлагала бы разнообразный спектр услуг на разных уровнях, в том числе и активное вмешательство для таких амбулаторных больных, которые с большой долей вероятности не станут соблюдать предписанное им лечение. Необходимо наметить юридическую процедуру и пропускать всех, кому требуется госпитализация, через унифицированное обследование, основанное на тщательной проверке и взвешивании всех обстоятельств. Эта юридическая процедура должна учитывать и опасность, которую больной может представлять для общества, и страдания, которые больной испытывает и которых можно избежать. Следует выработать стандарты, по которым людей следует помещать в тюрьму, принудительно или добровольно подвергать психиатрическому лечению. Надо предусмотреть возможности и для тех, кто, располагая полной информацией и без какого-либо ущерба для других, предпочитает воздержаться от лечения. Следует также основать эффективную и объективную систему контроля над осуществлением всех этих мер.

Линн Риверс – единственный член Конгресса США, которая обнародовала собственную историю борьбы с психическим заболеванием. Она вышла замуж в 18 лет, уже беременной, и поначалу зарабатывала приготовлением и продажей еды в контейнерах, чтобы поддержать семью. Вскоре после рождения первой дочери у нее появились симптомы депрессии. Болезнь прогрессировала, и Линн пошла к врачу. У ее мужа, работника автомобильной промышленности, была семейная страховка от Blue Cross /Blue Shield. «Кажется, она покрывала шесть визитов к психиатру», – с сарказмом сообщила Риверс. В течение следующих десяти лет половина заработка, ее и мужа, и уходила на оплату счетов психиатра. К 21 году ей стало трудно работать, она боялась отвечать на телефонные звонки. «Это было ужасно. Долго. Депрессивные эпизоды продолжались месяцами. Месяцами я лежала в кровати. Спала 22 часа в сутки. Многие думают, что депрессия – это грусть: что бы я ни рассказывала нашим законодателям, они ничего не знают. Они не понимают, какая это пустота, какое разросшееся ничто».

Столкнувшись с ценами на лечение, муж Риверс стал работать на двух полных ставках, а временами еще и на полставки: на автомобильном заводе, в университете, а по вечерам доставлял пиццу. Некоторое время он разносил на своей территории газеты, работал в магазине игрушек. «Не понимаю, как у него хватало сил, – говорит Риверс. – Мы просто делали то, что приходилось. Просто не представляю, каково это – пройти через серьезное психическое заболевание без поддержки семьи. Это было так ужасно, а если родственники, если злоба… – она помолчала. – Не понимаю, как это выдержать. Он еще и ухаживал за мной. У нас было двое маленьких детей. Я кое-что для них делала, но совсем немного. Мы каким-то образом сумели подняться над реальностью и заставить ее работать». Риверс до сих пор чувствует вину перед детьми, потому что: «Даже если бы я сломала спину в автокатастрофе, я не стала бы бльшим инвалидом, но тогда у меня было бы оправдание для такого длительного лечения. А так всякий раз, когда у детей случались проблемы в школе или другие неприятности, мне казалось, что это из-за меня, потому что я не могла то, не могла это. Чувство вины стало моим постоянным спутником – вины за то, с чем я не могла справиться».

Наконец в начале 1990-х она нашла «идеальную смесь» лекарств; сейчас она принимает литий (иногда до 2,2 миллиграмм в сутки, хотя обычно в стабильном состоянии не более 0,9 мг), дезипрамин и буспар. Как только она почувствовала себя лучше, начала политическую карьеру. «Я – ходячая и говорящая реклама исследований в области психического здоровья. Я – живое доказательство. Инвестируйте в меня, и я воздам вам сторицей. И это так для большинства людей, страдающих психическими расстройствами: они жаждут возможности быть полезными». Сидя дома с семьей, Риверс училась в колледже; окончила с отличием; потом окончила юридический факультет. К 30 годам, в общем и целом держа болезнь под контролем, она была избрана в Совет по образованию в Энн-Арборе. Два года спустя ей удалили матку, и вследствие развившейся анемии она полгода не работала. Когда она решила баллотироваться в Конгресс, ее соперники выяснили, что у нее было психическое заболевание, и стали говорить, что она пропустила это время из-за нервного срыва. Риверс давала интервью на радио, и когда начали задавать вопросы по телефону, подсадной абонент поинтересовался, правда ли, что у нее была депрессия. Риверс не задумываясь ответила, что это правда, и ей потребовалось десять лет, чтобы добиться стабильного состояния. После интервью она пошла на заседание местного отделения демократической партии. Едва она вошла, местный партийный деятель заявил: «Линн, я слушал вас по радио. Что вы делаете, с ума сошли что ли?» Она спокойно ответила: «Конечно, ведь об этом и было радиошоу». Ее спокойствие и невозмутимость сделали свое дело – вопрос был снят. Она выиграла выборы.

Несколько конгрессменов рассказали Риверс о своих депрессиях и о том, что они боятся говорить об этом своим избирателям. «Один коллега сказал, что хотел сообщить им, но понял, что не может. Я не знаю, каков его электорат. Возможно, оно и впрямь того не стоит. Большинство тех, у кого депрессия, не могут правильно судить об этом, потому что увязли в чувстве вины. Это очень одинокая болезнь. Точно так же мои друзья-геи говорят, что выход на свет приносит им большое облегчение. Я освободилась: моя депрессия больше не вопрос для обсуждения». Депутат Боб Уайз назвал психические заболевания «семейным секретом, который есть у каждого».

«Рассчитывать можно только на себя, – говорит Линн Риверс. – Ты сам должен найти психиатрическую службу по месту жительства. Можете записать, что я усмехнулась, когда вы упомянули “муниципальные психиатрические службы”. Слушайте, если вы ожидаете, что автослесарь пойдет по цеху искать своего профсоюзного деятеля и скажет, что у его сына шизофрения, у жены – маниакально-депрессивный психоз, а у дочери припадки, – не ждите, этого не будет». «Наша страна, – продолжает она, – еще не настолько продвинута, чтобы мы могли требовать то здравоохранение, какое нам нужно. Больше того, лечение часто назначают врачи, которым не хватает знаний, а в погоне за экономией HMO раздает им формуляры, ограничивающие количество лекарств, которые они могут выписать. Если ваш организм нестандартно реагирует на лекарства и ему не подходят препараты из списка – это ваше личное дело! И даже если болезнь стабилизировалась, – продолжает Риверс, – вам приходится перестраивать общение с миром: механизмы, которые годились при болезни, не подходят здоровому». Риверс в ужасе от урезания средств на долгосрочную психиатрическую поддержку; это, как она считает, только увеличит и так чрезмерные социальные издержки. «Это полный бардак», – говорит она.

Джо Роджерс, исполнительный директор Совета по психическому здоровью Юго-Восточной Пенсильвании – крупный жизнерадостный мужчина с простыми манерами, забавно растрепанный для начальника, с быстрой, увлекающей собеседника речью. Он вполне способен поболтать на отвлеченные темы, пофилософствовать, однако при этом жесткий прагматик, ни на минуту не упускающий из виду свою цель. Когда мы впервые встретились за ланчем в одной из гостиниц в Филадельфии, на нем были синий костюм и полосатый галстук, а портфель выдавал в нем начальника. Пока я проглядывал меню, он сообщил, что некоторое время жил в Нью-Йорке. «Где же вы жили?» – спросил я. «На Вашингтон-сквер», – ответил он, выуживая рогалик из корзиночки с хлебом. «Я сам живу недалеко от Вашингтон-сквер, – отозвался я, закрывая меню. – Отличный район. Где конкретно вы жили?» «На Вашингтон-сквер. Прямо там. На скамейке. Девять месяцев. Когда был бездомным».

Как и Линн Риверс, Джо Роджерс переместился с «потребительского» конца цепочки психиатрического здравоохранения на противоположный. Один из четверых детей в семье, он рос во Флориде с матерью-алкоголичкой и с отцом, который носил в кармане пистолет, постоянно отсутствовал, а когда появлялся, грозил покончить с собой. Его родители были из относительно благополучной среды, однако неспособность трудиться привела их к полной нищете. «Мы жили в страшной развалюхе, повсюду бегали тараканы, – вспоминает Роджерс. – Бывали случаи, когда непонятно куда исчезали деньги, отложенные на еду, а позднее я обнаружил, что отец был заядлым игроком; неудивительно, что мы не видели даже тех скудных грошей, что он зарабатывал. Мы не голодали, но по сравнению со средой, из которой вышли мои родители, были по-настоящему бедны». В 13 лет Роджерс бросил школу. Отец завел привычку доставать люгер и говорить сыну, что покончит с собой, и Роджерс приладился справляться с этой ситуацией: «Когда мне было 12, я научился отбирать у него пистолет и прятать его». Тем временем мать пила все сильнее, ее несколько раз клали в больницу, она также предпринимала попытки самоубийства, впрочем, их Роджерс охарактеризовал как не вполне серьезные. Когда мальчику исполнилось 16, отец умер; а когда 20 – умерла мать.

«Вспоминая все это, я думаю, что отца можно было вылечить, – говорит Роджерс. – Про мть точно не скажу». Сам Роджерс был весьма пассивен с 13 до 18 лет, однако в 18 начал заниматься, чтобы сдать экзамены на аттестат; встретил женщину, которая ему понравилась, и начал пытаться устроить собственную жизнь. Он ходил на собрания квакеров и там познакомился с психологом, который решил помочь ему. Но тут случился кризис, и в один прекрасный день Роджерс очнулся в собственной машине перед светофором, совершенно не представляя, куда ему нужно ехать: вперед, назад, направо или налево. «Я так и сидел, чувствуя себя окончательно потерявшимся». Вскоре после этого он почувствовал тягу к самоубийству. Его друг-квакер помог лечь в больницу, где ему поставили диагноз и прописали литий. Шел 1971 год. Идти Роджерсу было некуда. Подруга ушла от него; он жил на социальное пособие.

Далее последовало несколько госпитализаций. Лечение антидепрессантами тогда находилось еще на примитивном уровне, Роджерса лечили седативными психотропными препаратами, от которых он чувствовал себя так, «будто уже умер». Он ненавидел больницу. «Я стал вести себя лучше, потому что мечтал свалить оттуда». До сих пор он не может говорить о больницах штата, не содрогаясь от ужаса. «В одной из них я провел полгода – чего стоит только запах. Они тратят 125 тысяч долларов на пациента в год, так хоть здание могли бы привести в порядок. У них палаты на троих-четверых. Ты заперт с ними в крошечной комнате. Персонала не хватает, а тот, что есть, плохо обучен, они не слушают, что им говорят. Часто оскорбляют пациентов. Командуют, а я – бунтарь по натуре. Это настоящая тюрьма. Пока финансирование идет, тебя ни за что не выпишут – никому нет дела до того, чтобы вытащить человека из этой бюрократии, в которой он запутался. Если пробыть в таком месте долго, личность разрушается». В больницах ему давали сильные седативные препараты, чтобы сделать «управляемым», но на его проблемы эти лекарства не действовали; подавленные тревожность и раздражительность без лечения антидепрессантами – это просто погружение в туман отчаяния. Роджерс не верит в принудительную госпитализацию людей на том основании, что потом они спасибо скажут. «Если ты придешь в бар и там схватишь беднягу, который слишком много пьет, и, посоветовавшись с его женой, сдашь его в вытрезвитель, то, возможно, он и будет доволен, однако это точно нарушение наших общественных норм и его гражданских свобод», – утверждает он.

Посещение психиатрической больницы штата потрясло меня. Быть сумасшедшим в мире относительно здоровых очень неприятно и дизориентирует, однако оказаться запертым в месте, где безумие – это норма, просто чудовищно. Я накопал множество историй о злоупотреблениях в здравоохранении штатов. В своем блестящем и очень смелом тайном расследовании журналист Кевин Хелдмен лег в психиатрическое отделение больницы Вудхилл в Бруклине с жалобами на суицидальные наклонности^[649]. «Обстановка там скорее тюремная, чем лечебная», – написал он, а потом процитировал Дарби Пенни, специального помощника комиссара Отдела психического здоровья штата Нью-Йорк: «По собственному опыту, последнее место, где я хотел бы оказаться с эмоциональными проблемами, – это буйное (психиатрическое) отделение (больницы штата)». Ни один из важных принципов психиатрического здравоохранения в Вудхилле не соблюдается. Пациенты не имеют возможности разговаривать и взаимодействовать с психиатрами; распорядка дня не существует, и они попросту смотрят телевизор по десять часов подряд; палаты неопрятные; пациенты не могут выяснить, какие препараты им назначены. Всем им без какой-либо необходимости давали седативные препараты и ограничивали их передвижение. Одна из сестер, с которой Хелдман немного пообщался, сообщила, что его депрессии может помочь рождение ребенка. И вот за это штат Нью-Йорк платит 1400 долларов в день.

Однако меня больше интересовали качества хорошей психиатрической лечебницы, нежели недостатки плохой. Моей целью было не выявление злоупотреблений, а понимание, является ли ошибочной сама идея лечебного учреждения штата. Проблема принудительной госпитализации чрезвычайно сложна, и решения я не нашел. Краткосрочные медицинские услуги в психиатрии могут быть и хорошими, и дурными; я провел достаточно много времени, инспектируя подобные места, и я сам без колебаний при необходимости лег бы, например, в больницу Джона Хопкинса. Однако лечебницы долгосрочного пребывания, куда люди поступают на годы, а то и навсегда – это нечто иное, убийственно иное. Несколько раз я подолгу оставался в больнице Норристауна близ Филадельфии, учреждении, где работают люди, действительно желающие помочь своим пациентам. На меня произвели самое благоприятное впечатление и врачи, с которыми я разговаривал, и социальные работники, занимающиеся с больными целыми днями, и управляющий. Понравились мне также и пациенты, которых я видел. И при всем этом в Норристауне у меня сводило зубы и мурашки бежали по коже, эти посещения были одними из самых трудных дел, которые я предпринял в рамках моего исследования. Я бы предпочел, безоговорочно предпочел впасть в отчаяние в моем личном пространстве, нежели провести долгое время в Норристауне. Госпитализация – по-видимому, наилучшее, чем мы располагаем; проблемы Норристауна, вполне вероятно, до конца неразрешимы, однако их надо осознавать, если мы собираемся восполнить недостающее звено в виде закона о психиатрическом вмешательстве.

В больнице Норристауна есть кампус, который, на первый взгляд, напоминает средней руки колледж Восточного побережья. Он находится на вершине холма, откуда открывается панорамный вид. Обширный, с тенистыми деревьями и зелеными лужайками под ними; краснокирпичные здания в неофедеральном стиле, увитые плющом; ворота днем открыты. С эстетической точки зрения пациентам, скорее, лучше в больнице, чем вне ее. Но реалии этого места дьявольски напоминают классический телесериал «Заключенный» или лишенную обаяния версию Алисиной Страны Чудес, чья непостижимая логика разрушает всякую логику вообще. В этом месте в ходу и собственный язык, который я постепенно постиг. «Ох, она неважно себя ведет, – говорит мне одна пациентка о другой заговорщицким тоном. – Если не перестанет, отправится в пятидесятый корпус». Бесполезно было спрашивать, что происходит в «пятидесятом корпусе»: в глазах пациентов этот корпус – отделение неотложной помощи – страшное проклятие. Как-то я зашел в пятидесятый корпус; он оказался не таким страшным, как рисовало воображение, а вот корпус № 30 поистине ужасен. Большинство содержащихся там физически ограничены в движениях и находятся под постоянным наблюдением, чтобы не дать им себя изувечить. Некоторые опутаны сетями, чтобы удержать от активных попыток самоубийства. Я не увидел много неоправданного насилия; пациентам по большей части требовалось именно такое обращение, но все-таки смотреть на это было страшно, и еще страшнее потому, что они теснились в одном помещении, словно восковые фигуры преступников в подвале музея мадам Тюссо. Иерархия корпусов и номеров, страх, недоступность свободы – обо всем этом шепчет кампус, и все это может только усугубить состояние того, кто страдает депрессией.

Я возненавидел эту больницу. Слишком уж близко угодила бомба. Если бы я был беден, одинок, если бы мою болезнь не лечили, неужели я в конце концов попал бы в такое место? От одной только мысли об этом хотелось завопить во все горло и броситься прочь, сквозь красивые ворота, назад в мою безопасную кровать. Никто их этих людей не имел ничего за пределами больницы, что можно было бы считать домом. Даже если на месте были все врачи и все социальные работники, больных оказывалось гораздо больше; при этом возникало жуткое противопоставление мы – они. А поскольку аффективное расстройство – это второй по распространенности диагноз в государственной психиатрической больнице^[650], никак не удавалось понять: сам-то я отношусь к «нам» или к «ним»? Мы строим свою жизнь на основе консенсуса и придерживаемся здравого смысла, потому что его правота подтверждается вновь и вновь. Если вы попадете в местность, заполненную гелием, вам придется отказаться от представлений о земном притяжении, потому что свидетельств ему вы не увидите. В Норристауне я обнаружил, как расшатывается мое представление о реальности. В таком месте ни в чем нельзя быть уверенным, душевное здоровье кажется чем-то особенным, зато безумие заполняет собой весь мир. Всякий раз, приезжая в Норристаун, я чувствовал, как психика моя становится невесомой, начинает разрушаться.

В первый раз я приехал туда по договоренности с администрацией в чудесный весенний день. С одной депрессивной женщиной, которая пожелала поговорить со мной, мы уселись в беседке на пригорке и пили отвратительный кофе из пластиковых чашек, которые, казалось, наполовину расплавились в едва теплом напитке. Женщина, с которой я беседовал, говорила связно и вообще была «презентабельной», но было не по себе и отнюдь не только от кофе с привкусом пластика. Когда мы начали говорить, люди, не имевшие представления об условностях, подходили, втискивались между нами, перебивали, спрашивали, кто я и что тут делаю, а один даже похлопал меня по шее, словно бедлингтон-терьера. Женщина, которую я никогда прежде не видел, остановилась шагах в десяти от нас, немного поглазела, а потом зарыдала и не переставала плакать, как я ни старался успокоить ее. «Ах, она просто плакса», – попытался кто-то утешить меня. Люди, поступившие сюда не сумасшедшими, непременно сойдут с ума к моменту выхода. Число обитателей Норристауна сильно сократилось со времен расцвета такого рода учреждений, и поэтому больше половины корпусов пусты. Эти пустые строения, большинство из которых выстроены в 1960-е годы в утилитарном модерновом стиле школ для городской бедноты, выглядят мерзко и угрожающе; запертые на висячие замки, пустые до конца времен, так и видишь покрытые зеленой гнилью потолочные балки, застывшие в праздном молчании.

Шизофреники бродят в Норристаунской больнице повсюду и болтают с марсианами, которые невидимы для всех прочих. Сердитый молодой человек лупит кулаками по стене, а больные на грани кататонии стоят, уставясь в одну точку невидящими глазами, неподвижные, напичканные седативными препаратами или в глубокой депрессии. Мебель, собранная по принципу «тебе не удастся повредить себя этим», устала не меньше, чем люди, которые ею пользуются. Обветшалые бумажные декорации, сохранившиеся с давно прошедших праздников, помахивают от сквозняка фестонами в вестибюле, и от этого кажется, будто пациенты находятся в детском саду. Никто и не помнит, что эти люди – взрослые. Каждый из, наверное, дюжины раз, что я приезжал в Норристаун, какая-нибудь из женщин, вообразив, что я – ее мама, забрасывала меня вопросами, на которые я не мог ответить, а другая уговаривала меня поскорее уходить, прямо сейчас, бежать, пока не случилась беда. Человек с сильно деформированным лицом назвался моим другом и сказал, чтобы я не обращал внимания, уходить не надо, не пройдет и месяца, как все ко мне привыкнут. «Ты не так уж плох, совсем не уродливый, оставайся, привыкнешь», – пробормотал он странным монотонным голосом, как будто произносил монолог, не имеющий ко мне особого отношения. Невероятно толстая женщина потребовала денег и для убедительности принялась трясти меня за плечо. И ни разу мне не удалось отделаться от basso continuo – глухого нечленораздельного гомона Норристауна, что звучал безостановочно, заглушая слова: одни что-то роняли, другие вскрикивали, кто-то хрюкал, бормотал, плакал, издавал стоны задыхающегося, безо всякого стеснения пукал, глухо отрывисто кашлял, потому что курение – едва ли не единственное из доступных здесь удовольствий. Здесь не затерялось ни грана любви, только споры, споры, споры проступают сквозь стены и половицы. В Норристауне тесно, несмотря на запертые корпуса и множество акров зелени. Пациентов привела туда нищета. 40 % из них страдают депрессией: они поступили лечиться в одно из самых угнетающих мест на земле.

И все-таки Норристаун – лучшая государственная психиатрическая больница длительного пребывания из всех, где я побывал; в ней работают люди, которые показались мне не только преданными делу, но также умными и добрыми. Большинство пациентов – в лучшем из возможным для них состояний. Больница – отнюдь не Бедлам: все накормлены, получают нужные лекарства, квалифицированный персонал с отеческой заботой за ними присматривает. Люди редко ранят себя в Норристауне. Все число и аккуратно одеты. Как правило, пациенты знают название своей болезни и могут рассказать, почему оказались в больнице. Персонал героически изливает на пациентов удивительно много любви, и хотя место угнетает иррациональностью происходящего, оно в то же время кажется безопасным. Пациенты там защищены и от внешнего мира, и от собственной страшной сущности. Недостатки – только те, что присущи всем лечебницам долгосрочного пребывания.

После нескольких лет в больнице Джо Роджерса перевели в промежуточный центр во Флориде, где с ним обращались лучше и давали достойные лекарства. «Но я сам к себе стал относиться по-другому – я осознал себя пациентом психбольницы. Мне сказали, что я неизлечим, что учиться мне не имеет смысла. Сказали, что мне надо подать на социальное пособие и жить на него. Кончилось тем, что я очень сильно заболел и окончательно потерял ощущение собственной личности». Уйдя из центра, Джо очутился на улице, где и прожил большую часть года. «Чем сильнее я старался все собрать, тем сильнее оно распадалось. Я попробовал лечиться географией. Настало время бросить свои привычки и отношения. Я решил, что в Нью-Йорке будет здорово. Я не представлял, что буду там делать. В конце концов нашел не самую плохую скамейку в парке – в Нью-Йорке не так уж много бездомных, а я был симпатичный белый паренек. Я был оборванный, но не грязный, люди меня жалели».

Роджерс рассказывал прохожим свою историю, и ему давали монетку, однако он тщательно избегал всего, из-за чего его могли бы снова отправить в больницу. «Я думал, что если попаду туда, уже никогда не выберусь. Я был уверен, что меня туда заберут. Я уже перестал надеяться, однако слишком боялся боли, чтобы покончить с собой». Это был 1973 год. «Помню, вдруг начался шум; люди что-то праздновали; я спросил, что случилось, и мне сказали, что кончилась Вьетнамская война. “Здорово”, – сказал я. Но я не понимал, что это такое и вообще что происходит, хотя и помнил, что как-то шел маршем против этой войны». Однако становилось все холоднее, а пальто у Роджерса не было. Он спал на большом пирсе на реке Гудзон. «К этому времени я вообразил, что так оторвался от всего человечества, что если я подойду к кому-нибудь, он испугается. Я давно не мылся и не менял одежду. Вероятно, выглядел отвратительно. И тогда пришли те люди из церкви. Я знал, что они видели, как я там шатался, а они сказали, что отведут меня в YMCA (Young Men’s Christian Association, Христианская ассоциация молодых людей) в Ист-Орандж. Если бы они сказали, что отведут меня в больницу, я убежал бы за 100 миль и никто бы меня не нашел. Но они этого не сделали: они присматривали за мной и наблюдали; дождались, когда я созрел, и предложили кое-что приемлемое. Терять мне было нечего».

Вот так Роджерс впервые познакомился с участием, которое впоследствии стало краеугольным камнем его политической деятельности. «Одиноким потерянным людям необходима хотя бы крошечная связь с людьми, – говорит Роджерс. – Программы охвата работают. Нужно только захотеть выйти на улицу и позвать за собой, а потом снова позвать, и так до тех пор, пока они за тобой не пойдут». Джо Роджерс был в депрессии, однако депрессия – это болезнь, которая усаживается на голову личности и давит ее. Но личность Роджерса оказалась очень упорной. «Вероятно, все решило чувство юмора, – говорит он теперь. – В самые безумные, самые депрессивные периоды я все равно находил над чем посмеяться». Рождерс прожил в YMCA в Ист-Орандж несколько месяцев. Там он стал работать мойщиком машин. Позже он перебрался в отделение YMCA в Монтклер, там же встретил свою будущую жену. Брак имел на него «большой стабилизирующий эффект». Роджерс решил поступить в колледж. «Мы вроде как чередовались. То она в депрессии, а я за ней ухаживаю, то наоборот». Когда ему исполнилось 26 лет, Роджерс начал работать волонтером в области психиатрического здравоохранения: «Единственное, в чем я хоть как-то разбирался». И хотя ему страшно не нравились государственные больницы: «Людям, которым требуется серьезная помощь, нужно хоть что-то, и мне казалось, что можно реформировать больницы, улучшить их. Я старался годами, но теперь понимаю, что систему нельзя реформировать».

Ассоциация психического здоровья Юго-Восточной Пенсильвании – это некоммерческая организация, которую основал Роджерс. Ее цель – сделать психически больных сильнее. Усилиями Роджерса Пенсильвания стала одним из самых прогрессивных штатов в отношении психического здоровья; он лично следил за закрытием лечебниц штата и предложил замечательные муниципальные центры, бюджет которых сегодня составляет около 1,4 миллиардов долларов в год^[651]. Если вы буквально разваливаетесь на куски, то Пенсильвания – самое подходящее для вас место, и многие жители соседних штатов проторили туда дорогу, оценив преимущества пенсильванской системы^[652]. Традиционно в Филадельфии большой проблемой были бездомные, и когда избрали нынешнего мэра, он содействовал открытию закрывшихся психиатрических больниц и существенно поддержал те, что еще работали. Роджерс убедил его закрыть места принудительного пребывания и вместо них распространить заведения новой системы.

Ведущим принципом принятой в Пенсильвании системы является то, что больных не погружают с головой в атмосферу безумия психиатрических лечебниц, вместо этого они живут в крупных сообществах, открытых для целительного воздействия атмосферы здоровья. Тех, кто страдает тяжелой формой болезни, помещают в специальные учреждения длительного пребывания. Эти небольшие учреждения, примерно на пятнадцать коек, ориентированы на интенсивную помощь, внимательный уход с постоянным акцентом на интеграцию. Уход организован так, что каждый случай рассматривается индивидуально, что позволяет сотрудникам социальной психиатрической помощи устанавливать личные отношения с пациентами. «Это такой человек, что постоянно сопровождает тебя, следит за тем, что происходит, и вмешивается, если надо, – объясняет Роджерс. – Программа должна быть агрессивной. Один пациент, с которым я работал в начале моей карьеры, пригрозил мне судебным запретом. Я не принимаю “нет” в качестве ответа, я прокладываю себе дорогу и, если потребуется, вышибу дверь». В этих учреждениях предлагают также программы психологической реабилитации, помогающие людям освоиться в «нормальной» жизни. При таких условиях в Пенсильвании улучшение наступает примерно у 80 % госпитализированных с депрессией. Полномасштабная психиатрическая интервенция – вплоть до принудительной госпитализации и лечения – подразумевает, что человек опасен для окружающих или сам находится в опасности, например на лютом холоде. Единственные, кто упорно отказывается от такого лечения, – это психически больные алкоголики и наркоманы, особенно героиновые; такие люди должны пройти детоксикацию, прежде чем психиатрическое здравоохранение штата сумеет позаботиться о них.

Роджерс организовал также сеть центров, которые он называет забегаловками; они расположены на первых этажах, и работают там преимущественно люди, выздоравливающие после психических заболеваний. Это, с одной стороны, позволило создать рабочие места для тех, кто только начинает взаимодействовать с внешними структурами, а с другой – предоставляет тем, кому плохо, возможность зайти, провести там какое-то время, получить квалифицированный совет. Посетив такое место, бездомные, боящиеся принудительной госпитализации, вновь и вновь возвращаются туда. «Забегаловки» – как бы промежуточная зона между психиатрической изоляцией и нормальным общением. Ныне в Пенсильвании создана широкоохватная система отслеживания, которая, хотя и имеет сходство с полицейской системой, все же не дает людям сорваться и погибнуть. В базу данных заносится любое лечение каждого пациента, вплоть до обращения в отделения неотложной помощи. «Я забил в систему мое имя, – рассказал Роджерс, – и был поражен тем, что она выдала». Если пациент в Пенсильвании уходит в самовольную отлучку, социальный работник отыщет его и продолжит присматривать за ним. От системы скрыться не возможно – только выздороветь.

Главная проблема всей этой программы – ее хрупкость. С самой общей практической точки зрения, она нестабильна в финансовом отношении: крупные психиатрические клиники – это гиганты с утвержденными бюджетами, в то время как расходы учреждения внебольничной помощи легко урезать в периоды кризисов. Далее, интеграция психически больных людей в общество требует толерантности даже от самых открытых, процветающих районов. «Все либерально выступают за отмену принудительной госпитализации до того момента, пока не обнаружат бездомного у своего порога», – говорит депутат Боб Уайз. Проблема и в том, что некоторым психически больным вся эта независимость и погружение в общество не по силам. Некоторые просто не могут жить иначе, как в изолированной среде, другими словами – в больнице. Таких людей регулярно выбрасывают в мир, жизнедеятельность которого подавляет их, и это вовсе не полезно ни им, ни тем, кто надеется оказать им помощь.

Но ничего из этого не обескураживает Роджерса. Он настоял на закрытии лечебниц, используя метод кнута и пряника, завел близкую дружбу с высокопоставленными чиновниками, одновременно забрасывая их коллективными исками со ссылками на Закон об американцах с физическими недостатками. Роджерс строит свою борьбу по модели профсоюза сельскохозяйственных рабочих США (United Farm Workers) Сесара Чавеса; он действительно создал что-то вроде профсоюза психических больных, придав этому крайне нестабильному объединению лишенных права голоса людей возможность выступать коллективно. В 1950-е годы, в период расцвета принудительной госпитализации, в лечебницах вокруг Филадельфии содержалось взаперти около пятнадцати тысяч пациентов. Роджерс закрыл две из них, а оставшаяся, Норристаун, исчисляет своих пациентов сотнями. Главные противники классовой деятельности Роджерса – это профсоюзы больничных работников (в основном обслуживающего персонала). Закрытие больниц происходило вследствие перемещения пациентов – как только у них наступало улучшение – в муниципальные учреждения длительного пребывания. «Мы закрываем их постепенно, берем измором», – говорит Роджерс.

Коль скоро крупные больницы грешат злоупотреблениями, велика вероятность, что муниципальные программы будут такими же, если не хуже. Такие программы трудно контролировать. Крошечными центрами и приютами, каждый из которых работает на свой лад, управляет огромное количество чиновников и работников психиатрического здравоохранения^[653]. Как сделать всю эту работу прозрачной для тех, кто должен контролировать ее, тем более что эти люди появляются там от случая к случаю и ненадолго? Возможна ли высокая бдительность при том, что сама власть находится в стадии вырождения?

Вопрос о том, что является психической болезнью и кого требуется лечить, во многом зависит от общественных представлений о психическом здоровье. Есть психическое здоровье, есть психическая болезнь – разница между ними состоит в качестве, количестве и степени. Строго говоря, политика строится на том, чего мы ждем от собственных мозгов и от мозгов других. Ничего плохого в такой политике нет. Это важная часть нашей самоидентификации, краеугольный камень общественного порядка. Плохо, когда за этим видят заговор; пока не веришь, что консенсуса по сложному вопросу можно достичь без коррупции, приходится работать с этой нелепой смесью личных представлений и истории общества, что определяет наше функционирование как социальных животных. Проблема не в политике в отношении депрессии, а в нашей неспособности понять, что политика в отношении депрессии существует. От этой политики невозможно освободиться. У тех, у кого нет денег, этой свободы меньше, чем у тех, кто пользуется благами достатка; политика в отношении депрессии отзывается в нас всю жизнь. Те, кто страдает легкой формой болезни, свободны больше, чем те, кто тяжело болен; и вероятно, так и должно быть. В конце 1970-х годов Томас Сас, прославившийся отстаиванием права на самоубийство, выдвинул также право на отказ от лечения, заявляя, что нет такого естественного закона, по которому психиатр уполномочен вторгаться в личную жизнь пациента со своими предписаниями^[654]. Было занятно услышать, что человек имеет право страдать депрессией, что при определенных рациональных обстоятельствах кто-то может принять решение не лечиться. Однако Сас пошел еще дальше и распространил среди своих пациентов представление о том, что, отказываясь от лекарств, они мощно самореализуются. Это политический акт или нет? Кое-кто из пациентов Саса считает, что да. Сформулированные психиатром определения «ответственного поведения» – также часть политики. Как общество мы возражаем против воззрений Саса, и он должен был выплатить 650 000 долларов вдове одного из своих пациентов, который покончил с собой самым зверским и плачевным способом^[655].

Что важнее: уберечь кого-то от смерти или предоставить ему гражданское право избегать лечения? Эта проблема возбудила жаркие споры. Особенно раздражает недавняя статья в New York Times, написанная некой дамой-психиатром из консервативного научного центра в Вашингтоне в ответ на доклад начальника медицинской службы психического здоровья, в которой говорится, что помощь больным легкими расстройствами ущемляет права тяжелобольных, потому что психиатрическое здравоохранение располагает ограниченными ресурсами. Она безапелляционно утверждает, что заставить неподнадзорных больных принимать лекарства невозможно, и предполагает, что таким больным («с ослабляющими личность диагнозами, например шизофренией или биполярным расстройством»), которые нередко кончают тюрьмой, туда и дорога. В то же время она предполагает, что 20 % населения США, сгибающиеся под ношей того или иного психического заболевания (к ним, вероятно, относятся и больные с большим депрессивным расстройством) во многих случаях не нуждаются в психотерапии и поэтому не должны ее получать^[656]. Ключевое слово здесь – «нуждаются», потому что оно перемещает разговор в плоскость качества жизни, а не самой жизни. Правда, что многие останутся в живых с калечащей их депрессией, но они остались бы в живых и, к примеру, лишившись зубов. То, что человек может до конца жизни продержаться на йогуртах и бананах, еще не причина оставлять современных людей беззубыми. Человек может прожить и с косолапостью, однако никто не считает необычным исправление этого дефекта. Этот аргумент на деле сводится все к тому же вновь и вновь раздающемуся из внепсихиатрических кругов доводу, что единственные, кого необходимо лечить, это те, кто может нанести сиюминутный ущерб или представляет опасность для других.

Врачи, особенно те, кто не прикреплен к клиническим больницам, часто узнают о новых возможностях в медицине от отделов продаж фармацевтических компаний. Это и хорошо, и плохо. Считается, что так врачи постоянно наращивают компетентность и узнают о новой продукции, как только она появляется. Но эта форма наращивания компетенции не вполне адекватна. Промышленность сосредоточена на медикаментах, а не на психотерапии. «Так у нас формируются предрассудки о предпочтительности медикаментов, – говорит Эллиот Валенстейн, почетный профессор психологии и неврологии Мичиганского университета. – Лекарства великолепны, и мы благодарны фармкомпаниям за то, что они их производят, но то, что профессиональное обучение должным образом не сбалансировано, – просто стыд». Более того, поскольку фармацевтические компании вкладывают в исследования большие деньги, патентованные препараты изучают больше, чем непатентованные, например зверобой; исследований в области новинок лекарственной терапии больше, чем новых методов лечения, таких как десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ; англ. Eye movement desensitization and reprocessing, EMDR). Никаких национальных программ, способных уравновесить спонсорскую деятельность фармацевтических компаний, нет^[657]. В недавней статье в ведущем медицинском журнале The Lancet профессор Джонатан Риз предложил полностью пересмотреть процесс патентования, с тем чтобы сделать более прибыльными непатентуемые методы лечения, в том числе те, что он назвал «геномными и информационными». Однако нынче в этой области финансовых стимулов маловато.

Работники фармацевтической индустрии знают, что при свободном рынке наиболее успешным оказывается самое лучшее лечение. И разумеется, их погоня за хорошим лечением неотделима от погони за прибылями; но, в противоположность некоторым политикам-популистам, я убежден, что руководители этих компаний гораздо менее безрассудно эксплуатируют общество, чем руководители других отраслей промышленности. Многие из открытий современной медицины стали возможны только благодаря масштабным исследованиям и программам развития фармацевтики, в которой на разработку новой продукции тратится в семь раз больше, чем в других отраслях^[658]. Эти программы нацелены на прибыль, но, вероятно, гораздо благороднее извлекать прибыль изобретением новых возможностей излечить страждущих, чем разработками нового вооружения или выпуском журналов знакомств. «Это и должно быть индустрией», – говорит Дэвид Чоу, один из трех научных руководителей Eli Lilly и изобретатель прозака. Уильям Поттер, также перешедший в Lilly из NIMH добавляет: «Ученые здешних лабораторий довели до ума прозак. Индустрия организует важные исследования. Такой выбор сделало общество, и эта система принесла нам большой прогресс». Я дрожу при мысли о том, где бы я был, если бы индустрия не разработала лекарства, которые спасли мне жизнь».

Несмотря на все сделанное добро, это все же индустрия со всеми признаками современного капитализма. Я присутствовал на множестве учебных семинаров, организованных компаниями, раздираемыми противоречиями между научным интересом и материальными соблазнами. На одном из них, который проходил в балтиморском «Аквариуме» было предложено выбирать между лекцией «Нейробиология и лечение биполярного расстройства» и «Кормлением ската с последующей презентацией для специальных гостей и членов их семей». Мне довелось присутствовать при выпуске на рынок одного из главных американских антидепрессантов, которому вскоре предстояло захватить существенную долю рынка. Хотя мероприятие проходило под контролем жесткого органа власти – Агентства по продовольствию и лекарственным препаратам, с которым согласовали все, что можно было сказать о продукте, получился настоящий цирк, в котором на эмоции воздействовали так решительно, как не снилось и воздушным гимнастам Уоллендас. Далее последовала на удивление разгульная вечеринка с танцами, барбекю и мимолетными романами. Вот таким образом убеждают продажников заняться реализацией товара на высококонкурентном рынке США. Вся эта суета, на мой взгляд, безвредна, однако есть что-то ненормальное в том, что таким образом продвигают лекарство, призванное облегчить страдания людей.

На главную презентацию продажники собрались в гигантском конференц-зале. Размер аудитории – более двух тысяч человек – просто подавлял. Когда все расселись, прямо из сцены, словно кошки в одноименном мюзикле, вырос целый оркестр и сыграл Forget Your Troubles, C’mon Get Happy («Забудь печали и будь счастлив») и Everybody Wants to Rule the World («Все хотят править миром») группы Tears for Fears. На этом фоне голос Волшебника из страны Оз призвал всех присутствовавших содействовать запуску нового фантастического продукта. На двадцатичетырехдюймовых экранах появились гигантские фотографии Большого Каньона и лесного ручья, затем лучи прожектора поднялись вверх и высветили декорацию, напоминающую строительную площадку. Оркестр сыграл избранные части из Another Brick in the Woll группы PinkFloid. На заднем плане медленно росла гигантская стена красного кирпича, на которой появилось название нового лекарства. Пока кордебалет в шахтерских шлемах с отбойными молотками в руках исполнял какие-то странные гимнастические упражнения на управляемых электроникой подмостках, бутафорский космический корабль, расположенный у стены зала напротив сцены, испустил лазерную радугу, которая сложилась в логотип нового товара, затмив все прочие антидепрессанты. Танцовщицы, высоко вскидывая рабочие сапоги, изображали нелепую ирландскую джигу, а кирпичи, явно сделанные из бутафорского гипса, обрушивались вниз и разбивались в пыль. На руины взгромоздился глава отдела продаж и издал ликующий вопль: он радовался будущим продажам так, словно вышел победителем в финале шоу «Кто хочет стать миллионером».

Среди всей этой свистопляски я чувствовал себя крайне неловко. Вопящие группы поддержки в первом тайме бейсбольного матча и то редко вызывают такой энтузиазм зрителей. К моменту окончания всего этого бурлеска толпе было решительно наплевать на чьи-то страдания. Однако церемония открытия завершилась, и последовал призыв к гуманизму армии продажников. Свет выключили, и зрителям показали короткий специально снятый фильм, в котором люди принимали лекарство на третьей стадии испытаний. Эти реальные люди избавлялись от страшных мучений; кто-то из них получил облегчение резистентной депрессии, многие годы отравлявшей им существование. Образная система страдала ходульностью, однако люди были настоящие, и я разглядел их, движимых ужасом и вполне реально измученных. Присутствовавшие покидали зал, исполненные искренним миссионерским чувством. Следующие несколько дней носили все тот же противоречивый характер: агрессивная реклама и трогательная эмпатия составили противоестественный тандем. Под конец всех завалили подарками: я привез домой футболку, рубашку-поло, ветровку, блокнот, бейсболку, самолетную подушку, штук 20 ручек и множество других вещей, украшенных логотипом лекарства, словно маркой модного дома «Гуччи».

Дэвид Хили, в прошлом секретарь Британской ассоциации психофармакологии (British Association for Psychopharmacology) ставит под вопрос сам процесс одобрения методов лечения депрессии. По его мнению, промышленность пользуется термином «селективные ингибиторы обратного захвата серотонина» (СИОЗС; англ. selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI) для искусственного упрощения. Он пишет: «Препараты, блокирующие обратный захват серотонина, могут быть антидепрессантами, как и соединения, избирательно блокирующие обратный захват катехоламина. На деле есть веские основания полагать, что при тяжелой депрессии некоторые старые препараты, воздействующие на несколько систем, могут оказаться эффективнее новых. Электросудорожная терапия менее других избирательна в отношении тех или иных нейромедиаторных систем, однако многие клиницисты считают ее самым быстрым и самым эффективным из существующих методов лечения. Исходя из этого, можно предположить, что депрессия не является нарушением функции одного нейромедиатора или одного рецептора, но при ней каким-то образом нарушаются или десинхронизируются несколько физиологических систем»^[659]. Поэтому можно предположить, что те свойства препаратов, которые так рекламируют фармацевтические компании, на деле не так уж полезны потребителям лекарств. Введенная в 1960-е годы система регулирования рынка лекарств опирается на бактериальную модель заболевания и принимает за основу то, что для каждой болезни существует определенное лекарство, и это лекарство обязательно воздействует на болезнь. Несомненно, в риторике Агентства по продовольствию и лекарственным препаратам, Конгресса, фармацевтических компаний отражены представления о том, что депрессия проникает в человека, а правильное лечение способно ее изгнать. Имеет ли смысл само понятие «антидепрессант», предполагающее существование болезни под названием «депрессия»?

Если депрессия поразила ни много ни мало 25 % населения мира^[660], болезнь ли это на самом деле? Может быть, это нечто, вытесняющее «реальную» личность того, кого оно затрагивает? Если бы мне хватало четырех часов ночного сна, я закончил бы эту книгу вдвое быстрее. Потребность в сне лишает меня возможности работать. Я не смог бы стать государственным секретарем, потому что эта должность предполагает больше работы, чем возможно сделать за пятнадцатичасовой рабочий день. Одна из причин, почему я решил стать писателем, – это возможность самостоятельно планировать рабочее время, и все, с кем я сотрудничал, знают, что я не назначаю встреч на утро, разве что в случае крайней необходимости. Время от времени я принимаю отпускаемое без рецепта лекарство – оно называется «кофе» и позволяет мне спать меньше, чем я спал бы без него. Это лекарство несовершенно; оно эффективно для краткосрочного лечения моего расстройства, но если его принимать в качестве заменителя сна долго, оно приносит тревожность, тошноту, раздражительность и снижение работоспособности. По всем этим причинам оно не поможет мне выдержать рабочее расписание госсекретаря. Думаю, если бы Всемирная организация здравоохранения предприняла исследования и подсчитала, сколько человеко-часов теряется теми, кому недостаточно шести часов сна, общая сумма потерь, возможно, оказалась бы еще внушительнее, чем потери вследствие депрессии.

Мне встречались люди, которым необходимо спать четырнадцать часов в сутки, им, как и тем, кто страдает депрессией, трудно функционировать в современном обществе и в профессиональном сообществе. Они находятся в крайне затруднительном положении. Так где граница болезни? И кого, если появится лучшее лекарство, чем кофеин, будут считать больным? Примем мы в качестве идеала норму сна госсекретаря и будем рекомендовать лечение всем, кому нужно больше четырех часов сна в сутки? Что в этом плохого? Что станет с тем, кто откажется принимать лекарства и предпочтет спать столько, сколько требует его природа? Такие люди не смогут не отстать; быстрый шаг современного мира стал бы еще быстрее, если бы большинство людей получило это гипотетическое лекарство.

«В 1970-е годы, – пишет Хили, – большинство психических болезней начали определять как расстройства одной из нейромедиаторных систем и ее рецепторов. Ни одного свидетельства в пользу этой точки зрения не существует, однако эти термины способствовали превращению психиатрии из дисциплины, занимающейся количественными понятиями, в дисциплину, имеющую дело с понятиями качественными»^[661]. И правда, это, возможно, самое тревожное в современном понимании депрессии: оно отвергает понятие континуума и исходит из того, что у пациента или есть депрессия, или ее нет, как будто слегка страдать депрессией – все равно что быть «немножко беременной». Качественные модели привлекательны. В эпоху, когда мы все больше отчуждены от чувств, нас утешит мысль, что врач возьмет анализ крови или сделает сканирование мозга и скажет, есть ли у нас депрессия и, если есть, то какого рода. Но депрессия (угнетенность) – это эмоция, которая есть у каждого; ее колебания то подвластны контролю, то выходят из-под него; депрессия как болезнь – это разрастание чего-то внутреннего, общего для всех, а не вторжение чего-то чужеродного. Она разнится от человека к человеку. Что делает человека депрессивным, угнетенным? Можно точно так же спросить, что делает человека довольным.

Врач помогает подобрать дозировку; однако в один прекрасный день можно с такой же легкостью подсесть на какой-то препарат SSRI, как входит в привычку прием витаминов-антиоксидантов, долговременная польза которых очевидна, побочные эффекты минимальны, несмертельны и легко контролируются. Препараты SSRI помогают поддерживать хрупкое психическое здоровье, они питают мозг. Неправильная дозировка или нерегулярный прием препаратов может помешать им воздействовать, как должно, но, как отмечает Хили, «люди с осторожностью принимают лекарства, не прописанные врачом»^[662]. Обычно мы не принимаем слишком большие дозы. Сколько нужно принимать, мы выясняем методом проб и ошибок (примерно так же действуют и врачи, прописывая нам эти препараты). SSRI не смертельны и не опасны даже в очень больших дозах^[663]. Хили считает, что необходимость выписывать рецепт делает лекарства чем-то элитарным, и это достаточно странно, когда речь идет об антидепрессантах, у которых мало побочных эффектов и которые используются для лечения болезни, существующей лишь постольку, поскольку ее описывает пациент, болезни, которую нельзя выявить никаким медицинским обследованием, кроме жалоб самого пациента. Нет никакого иного способа определить, нужен ли больному антидепрессант, кроме как спросить самого больного – а спрашивают об этом чаще всего врачи общей практики, имеющие об этих лекарствах только то представление, какое имеет любой начитанный обыватель.

На сегодняшний день моя схема приема лекарств достаточно прихотлива и тщательно сбалансирована, и я не сумел бы преодолеть мой последний срыв без консультаций знающего специалиста. Однако я знаю множество принимающих прозак людей, которые просто идут к врачу и вновь просят его выписать рецепт. Они уже поставили сами себе диагноз, а врачи не видят причин сомневаться в их правильном понимании собственной психики. Прием прозака без необходимости вряд ли принесет побочные эффекты, а те, кому он не помогает, скорее всего, просто перестанут его принимать. Почему бы не предоставить людям свободу самим принимать такие решения?

Многие из тех, с кем я беседовал, принимают антидепрессанты при «мягкой депрессии» и вследствие этого ведут более счастливую жизнь. Я так не поступаю. Возможно, они хотят изменить именно свою личность, как предложил Питер Кремер в книге «Слушая прозак» (Listening to Prozac). Новость, будто депрессия представляет собой химическую и биологическую проблему, – не более, чем рекламный трюк; мы могли бы, по крайне мере теоретически, выявить отвечающую за насилие химическую реакцию в мозге и воспеть ее. Представление о том, что депрессия – это принесенная извне болезнь, является или чрезвычайно широким толкованием слова «болезнь» с включением в него всех свойств (от повышенной сонливости и несносного характера до глупости), или чрезвычайно удобной современной фикцией. Тем не менее большое депрессивное расстройство – это разрушительное состояние, которое в наши дни лечится и которое следует лечить как можно серьезнее, хотя бы ради справедливого общества, члены которого здоровы и процветают. Это лечение должно покрываться страховкой, опираться на законы; ему, как проблеме первостепенной важности, следует посвящать масштабные исследования. И вот тут-то и возникает экзистенциальный парадокс о том, что считать составной частью личности, а что – ее бедствиями. Наши права на жизнь и свободу сравнительно очевидны; а вот право на стремление к счастью с каждым днем становится все более сложной задачей.

Одна моя пожилая приятельница как-то сказала, что публичные признания уничтожили секс. В молодости, по ее словам, она со своими первыми любовниками открывала неизведанное, руководствуясь лишь грубыми инстинктами. Они ничего особенного друг от друга не ожидали, не имели никаких заданных стандартов. «Вы прочли слишком много о том, кто и сколько и каких именно должен получить оргазмов, – добавила она. – Вам объяснили, что и в какой позиции следует делать и что при этом чувствовать. Вам рассказали, как правильно и как неправильно. Ну и какие при этом могут быть открытия?»

Дисфункция мозга также прежде была приватным делом, несмотря на рассказанную в этой книге историю. Человек встречал его без каких-либо ожиданий; то, каким образом проявлялись неприятности, было в высшей степени индивидуально. Индивидуальным было и то, как к этому относились окружающие. Теперь мы вооружились путеводителями по душевной боли. Мы кормимся искусственными категориями и упрощенными формулами. Вытащенная из коллективного чулана депрессия оказалась донельзя структурированной последовательностью. И вот здесь-то она встретилась с политикой. Сама эта книга безнадежно опутана политическими проблемами болезни. Если вы внимательно прочтете эти страницы, вы узнаете, как следует переживать депрессию; что чувствовать, что думать, как действовать. И все же каждый борется с депрессией по-своему. Депрессия, как и секс, сохраняет ауру тайны в неприкосновенности. Она каждый раз новая.

Глава одиннадцатая
Эволюция

О депрессии сказано многое – и «кто», и «что», и «когда», и «где». Теперь стоит обратить внимание на «почему». Интерес к этому вопросу начинается с истории: эволюционная биология объясняет, каким образом все стало таким, каково оно есть. Почему такое неприятное и в высшей степени непродуктивное состояние настигает такое количество людей? Каким преимуществам это служит? Может быть, это просто дефект человеческой расы? Почему же он не ушел благодаря естественному отбору давным-давно? Почему определенные симптомы имеют тенденцию появляться вместе? Каково соотношение биологического и социального в развитии расстройства? На эти вопросы нельзя ответить, если не рассмотреть то, что предваряет тему собственно депрессии. Почему, если говорить в понятиях эволюции, у нас вообще есть настроения? Почему, собственно, у нас есть эмоции? Что именно заставляет нашу природу делать выбор в пользу отчаяния, разочарования, раздражения или, соответственно, небольшой радости? Взглянуть на депрессию с точки зрения эволюции означает понять, что же значит быть человеком.

Очевидно, что расстройства настроения вовсе не простые, единичные, отдельные состояния. Майкл Макгир и Альфонсо Труази в книге Darwinian Psychiatry отмечают, что депрессия «может случиться как при понятных предпосылках, так и без них; иногда поразить всю семью, иногда нет; по-разному проявляться у однояйцевых близнецов; иногда продолжаться всю жизнь, а иногда внезапно закончиться»^[664]. Далее, депрессия, как известно, является общим следствием многих причин: «некоторые люди, страдающие депрессией, выросли и живут в неблагоприятной социальной среде, а другие – нет; некоторые происходят из семей, где многие страдают депрессией, а другие – нет; отмечены существенные индивидуальные различия в вызывающих депрессию физиологических системах (т. е. норэпинефриновой, серотониновой). Более того, некоторые поддаются лечению одним антидепрессантом и не реагируют на другой, некоторые невосприимчивы к медикаментозному лечению вообще, зато им помогает электросудорожная терапия, а некоторым не помогает вообще никакое лечение».

Можно предположить, что то, что мы называем депрессией, на деле есть причудливый набор состояний, не имеющих четких границ. Как если бы мы говорили о «кашле», включая и кашель, который лечат антибиотиками (туберкулезный), и кашель, реагирующий на изменение влажности (эмфизема), и такой, которому помогает психологическое лечение (кашель может быть проявлением невроза), а еще такой, при котором предписана химиотерапия (рак легких), а еще и вовсе неизлечимый кашель. Одни виды кашля смертельны, если их не лечить, другие – хронические, третьи – временные, а есть еще и сезонные. Некоторые проходят сами по себе. Так что же такое кашель? Нам пришлось описать кашель как симптом самых разных заболеваний, а не как заболевание, хотя существуют и симптомы, вызываемые кашлем: боль в горле, плохой сон, затруднение речи, раздражающее ощущение щекотки, затрудненное дыхание и так далее. Депрессия не обладает выраженными признаками болезни; как и кашель, она – симптом с симптомами. Если бы мы не знали о том, что кашель появляется при многих заболеваниях, мы не могли бы понять, что такое рефрактерный кашель и закончили бы тем, что привели массу объяснений, почему кашель не лечится. На сегодня у нас нет четко выстроенной системы различных типов депрессии и различных их предпосылок. Непохоже, что такое заболевание имеет единственное объяснение. Если она случается вследствие огромного количества причин, то и изучение ее должно быть многосистемным. Современным моделям присуща небрежность: они берут щепотку психологии, добавляют чуток биологии, немножко внешних обстоятельств, замешивая из этого какой-то безумный винегрет. Прежде чем мы приступим к осознанию того, что такое депрессивное состояние психики, надо распутать клубок из депрессии, печали, свойств личности и болезни.

Одна из базовых реакций у животных – ощущение. Ощущение голода неприятно, а сытость доставляет удовольствие всем живым существам – оттого мы прилагаем усилия, чтобы накормить себя. Если бы голод не приносил неприятных ощущений, мы голодали бы. К еде нас влекут инстинкты, и если эти инстинкты не находят удовлетворения – например при недоступности пищи – мы ощущаем чрезвычайно сильный голод, такой, что готовы буквально на все, чтобы от него избавиться. Ощущения запускают эмоции: я несчастлив, потому что голоден, и это эмоциональный отклик на ощущение. Выяснилось, что эмоции и отклик на эмоции свойственны насекомым и многим беспозвоночным, так что трудно сказать, на какой ступени иерархии животных появляются эмоции. Эмоции присущи далеко не только высшим млекопитающим, однако это не совсем точное слово для описания поведения амебы. Мы подвержены патетическим заблуждениям и грешим антропоморфной тенденциозностью, когда говорим, например, что водоросли плохо себя чувствуют, потому что они поникли – или даже что машина «ругается», когда глохнет. Трудно провести различие между такими проявлениями и подлинными эмоциями. Пчелы жужжат, потому что сердятся? Лосось идет вверх по течению по своей воле? Известный биолог Чарлз Шеррингтон (Charles Sherrington) в конце 1940-х годов написал, увидев под микроскопом, как кусает блоха, что этот «акт, рефлекторный он или нет, похоже, сопровождается неподдельной яростью. Если забыть про лилипутский масштаб, сцена напоминала рыщущего льва из “Саламбо”. Это зрелище позволяет предположить целый океан “аффектов” в мире насекомых»^[665]. То, что описал Шеррингтон, это восприятие человеческим глазом действия как ответ на эмоцию.

Если эмоция – вещь более тонкая, чем ощущение, то настроение – еще более тонкая материя. Биолог-эволюционист К. Ю. М. Смит (C. U. M. Smith) сравнивает эмоцию с погодой (идет ли дождь в данный момент), а настроение – с климатом (сырой, дождливый в данной местности)^[666]. Настроение – длительное эмоциональное состояние, окрашивающее реакцию на ощущения. Оно состоит из эмоции, которая обрела собственную жизнь, никак не связанную с сиюминутными причинами. Кто-то, чувствуя себя несчастным от голода, приходит в раздраженное состояние, которое совсем не обязательно прекратится, если он что-то съест. Настроение существует у разных видов животных, и, грубо говоря, чем более развит вид, тем менее настроение связано с сиюминутными внешними обстоятельствами. Особенно это верно для человека. Даже у тех, кто не страдает депрессией, бывает плохое настроение, когда пустяки кажутся тяжким моральным грузом, когда внезапно начинаешь тосковать по давно умершим, когда само существование в бренном мире представляется парализующе печальным. Иной раз человеку грустно без всяких видимых причин. А тех, кто часто впадает в депрессию, иной раз посещает отличное настроение, и тогда солнце светит особенно ярко, все кажется необычайно вкусным, мир полон великолепных возможностей, а прошлое представляется всего лишь увертюрой к сияющему настоящему и будущему. Почему это так – загадка как биохимическая, так и эволюционная. Селективные преимущества эмоции увидеть гораздо легче, чем потребность вида в настроении.

Является депрессия нарушением, как рак, или защитной реакцией, как тошнота? Эволюционисты приводят довод, что она случается слишком часто для обычной дисфункции. Похоже, что предрасположенность к депрессии определяют механизмы, которые на какой-то стадии являлись репродуктивным преимуществом. Из этого проистекают четыре возможности. Все они в какой-то степени правдоподобны. Первая – что в дочеловеческий период развития депрессия служила каким-то целям, которых больше не существует. Вторая – что стрессы современной жизни несовместимы с тем мозгом, который у нас развился, и депрессия стала следствием того, что мы делаем невозможное. Третья – что депрессия выполняет в человеческом обществе какую-то свою функцию и иногда депрессивность для человека – благо. Последняя – что гены и связанные с ними биологические структуры, участвующие в депрессии, участвуют также в других, более полезных моделях поведения и чувствах, что депрессия является вторичным результатом некого полезного варианта физиологической работы мозга.

Мысль о том, что депрессия когда-то служила каким-то, уже не существующим полезным функциям – то есть она на самом деле рудимент – вытекает из многих наших рудиментарных эмоциональных реакций. Как указал психолог Джек Кан, «люди не испытывают естественного страха перед реально опасными вещами, например автомобилями или электропроводкой, однако тратят время и энергию на испуг при виде безобидных пауков или змей»^[667], то есть животных, которых нам приходилось опасаться в другие времена и на другой стадии нашего развития как вида. В соответствии с этой моделью, депрессия часто возникает вокруг того, что кажется не стоящими внимания пустяками. Энтони Стивенс и Джон Прайс предположили, что какая-то форма депрессии была необходимой для зарождения примитивного иерархического общества^[668]. Хотя низшие организмы и некоторые высшие млекопитающие, например орангутаны^[669], – одиночки, более продвинутые животные формируют социальные группы, дающие лучшую защиту от хищников, лучший доступ к ресурсам, большие и более доступные репродуктивные возможности и перспективу совместной охоты. Нет сомнений, что естественный отбор отдает предпочтение коллективности. Тяга к коллективности чрезвычайно сильна у людей. Мы привыкли жить в обществе, и для многих очень важно чувство принадлежности. Нравиться другим – одно из наших самых больших удовольствий, когда нас отторгают, игнорируют или как-то по-иному демонстрируют нашу непопулярность – одно из самых худших переживаний.

Всегда находится кто-то, кто возглавляет общество; общество без лидера хаотично и быстро распадается. Обычно положение индивида в группе с течением времени меняется, и лидер вынужден отстаивать свое положение, принимая любые вызовы, пока не окажется побежден^[670]. В таких обществах депрессия крайне важна для разрешения конфликта доминирования. Если нижестоящее животное бросает вызов лидеру и не получает отпора, оно так и будет бросать вызовы лидеру, в сообществе не будет мира, и оно не сможет функционировать как сообщество. Если, потерпев поражение, это животное лишается уверенности в себе и впадает в какое-то депрессивное состояние (которое скорее характеризуется пассивностью, чем экзистенциальным кризисом), оно тем самым принимает победу лидера и сохранение структуры доминирования. Подчинившись власти, это нижестоящее животное избавляет лидера от необходимости убить его или изгнать из сообщества. Следовательно, в иерархическом обществе мягкая или умеренная депрессия помогает сохранять согласие^[671]. Частые рецидивы депрессии, возможно, свидетельствуют о том, что боровшееся за власть и проигравшее животное таким образом минимизировало ущерб. Эволюционист Дж. Бертчнелл сказал, что центры мозга постоянно мониторят статус человека и его отношения с другими и что мы все действует в соответствии с нашими внутренними представлениями о ранге^[672]. То, к какому рангу относят себя животные, часто решается схваткой; депрессия помогает им не ввязываться в схватку, если у них нет настоящих шансов улучшить свое положение. Часто люди, даже не думая улучшать свое общественное положение, страдают от критики и нападок. Депрессия «оттаскивает» их от территории, на которой они могут стать жертвами таких нападок; они отступают, чтобы не оказаться побежденными (эта теория напоминает мне стрельбу из пушки по комарам). Тревожная составляющая депрессии, таким образом, связана со страхом стать объектом яростной атаки, которая приведет к исключению из сообщества, то есть такому развитию событий, которое для животных и для людей эпохи охоты и собирательства могло иметь фатальные последствия.

Такое сугубо эволюционное объяснение структуры депрессии не слишком хорошо согласуется с сегодняшней депрессией в обществе, где действует огромное множество структурных внешних принципов. В сообществах стадных животных структура группы определяется физической силой, проявляющейся в схватках, в которых одна группа одерживает верх над другой, уменьшая ее численность или побеждая ее. Рассел Гарднер, многолетний глава Общества сравнительной межвидовой психопатологии (Across-Species Comparisons and Psychopathology Society, ASCAP) рассмотрел, насколько депрессия у людей соответствует моделей, существующих у животных^[673]. Он предположил, что у людей успех в большей степени связан с собственными достижениями, чем с подавлением других. Люди не считают себя успешными только потому, что не дают добиться успеха другим; они преуспевают, самостоятельно чего-то достигая. Это не значит, что никому не свойствен дух соревнования и никто не пакостит другим, но в большинстве человеческих социумов конкуренция скорее конструктивна, чем деструктивна. В сообществах животных сущность успеха – «я сильнее тебя»; в человеческих в большой степени – «я фантастически хорош».

Гарднер считает, что если социальную организацию животных определяет подтвержденная доказательствами сила, а у слабых развиваются состояния, напоминающие депрессию, то у людей социальный порядок определяет общественное мнение. Поэтому точно так же, как бабуин ведет себя депрессивно, потому что другие бабуины могут побить его (и бьют), так и человек испытывает депрессию, потому что никто о нем не думает хорошо. Базовая иерархическая теория подтверждается и современным опытом: люди, потерявшие общественное признание, испытывают депрессию, и это иногда заставляет их принять понижение своего статуса. Впрочем, стоит отметить, что даже тех, кто отказывается принимать понижение статуса, современное общество обычно не отторгает – некоторые из них становятся уважаемыми революционерами.

Депрессия – беспокойная кузина зимней спячки. Сберегающие энергию молчание, уход в себя, замедление всех систем представляются доказательством того, что депрессия – рудимент. То, что люди в депрессии вытягиваются на своих кроватях и отказываются покидать дом, очень напоминает зимнюю спячку: животные пережидают холода не в чистом поле, а в уютном логове, обеспечивающем хотя бы относительную безопасность. Существует гипотеза, что депрессия – естественная форма ухода в себя, а это должно происходить в безопасности. «Возможно, депрессия ассоциируется со сном, – предполагает Томас Вер, главный по сну в NIMH, – потому что она на деле ассоциируется с местом, где спят, с нахождением дома»^[674]. Депрессия может сопровождаться изменением содержания пролактина, гормона, заставляющего птиц неделями напролет высиживать яйца. И это также форма ухода в себя. О мягкой депрессии Вер говорит: «Представители видов, которых беспокоило нахождение в толпе, не забирались на высокие места, не заходили в подземные ходы, не бродили по одиночке, сторонились чужаков, шли домой, почуяв опасность – не исключено, что они жили дольше и имели больше детей».

Важно не упускать из виду, что единство целей эволюции мнимое. Естественный отбор не уничтожает болезней и не стремится к совершенству. Естественный отбор способствует выдавливанию одних генов другими. Наш мозг приспособлен к меньшей скорости, чем предполагает наш образ жизни. Макгир и Труази называют это «гипотезой отставания генома»^[675]. Нет сомнений в том, что современная жизнь предполагает ношу, которая не по силам нашему мозгу. Таким образом, депрессия, возможно, является следствием того, что мы делаем то, что не предполагается нашим уровнем эволюции. «Я думаю, что представителям видов, приспособленных к жизни в сообществах из пятидесяти-семидесяти особей, – говорит Рэндолф Нессе, ведущий психолог-эволюционист, – тяжело жить в обществе, состоящем из нескольких миллиардов. Однако кто знает? Возможно, тут сыграли роль режим питания, количество физических нагрузок, изменение модели семьи или модели поиска партнера, доступность секса, возможно, сон, возможно, необходимость сталкиваться с самой идеей смерти, а возможно, ни один из этих факторов». Джеймс Боллинджер из Медицинского института Южной Каролины добавляет: «Стимулов к тревоге просто не было в прошлом. Человек находился на безопасном расстоянии от дома, большинство людей отлично ориентировались на ограниченном пространстве. А современное общество провоцирует тревожность». Эволюция сформировала парадигму, в которой на определенные обстоятельства существовала определенная полезная реакция; современная жизнь провоцирует такую реакцию, такое созвездие симптомов, которые при многих обстоятельствах отнюдь не полезны. Уровень депрессии у охотников и собирателей и даже в чисто земледельческих обществах был низок, он повышается в индустриальных обществах и становится самым высоким в переходных. Это подтверждает гипотезу Макгира и Труази. В современном обществе приходится сталкиваться с огромным количеством трудностей, которых в более традиционных обществах просто не существовало. Приспособиться к этому в отсутствие времени на обучение потребной для этого стратегии практически невозможно. Из всех этих трудностей худшая, по-видимому, – это хронический стресс. В дикой природе животное сталкивается с одномоментной ужасной ситуацией и выходит из нее, выживая или погибая. Там не существует хронического стресса, разве что постоянный голод. Дикие животные не берутся за работу, которая им не нравится, не заставляют себя годами спокойно общаться с теми, кто им неприятен, не спорят, с кем останутся дети при разводе.

И, возможно, главный источник высокого уровня стресса в нашем обществе – не перечисленные выше очевидные горести, а свобода, которая предоставлена нам в подавляющем нас разнообразии некомпетентного выбора. Голландский психолог Й. Х. ван ден Берг, опубликовавший в 1961 году книгу «Меняющаяся природа человека» (The Changing Nature of Man)^[676], доказывает, что в каждом обществе существует своя система мотивации и каждая новая эпоха нуждается в новом теоретическом обосновании. Поэтому то, что писал Фрейд, верно для жителей Вены и Лондона конца XIX – начала ХХ века, однако совсем необязательно верно для середины ХХ века, и, скорее всего, никогда не верно для жителей Пекина. Ван ден Берг считает, что в современной культуре такое понятие, как компетентный выбор образа жизни, вообще отсутствует. Он говорит о том, что невозможно разглядеть профессии, бесконечная диверсификация которых оборачивается неохватным разнообразием возможностей. В доиндустриальном обществе ребенок, пройдя по деревне, видел взрослых за работой. Он выбирал (там, где можно было выбирать) себе работу, руководствуясь ясным пониманием того, в чем состоит каждая из возможностей – кузнец, мельник, пекарь. Возможно, не всем были ясны детали жизни священника, однако образ жизни священника был на виду у всех. Ничего этого нет в постиндустриальном обществе. Очень немногие понимают с детства, что делает менеджер инвестиционной компании, или администратор службы здравоохранения, или доцент и как он должен это делать.

В личном пространстве все то же самое. Вплоть до XIX века социальные возможности человека были ограничены. За исключение отдельных авантюристов или еретиков люди росли и умирали в одном и том же месте. У фермера-арендатора из Шропшира выбор, на ком жениться, был невелик: он выбирал девушку подходящего возраста и своего класса в своей округе. Бывало, что та, кого он действительно любил, оказывалась недоступна и приходилось довольствоваться другой, но, по крайней мере, он оценивал возможности, знал, что он мог бы сделать, и знал, что он делает. Мир представителей высших классов был менее ограничен географически, однако он был совсем не многочислен. Они также в основном знали тех, с кем могут вступить в брак, представляя себе весь спектр возможностей. Это не значит, что браки между представителями разных классов были невозможны или что люди не переезжали из одного места в другое, но такие примеры были редки и означали сознательный отказ от условностей. Высокоструктурированное общество, не предоставляющее неограниченного числа возможностей, порождает принятие собственной участи, по крайней мере, достаточно большим количеством людей, хотя, разумеется, полное принятие своей ситуации посредством самоанализа встречается редко в любом обществом и в любые времена. С развитием транспорта, ростом городов и увеличением социальной мобильности количество возможных партнеров для вступления в брак неожиданно разрастается до невероятных величин. Люди, которые в середине XVIII века могли сказать, что рассмотрели всех доступных кандидатов противоположного пола и выбрали себе лучший вариант, с недавних пор вынуждены довольствоваться гораздо менее утешительным выводом, что выбрали лучшего партнера из тех, с кем довелось на данный момент встретиться. Большинство из нас за жизнь встречает тысячи людей. Таким образом, потеря основополагающей уверенности – в том, что ты выбрал правильную профессию, правильного спутника жизни – рождает в нас чувство утраты. Мы не можем смириться с тем, что не знаем, что нам делать; мы зациклены на мысли, что выбирать следует на основе знания.

В политическом плане свобода – это тяжкая ноша, поэтому освобождение от диктатуры часто вызывает депрессию. В личном плане тяжелы и рабство, и чрезмерная свобода; и в то время как часть мира парализована отчаянием неизбывной бедности, более развитые нации парализованы самой мобильностью своего населения, своеобразным кочевым образом жизни XXI века, когда люди беспрестанно обрывают свои корни и переезжают, меняя работу, отношения и даже просто по прихоти^[677]. Писатель, разрабатывающий эту тему, рассказал о мальчике, чья семья пять раз переехала за короткое время. Он повесился на дубе, росшем на заднем дворе, приколов к дереву записку: «Это единственное, что здесь имеет корни»^[678]. Ощущение бесконечных разрывов преследует как руководящего работника крупной корпорации, посещающего до 30 стран в год, так и городского жителя среднего класса, чьи должностные инструкции меняются всякий раз, когда фирма переходит из рук в руки, и который не знает, кто станет его начальником и кто будет ему подчиняться, и даже просто одинокого человека, который всякий раз, пойдя в супермаркет, видит там новых кассиров. В 1957 году средний американский супермаркет предлагал в овощном отделе 65 товаров; все продавцы знали, что собой представляют все овощи и фрукты, торговали ими раньше. В 1997 году средний американский супермаркет предлагал в овощном отделе свыше 300 товаров, а многие до 1000^[679]. Ты находишься в царстве неуверенности, даже выбирая себе обед. Такое разрастание выбора не добавляет удобства, от него кружится голова. А когда такое количество вариантов разворачивается перед тобой во всех сферах жизни – где жить, что делать, что купить, на ком жениться – это оборачивается коллективной неуверенностью, которая, на мой взгляд, во многом объясняет распространение депрессии в индустриальном обществе.

Далее, мы живем в эпоху ослепительной, поразительной техники и не имеем точного представления о том, как работает большинство окружающих нас вещей. Как работает микроволновка? Что такое кремниевый чип? Как генная инженерия изменяет кукурузу? Как транслируется мой голос, когда вместо обычного телефона я говорю по сотовому? Настоящие ли деньги выдает банкомат в Кувейте с моего нью-йоркского счета? Каждый может отыскать ответы на эти конкретные вопросы, однако отыскать ответы на все мелкие научные головоломки нашей жизни не под силу никому. Даже для тех, кто понимает, как работает мотор автомобиля и откуда берется электричество, окружающие нас в повседневной жизни механизмы представляются темным лесом.

Существует множество специфических стрессов, к которым мы плохо подготовлены. Один из них – крушение семьи, другой – переход к одинокой жизни. Третий – потеря контакта, а иногда и близости между работающими матерями и детьми. Четвертый – работа, не требующая движений или иных физических нагрузок. Пятый – жизнь при искусственном освещении. Шестой – утрата утешения, предоставляемого религией. Еще один – необходимость справляться с информационным взрывом нашего времени. Этот список можно продолжать практически бесконечно. Каким образом наш мозг мог подготовиться все это терпеть и переваривать? Неужели его не перенапрягает все это?

Многие ученые готовы подписаться под тем, что депрессия выполняет полезную функцию в нашем современном обществе. Эволюционистам нравится мысль, что депрессия способствует воспроизводству определенных генов – однако если присмотреться к репродуктивной деятельности людей, страдающих депрессией, то обнаружится, что на деле депрессия снижает репродуктивные способности. Как и физическая боль, депрессия должна нас предупреждать об опасности какой-либо деятельности или поведения, делая их слишком неприятными, чтобы продолжать. Значит, склонность к депрессии объективно полезна. Психиатры-эволюционисты Пол Дж. Уотсон и Пол Эндрю предположили^[680], что депрессия представляет собой способ коммуникации, и смоделировали эволюционный сценарий, согласно которому депрессия – общественная болезнь, служащая целям межличностного общения. Мягкая депрессия, по их мнению, приводит к углублению в себя, к самопознанию, на основе которого можно принимать обдуманные решения о том, как изменить свою жизнь, чтобы она лучше соответствовала особенностям характера человека. Такую депрессию можно держать в секрете, и часто так и происходит, она предназначена для личного пользования. Тревожность – способность беспокоиться раньше, чем появился повод, – часто бывает элементом депрессии и помогает предотвратить беду. Легкая депрессия – плохое настроение, существующее независимо от вызывающих его обстоятельств, – может стать мотивацией для возврата к тому, что было по глупости утрачено и ценность чего мы поняли слишком поздно. Она заставляет человека сожалеть о своих ошибках и помогает не совершить их снова. Жизненно важные решения нередко принимаются по старинному принципу вложения денег: высокий риск может принести лучшие результаты, однако цена для большинства людей слишком высока. Ситуация, когда человек не в состоянии отказаться от безнадежной цели, также может разрешиться с помощью депрессии, которая просто заставляет выйти из игры. Особенно склонны к депрессии люди, которые преследуют свои цели с излишней настойчивостью и не в состоянии отказаться от глупых привязанностей. «Они на межличностном уровне пытаются добиться недостижимого и не могут от этого отказаться, потому что слишком переполнены эмоциями», – говорит Рэндолф Нессе^[681]. Плохое настроение ограничивает необузданную настырность.

Депрессия, без сомнения, удерживает нас от такого поведения, негативные последствия которого мы были бы вынуждены испытывать. Например, чрезмерно стрессовые ситуации вызывают депрессию, а депрессия может удержать нас от попадания в такую ситуацию. Депрессию может вызвать недосып, а депрессия заставляет нас спать больше. Среди главных функций депрессии – изменение непродуктивного поведения. Депрессия может послужить признаком того, что наши ресурсы на исходе и нуждаются в возобновлении. В современной жизни множество примеров этому. Мне рассказывали о женщине, которая упорно пыталась стать профессиональной скрипачкой, невзирая на то, что ее отговаривали и преподаватели, и коллеги; она страдала острой депрессией и почти не реагировала ни на лекарства, ни на иное лечение. Однако когда она оставила музыку и перенаправила энергию в область, к которой была более способна, ее депрессия исчезла^[682]. Депрессия нередко парализует, однако она может быть и мотиватором.

Более серьезная депрессия способствует притоку внимания и поддержки со стороны окружающих. Уотсон и Эндрюс предполагают, что если потребность в помощи притворная, помощь вряд ли окажут: люди слишком сообразительны, чтобы попасться на эту удочку. Депрессия – надежный механизм, потому что создает убедительную реальность: в депрессии вы на самом деле беспомощны, а раз вы на самом деле беспомощны, вам удастся вытянуть помощь из других. Депрессия – недешевый способ коммуникации, но и наиболее действенный, именно потому, что стоит недешево. Искренний ужас перед депрессией служит для окружающих мотиватором, так утверждают Уотсон и Эндрюс; неспособность функционировать, вызванная наступлением депрессии, служит полезному делу как «устройство для выявления альтруизма». Она также может заставить тех, кто стал причиной ваших трудностей, оставить вас в покое^[683].

Моя депрессия вызвала самую разную помощь со стороны родственников и друзей. Я получал гораздо больше внимания, чем мог бы рассчитывать, окружающие принимали меры для облегчения моих тягот – финансовых, эмоциональных, поведенческих. Меня освободили от всех обязательств перед друзьями, потому что я был слишком болен, чтобы выполнять их. Я перестал работать: тут выбора не было. Я даже использовал болезнь, чтобы получить отсрочку платежа по счетам, всякому надоедливому народу растолковали, что беспокоить меня не стоит. В самом деле, во время моего третьего эпизода я добился отсрочки сдачи этой самой книги, причем с абсолютной уверенностью; как бы хрупок я ни был, а со всей категоричностью заявил: нет, я не могу продолжать работу, это следует принять как данность.

Эволюционный психолог Эдвард Хейген рассматривает депрессию как политическую игру: уход в себя прекращает служение человека другим, пока не удовлетворены его потребности^[684]. Я не согласен. Депрессивный человек действительно предъявляет к окружающим массу требований, однако не будь он в депрессии, он бы этого не делал. Шанс, что эти требования будут удовлетворены полностью, сравнительно невелик. Депрессию можно было бы назвать удачным шантажом, но уж слишком она неприятна шантажисту и слишком уж непредсказуемы результаты, чтобы выбрать такой способ достижения специфических целей. И хотя чья-то поддержка, когда чувствуешь себя ужасно, вызывает глубокую благодарность и даже способна породить такую любовь, о которой и помыслить было невозможно, все же лучше не чувствовать себя столь ужасно и не нуждаться в поддержке. Нет, я не спорю, что депрессия играет роль физической боли, предупреждая нас, что то или иное поведение опасно, но то, что она является средством достижения каких-то социальных целей, – по-моему, бессмыслица. Если большое депрессивное расстройство – природная стратегия, имеющая целью заставить чересчур независимых нуждаться в помощи, то это стратегия по меньшей мере рискованная. Дело в том, что большинство людей депрессия шокирует. И хотя некоторые реагируют на проявления депрессии с сочувствием и даже с альтруизмом, у большинства она вызывает отвращение и отторжение. Во время депрессии то и дело обнаруживаешь, что на людей, которых считал вполне надежными, нельзя положиться – этой ценной информацией я предпочел бы не располагать. Моя депрессия помогла мне отделить зерна от плевел среди друзей, но какова же цена? И стоит ли отказываться от знакомых, с которыми приятно общаться, только потому что в тяжелые времена они оказались ненадежными? Каков я сам как друг для таких людей? И вообще, разве дружат по принципу надежности? Как надежность в трудное время помогает быть добрым и благородным, великодушным?

Идея, что депрессия – это осечка механизмов, выполняющих другие полезные функции, представляется наиболее убедительной среди других эволюционных теорий. Депрессия часто начинается с грусти и проявляется как ее крайняя форма. Нельзя понять меланхолию вне скорби: базовая модель депрессии – это печаль. Возможно, депрессия – это полезный механизм, который заклинило. Наше сердце по-разному бьется в разных обстоятельствах и при разном климате. Настоящая депрессия напоминает сердце, которое не доносит кровь к пальцам на руках и ногах, и это экстремальная ситуация, в которой, безусловно, нет никаких преимуществ.

Горе имеет важнейшее значение для состояния человека. Уверен, что самая важная его функция состоит в формировании привязанности. Мы не могли бы сильно любить, если бы не боялись потерять. Сама интенсивность любви включает в себя печаль. Само желание не ранить тех, кого любишь, – на деле помогать им – также играет важную роль в сохранении вида. Когда мы постигаем трудности мира, любовь помогает нам жить. Если бы у нас имелось самосознание, но не было бы любви, мы не сумели бы долго противостоять «пращам и стрелам» жизни. Не знаю, проводилось ли такое исследование, но уверен, что люди, обладающие способностью любить, более приспособлены к жизни и живут дольше, чем те, кто такой способностью не обладает; они также обладают способностью быть любимыми, что тоже продлевает жизнь. «Многим рай кажется местом безудержной деятельности и разнообразия, – написала как-то Кей Джеймисон, – а не местом, где нет неприятностей. Нам хочется избежать крайностей, но не уполовинить спектр эмоций. Однако между тем, чтобы желать людям страданий, и нежеланием лишить их разнообразия эмоций очень тонкая грань». Любить – это быть уязвимым. Снизить уязвимость или совсем отказаться от нее – значит оказаться от любви.

Критически важно, что любовь не позволяет нам легко отказываться от наших привязанностей. Расставаясь с теми, кого действительно любим, мы тяжко страдаем. Возможно, предчувствие горя критически важно для формирования эмоциональных привязанностей. Осознание возможности утраты заставляет нас крепко держаться за то, что у нас есть. Если бы не отчаяние от потери любимого, мы тратили бы время и энергию на него, только пока это доставляет нам удовольствие и ни минутой дольше^[685]. «Эволюционная теория, – говорит Нессе, – достаточно циничная штука. Эволюционные биологи трактуют весь комплекс нравственного поведения как систему извлечения преимуществ из собственных генов. И конечно, по большей части наше поведение строится именно на этом. Но часто действия человека выходят за эти рамки». Область исследования Нессе – обязательства. «Животные не в состоянии обещать что-то друг другу на будущее. Они не могут ударить себя в грудь и сказать: “Если ты сделаешь для меня в будущем это, я сделаю для тебя то”. Обязательство – это обещание сделать в будущем что-то, что, возможно, будет противоречить твоим собственным интересам. Большинство людей живут благодаря таким обязательствам. Это увидел Гоббс. Он понял, что способность принимать на себя обязательства делает нас людьми».

Способность принимать обязательства служит эволюционному преимуществу рода; это основа стабильной семьи, дающей идеальную среду для подрастающего поколения. Однако, обладая такой способностью, предоставляющей эволюционные преимущества, мы можем использовать ее по собственному выбору; и именно в этом выборе и заключается нравственный ориентир человека как животного. «Свойственное людям упрощенное понимание науки заставляет рассматривать отношения как взаимное манипулирование и взаимную эксплуатацию, – говорит Нессе, – однако на деле чувство любви или чувство ненависти выходят за рамки практического смысла. Они никак не вписываются в рациональную систему. Способность любить, возможно, предоставляет эволюционные преимущества, однако то, как мы действуем в любви, целиком зависит от нас. Сверх-Я заставляет нас делать то, что приносит благо другим за счет нашего удовольствия». Все это приглашает нас в царство моральных альтернатив, царство, лишающееся смысла, если мы убираем из него горе и его младшую понурую сестру – огорчение.

Некоторые насекомые появляются на свет из яиц, за которыми никто не присматривает и в которых содержится необходимый для полного развития запас продовольствия; у них есть половое влечение, но нет любви. Однако зачатки привязанности существуют у пресмыкающихся и птиц. Инстинкт сидеть на яйцах и сохранять их теплыми, а не отложить яйца и уйти, оставив их остывать, а то и быть раздавленными или съеденными проходящими мимо животными, безусловно, повышает репродуктивную способность. У многих более продвинутых, чем пресмыкающиеся, видов, матери кормят своих малышей, как например многие птицы, и тогда большая часть потомства выживает, чтобы также высидеть птенцов, которые потом вырастут и в свою очередь принесут потомство. Самая первая эмоция, которая, вне сомнения, появилась в процессе отбора, – этот какая-то версия того, что мы называем любовью матери к потомству. Похоже, что любовь зародилась у первых млекопитающих, и именно она заставляла их заботиться об их сравнительно беспомощных детенышах, выходивших в полный угроз мир даже без спасительной скорлупы. Мать, тесно связанная со своим потомством, защищающая его от хищников, нянчащая и кормящая его, имела гораздо более высокие шансы передать дальше свой генетический материал, чем та, что бросала своих детей беззащитными перед хищниками. Потомство заботливых матерей имело гораздо более высокие шансы достигнуть зрелости, чем потомство матерей равнодушных. Отбор поощрял любящих матерей.

Другие эмоции служат другим преимуществам. Самец, затаивший гнев и ненависть, более эффективно конкурирует с другими самцами; он старается уничтожить их и тем самым добиться репродуктивного преимущества. Самец, защищающий свою пару, также имеет преимущества; самец, заставляющий других самцов держаться подальше от своей пары, повышает шанс воспроизводства своих генов всякий раз, когда самка приносит потомство. Наилучший шанс сохранить свой генетический материал для животных, производящих относительно немногочисленное потомство, – это сочетание внимательных любящих матерей с ревнивыми отцами-защитниками (или наоборот). Животные, обладающие страстями, производят потомство чаще. Животные, становящиеся более энергичными от ярости, чаще выигрывают в конкурентной борьбе. Любовь – будь то эрос, любовь к ближнему, любовь к детям или родителям, дружба или любая иная форма любви – действует как модель поощрения и наказания. Мы объясняемся в любви, потому что нас переполняет ее радость, мы продолжаем выражать свою любовь и заботиться о любимом, потому что боимся его потерять. Если бы мы не испытывали боли от исчезновения любимого существа, получали бы удовольствие от любви, но ничего не чувствовали бы при разрушении ее объекта, мы гораздо меньше заботились бы о любимых. Горе – это самозащита любви: мы заботимся о любимых, чтобы избежать собственной непереносимой боли.

Этот аргумент кажется мне самым убедительным: депрессия сама по себе не выполняет никакой полезной функции, но спектр эмоций важен настолько, чтобы оправдать самые экстремальные состояния.

Эволюция социальных взглядов и понимания биохимической природы депрессии связаны между собой, но это не одно и то же. Генетическая карта человека изучена недостаточно хорошо, чтобы выявить гены, отвечающие за появление депрессии, однако выяснилось, что это состояние связано с эмоциональной чувствительностью, а это полезное свойство. Возможно также, что само строение сознания открывает путь депрессии. Современные эволюционисты разрабатывают идею триединого (или трехуровневого) мозга^[686]. Нижний его уровень, рептильный, похож на мозг низших животных; это вместилище инстинктов. Средний уровень, лимбический, существует у более развитых животных, – это вместилище эмоций. Высший уровень, обнаруженный только у высших млекопитающих, то есть у приматов и человека, – когнитивный, он вовлечен в рассуждение, высшие формы мышления, такие как язык. В большинстве действий человека участвуют все три уровня мозга. Депрессия, по мнению известного эволюциониста Пола Маклина, состояние, встречающееся только у человека. Это результат рассогласования процессов на трех уровнях мозга, неизбежное следствие необходимости постоянно задействовать и инстинкты, и эмоции, и когнитивные способности. Триединому мозгу не всегда удается скоординировать свой отклик на социальные вызовы.

В идеале, когда инстинкт требует ухода в себя, должна возникнуть негативная эмоция и произойти коррекция когнитивных настроек. Если все эти три действия происходят синхронно, человек нормально, без депрессии, уходит от действий или обстоятельств, вызывающих дезактивацию инстинктивного мозга. Однако бывает, что высшие уровни мозга начинают бороться с низшим. И тогда человек может «уйти» на инстинктивном уровне, а на эмоциональном чувствовать повышенную активность и гнев. Это вызывает ажитированную депрессию. Но случается, что, инстинктивно «уйдя», человек на когнитивном уровне принимает решение продолжать борьбу за достижение желанной цели, подвергая себя ужасному стрессу. Такого рода конфликт хорошо всем знаком, и нередко его результатом становятся депрессия или другие расстройства. Теория Маклина прекрасно сочетается с идеей, что наш мозг делает больше, чем то, к чему приспособила его эволюция.

Оксфордский ученый Тимоти Кроу пошел дальше концепции триединого мозга. Его идеи весьма оригинальны и, прав он или нет, они освежают усталый мозг, измученный невероятными заявлениями эволюционистов мейнстрима^[687]. Он предлагает лингвистическо-эволюционную теорию, согласно которой речь является источником самосознания, а самосознание – источником психической болезни. Для начала Кроу отвергает существующую классификацию и располагает психические болезни как части спектра. Для него различие между простым ощущением несчастья, депрессией, биполярным расстройством и шизофренией состоит в степени, а не в типе – различия в размере, а не в качестве. По его мнению, все психические болезни возникают от одних и тех же причин.

Кроу уверен (хотя физиологи спорят об этом между собой), что мозг приматов симметричен, а человека сделал человеком асимметричный мозг, развившийся, по его мнению, в результате сложной реакции генов на мутацию Х-хромосомы у самцов. В процессе эволюции приматов, а затем человека, по мере того, как размер мозга увеличивался пропорционально размерам тела, эта мутация позволила двум полушариям мозга развить некоторую степень самостоятельности. В результате приматы не могут посмотреть одной частью мозга на другую, а человек может. Это дало возможность развиться самосознанию, осознанию человеком себя. Другие эволюционисты считают это простой мутацией: вследствие роста обоих полушарий мозга в процессе эволюции развилась их значительная асимметрия.

Асимметрия привела к развитию речи, с помощью которой левое полушарие выражает концепции и предположения, выработанные правым полушарием^[688]. Представление о том, что речь локализована в обоих полушариях, подтверждается наблюдениями за больными, пережившими инсульт. Пациенты, пережившие ограниченный инсульт левого полушария, способны воспринимать концепции и объекты, однако не могут их назвать, потому что не имеют доступа к речи и речевой памяти. Дело тут не просто в возможности издавать звуки. Глухие люди с инсультом левого полушария способны эмоционально жестикулировать (как все люди и приматы)^[689] но не способны пользоваться языком жестов и грамматической системой, которая служит для объединения слов во фразы, а фраз в высказывания^[690]. В то же время пациенты с инсультом правого полушария сохраняют речевую способность, но для них утеряны концепции и чувства, которые выражаются благодаря этой способности. Они не в состоянии мыслить абстрактно, у них серьезно снижена эмоциональная отзывчивость.

Какие же анатомические структуры делают нас подверженными расстройствам настроения? Кроу предположил, что шизофрения и аффективное расстройство являются ценой, которую мы платим за асимметрию мозга^[691] – то самое развитие неврологической системы, на счет которой он относит человеческую сообразительность, когнитивные способности и речь. Далее он предполагает, что все психические болезни являются результатом нарушения нормального взаимодействия двух полушарий мозга. «Между ними может быть слишком много коммуникации или слишком мало; если то, что делают полушария, не синхронизировано, возникает психическая болезнь», – объясняет он. Кроу предполагает, что асимметрия способствует «повышенной гибкости взаимодействия» и «усилению обучаемости», а также «повышает способность коммуникации с представителями своего вида». Эти способности, однако, замедляют созревание мозга, которое у людей происходит медленнее, чем у других видов животных. Люди, оказывается, сохраняют большую пластичность мозга во взрослом состоянии, чем другие животные – вам нелегко будет обучить новым трюкам старую собаку, но пожилые люди вполне способны усвоить новую систему двигательной активности, приспосабливаясь к возрастным недугам.

Эта пластичность позволяет нам осваивать новые глубины знания и понимания. Но это же означает, что мы можем погрузиться слишком глубоко. С точки зрения Кроу, из-за пластичности мы допускаем слишком много вариаций нормального состояния личности – вплоть до психоза. Такая перемена может быть запущена и сторонними обстоятельствами. Согласно этой концепции эволюция сделала выбор не в пользу возможностей, предоставляемых пластичностью, а в пользу пластичности как таковой.

Изучение асимметрии мозга находится на пике научных исследований. Наиболее значительная работа была проделана неврологом Ричардом Дж. Дэвидсоном из Университета штата Висконсин в Мэдисоне. Это исследование стало возможным вследствие значительного усовершенствования техники сканирования мозга. Сегодня ученые могут видеть такие подробности деятельности мозга, которые были недоступны еще пять лет назад, и кажется, что через пять лет возможностей у них станет еще больше. Комбинируя позитронно-эмиссионную томографию (англ. positron emission tomography, PET) и функциональную магнитно-резонансную томографию (англ. functional magnetic resonance imaging, fMRI), специалисты получают трехмерное изображение всего мозга примерно каждые две с половиной секунды с точностью до трех с половиной миллиметров. Функциональная магнитно-резонансная томография дает лучшее пространственно-временное разрешение, в то время как позитронно-эмиссионная томография позволяет составить карту нейрохимических реакций.

Дэвидсон начал с составления карты неврологической и химической деятельности мозга при реакциях на «нормальные» стимулы – чем занимается каждая его часть, когда человек видит эротическую фотографию или слышит раздражающий шум. «Мы хотели увидеть параметры эмоциональной реактивности», – объясняет он. Когда установлено, в какой части мозга происходит реакция на тот или иной образ, можно замерить, как долго она длится; при этом выяснилось, что у всех людей это происходит по-разному. Одни люди при виде скабрезной фотографии выдают нейрохимический всплеск, который быстро затухает; у других тот же всплеск сохраняется гораздо дольше. Это справедливо для всех: у кого-то из нас мозг быстрый, у кого-то – медленный. Дэвидсон считает, что те, кому требуется больше времени на затухание всплеска, больше подвержены психическим болезням, чем те, кто быстро возвращается к нормальному состоянию. Висконсинская группа Дэвидсона показала отчетливые изменения скорости восстановления мозга после полугодового лечения антидепрессантами.

Эти изменения происходят в префронтальной коре, и они не симметричны^[692] – когда человек поправляется после депрессии, скорость возбуждения и торможения повышается в префронтальной коре левого полушария. Известно, что антидепрессанты меняют уровень содержания нейромедиаторов. Возможно, нейромедиаторы контролируют кровоток в различных частях мозга^[693]. Но каков бы ни был механизм, объясняет Дэвидсон, «асимметрия возбуждения» – различие возбудимости левого и правого полушарий – «префронтальной коры связана с характером, настроением, симптомами тревожности и депрессии. Люди с повышенной правополушарной возбудимостью чаще подвержены депрессии и тревожности». Дэвидсон, как и Кроу, ставит под сомнение правомерность отнесения депрессии к состояниям. «Одно из главных отличий поведения человека от поведения животных заключается в способности регулировать эмоции. Это имеет оборотную сторону: наши эмоции легче разрегулируются. Я думаю, что и то, и другое тесно связано с работой префронтальной коры». Другими словами, наши слабости – оборотная сторона нашей силы.

Работы такого рода, помимо выявления генетической природы расстройств настроения, имеют огромное практическое значение. Если ученым удастся определить, в каком конкретно месте мозга происходят изменения при депрессии, можно будет разработать способ стимулировать это место или, наоборот, подавлять его. Недавние исследования показали, что нарушение нормального метаболизма серотонина у пациентов с депрессией происходит в префронтальной коре. Асимметричная стимуляция мозга может быть результатом этого, а может быть результатом врожденной асимметрии – расположения капилляров, плотности потока крови, например.

Одни модели деятельности мозга закладываются в раннем детстве, другие меняются. Мы теперь знаем, что клетки мозга во взрослом состоянии могут восстанавливаться и восстанавливаются^[694]. Во время депрессии мы, возможно, накапливаем клетки в каких-то областях мозга и их запас истощается в других. Новые технологии, вероятно, позволят нам стимулировать или, наоборот, поражать определенные области мозга. Некоторые первичные исследования показали, что множественная транскраниальная магнитная стимуляция (англ. repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS) – при которой жестко сфокусированное магнитное поле повышает активность в определенной области – направленная на префронтальную кору левого полушария, способствует исчезновению симптомов депрессии^[695]. По-видимому, станет возможным научиться с помощью внешнего вмешательства или работы над собой активизировать левое полушарие. Саму пластичность можно изучить, особенно у молодых людей. Можно будет сканированием выявлять поврежденные участки префронтальной коры левого полушария и принимать превентивные меры – «включающие, например, медитацию», по словам Дэвидсона – которые позволят людям не упасть в яму депрессии^[696].

У одних людей более активна префронтальная кора левого полушария, у других – правого^[697]. (Это никак не связано с доминированием того или иного полушария, из-за чего одни люди – правши, а другие – левши; здесь задействованы другие отделы мозга.) У большинства более активно левое полушарие^[698]. Те, у кого более активно правое, чаще испытывают негативные эмоции. Активность правого полушария делает более уязвимой иммунную систему человека. Правополушарная активность связана с более высоким уровнем содержания гидрокортизона, гормона стресса^[699]. И хотя окончательно модель активности стабилизируется только во взрослом возрасте, маленькие дети с более активным правым полушарием впадают в истерику, когда мать выходит из комнаты, в то время как младенцы с левополушарной активностью в той же ситуации чаще всего спокойно осматривают помещение. У маленьких детей, однако, равновесие легко нарушается. «Велика вероятность, – говорит Дэвидсон, – что, чем пластичнее система в первые годы жизни, тем более вероятно, что обстоятельства вылепят свою схему».

Невероятно интересные соображения возникают, если добавить к этим рассуждениям идеи Кроу о речи^[700]. «Едва маленький ребенок начинает говорить, вы замечаете, что он показывает пальцем, – говорит Дэвидсон. – Высказывание – это обозначение предмета. И почти все без исключения показывают правой рукой. Ребенок переживает положительный опыт, он заинтересован предметом и движется к нему. Большинству детей доставляет огромное удовольствие, когда они начинают пользоваться речью. Интуиция подсказывает мне, хотя это и не проверено систематическим исследованием, что локализация речи в левом полушарии, возможно, является следствием локализации там положительных эмоций».

Это интуитивное предположение может стать, как представляется, основой для нейроанатомического изучения катарсиса. Дар речи позитивен и остается позитивным. Это одно из самых больших удовольствий в жизни; стремление общаться сильно во всех нас, включая тех, кто не в состоянии издавать членораздельные звуки и поэтому пользуется языком знаков, жестов или пишет. Люди в депрессии теряют интерес к разговору; люди в маниакальной стадии говорят не умолкая. Во всех культурах, несмотря на огромные различия, беседа – наиболее распространенный способ поднять настроение. Зацикливание на негативных событиях болезненно, а разговор о них облегчает боль. Когда меня спрашивают, а меня об этом спрашивают постоянно, как лучше всего лечить депрессию, я советую людям говорить о ней – не поддаваться внутренней истерике, а просто артикулировать свои чувства. Разговаривать о них с родственниками, если они пожелают слушать. Разговаривать с друзьями. Разговаривать с психотерапевтом. Вполне вероятно, что Дэвидсон и Кроу нащупали механизмы, из-за которых речь помогает: возможно, она активизирует те самые области в левом полушарии, недостаточное развитие которых отвечает за психические заболевания. Представление о том, что произнесение вслух приносит облегчение, в нашем обществе фундаментально. Гамлет рыдает о том, что вынужден, «как шлюха, отводить словами душу»^[701], – и все же наряду со способностью страдать психическими заболеваниями у нас развилась способность отводить душу (или, возможно, разряжать префронтальную кору) с помощью слов.

Несмотря на то, что эффективное лечение существует даже для тех болезней, которых мы не понимаем, знание взаимной связи различных компонентов заболевания помогает нам выявить его непосредственных возбудителей и воздействовать именно на них. Оно помогает увидеть весь букет симптомов и понять, как одни симптомы воздействуют на другие. Большинство систем объяснения болезни – биохимическая, психоаналитическая, поведенческая, социокультурная – фрагментарны, и многое оставляют без объяснения, поэтому даже модный в наши дни комплексный подход достаточно непоследователен и бессистемен. Почему при болезни определенные чувства вызывают определенные действия, а в здоровом состоянии нет? «Насущная потребность психиатрии, – пишут Макгир и Труази, – принять эволюционную теорию и с помощью ее важнейших положений выработать новаторский подход к объяснению расстройств. Попытки объяснить поведение, нормальное или ненормальное, без глубокого знания изучаемого вида ведет к неверной интерпретации»^[702].

Не убежден, что знание эволюции депрессии так уж полезно для ее лечения. И все же это критически важно для принятия решения о лечении. Мы знаем, что миндалины приносят ограниченную пользу; мы знаем, какова их функция в организме; мы знаем, что бороться с бесконечными инфекциями в миндалинах труднее, чем удалить их, и что удаление не приносит организму большого вреда. Мы знаем, что аппендикс не лечат, а удаляют. В то же время мы знаем, что инфекцию в печени нужно лечить, потому что если удалить печень, человек умрет. Мы знаем, что удалять рак кожи необходимо, а прыщи не вызывают резистентного воспаления. Мы понимаем механизмы различных физиологических проявлений и, в общем и целом, понимаем степень допустимого вмешательства.

Более чем ясно, что единого мнения о том, надо ли лечить депрессию, не существует. Надо ли удалить ее, как миндалины, лечить, как болезнь печени, или лучше не обращать на нее внимания, как на прыщи? Имеет ли при этом значение, легкой и тяжелой депрессией страдает больной? Чтобы правильно ответить на эти вопросы, нужно понимать, откуда взялась депрессия. Если она выполняла полезную функцию во времена охоты и собирательства, в которой теперь нет нужды, тогда, вероятно, от нее следует избавляться. Если депрессия – это неправильная работа мозга, если она встроена в схему жизненно важных функций мозга, тогда ее требуется лечить. Если какие-то мягкие формы депрессии представляют собой саморегулирующийся механизм, на них не следует обращать внимание. Изыскания в области эволюции могут предложить что-то вроде единой теории поля, выявив структурное родство между различными школами изучения депрессии; это поможет принять решение о том, лечить ли депрессию и, если лечить, то когда и как.

Глава двенадцатая
Надежда

Энджел Старки знавала трудные времена. Она была младшей из семерых детей в семье, где ей доставалось мало ласки; уже в школе ее домогался уборщик; наконец, в тринадцать лет ее изнасиловали. «Я находилась в депрессии, наверно, лет с трех», – говорит она. Ребенком она запиралась в чулане под лестницей и выковыривала камешки из стены. Когда Энджел было семь, отец умер от рака поджелудочной железы. Сейчас, в 38 лет: «Я по-прежнему иногда слышу, как он кричит. Как будто я лежу в кровати или просто вижу комнату и снова это слышу, и тогда я готова в штаны наложить от страха». Ее самая близкая подружка в детстве, соседская девочка, повесилась. Позже выяснилось, что в тот самый момент, когда Энджел стучала в дверь. С тех пор как Энджел окончила школу семнадцать лет назад, она практически все время находится на стационарном лечении, хотя на короткое время ее выписывают под наблюдение муниципальных служб здравоохранения. Ее диагноз – шизоаффективное расстройство, а это означает, что в дополнение к глубокой депрессии у нее бывают галлюцинации и она слышит голоса, которые инструктируют ее, как разрушить себя. Она панически боится взаимодействовать с внешним миром. Никто уже не в состоянии припомнить, сколько раз она пыталась покончить с собой, но, поскольку большую часть своей взрослой жизни она провела в психиатрической лечебнице, ее всякий раз спасали, даже когда она попыталась броситься под колеса автомобиля. Ее руки опоясаные шрамами от бесконечных надрезов; недавно врач сказал ей, что у нее не осталось уже не покореженной плоти, что если она будет продолжать резать себя, уже невозможно будет зашить. Кожа у нее на животе напоминает лоскутное одеяло – столько раз она себя жгла. Энджел пыталась и удавиться (пластиковыми пакетами, шнурками от ботинок, манжетой от тонометра): «Пока голова не становилась лиловой». На шее остались следы-доказательства. Ее веки сморщились, потому что она прижигала их сигаретами. Волосы совсем тонкие, потому что она вырывает их, а зубы наполовину сгнили – из-за хронической сухости во рту как побочного эффекта лекарств развилось воспаление десен. В настоящее время ей прописаны: клозарил (100 мг) пять раз в день; клозарил (25 мг) пять раз в день; прилозек (20 мг) один раз в день; сероквель (200 мг) два раза в день; дитропан (5 мг) четыре раза в день; лескол (20 мг) один раз в день; буспар (10 мг) шесть раз в день; прозак (20 мг) четыре раза в день; нейротонин (300 мг) три раза в день; топамакс (25 мг) один раз в день и когентин (2 мг) два раза в день.

Я познакомился с Энджел в Норристауне, в больнице штата Пенсильвания, где много раз бывал. Она там лежала. Меня потрясли ее шрамы, отечность из-за лекарств, сам факт ее физического существования. «Она совсем несчастная, – сказала мне одна из нянечек, – но она очень добрая. Энджел, она особенная». Нет сомнений в том, что все люди – особенные, но Энджел наделена необычным качеством для больного с ее биографией – она полна надежды. Под спудом ее страданий и их последствий таится теплая, впечатлительная, благородная личность, настолько привлекательная, что очень скоро перестаешь замечать отталкивающую поверхность. Личность Энджел затемнена, но не разрушена болезнью.

Мне пришлось близко познакомиться с Энджел и моделью ее членовредительства. Ее излюбленный инструмент полосования себя – крышка консервной банки. Как-то раз она так искромсала себе руки, что пришлось наложить четыреста швов. «Резать себя – мое единственное удовольствие», – сказала мне она. Когда банки под рукой не было, она ухитрилась свить конец тюбика зубной пасты и нарезала им из себя лент. Она занималась этим даже во время хирургического удаления омертвевшей от нанесенных ею самой себе ожогов ткани. В крошечном мирке Норристаунской государственной психической больницы, как поведала она сама: «Я то попадаю в 50-й корпус (отделение неотложной помощи), то выхожу из него. Мне приходится туда отправляться, когда я себя режу. Раньше они были в 16-м корпусе, а теперь переехали в 50-й. А я как постоянный больной живу в первом корпусе. Иногда, чтобы отдохнуть, хожу на караоке в 33-й корпус. В этот раз я легла в больницу, потому что у меня были постоянные приступы паники. У меня голова не очень-то варит, знаете? Казалось, что я все время что-то пропускаю, страшно было. И мне постоянно надо было в туалет – так мое тело реагирует на малейшую тревогу. Вчера мы ходили в торговый центр, так страшно было! Даже в маленьких магазинах. Пришлось проглотить пригоршню ативана, но и это не помогло. Я совсем спятила, боюсь сорваться. Вчера я входила в магазин и тут же выходила из него и раз десять бегала в уборную. Я глотать не могла. Когда уходили туда, я боялась идти, а когда пришло время возвращаться, я боялась вернуться назад, в больницу».

Энджел необходима физическая боль. «Я им говорю, чтобы не зашивали, так проще, – продолжает она. – Пусть станет хуже. Когда тяжко, я чувствую себя лучше. Я хочу чувствовать боль, лучше пусть будет физическая боль, чем эмоциональная. Когда я так измотана, что даже дышать не могу, это меня очищает. Скрепки лучше, чем швы, потому что от них больнее, но боль слишком недолго длится. Когда я режу себя, я хочу умереть – а кто будет со мной возиться, если я окажусь разрезана на куски и сожжена, и так далее? Видишь, я совсем не хорошая». Энждел находится под постоянным надзором – даже в туалет одна не ходит – острый период продолжается уже почти три года. Бывали времена, когда ее приходилось привязывать к кровати. Ее помещали в изоляторы, довелось попробовать и смирительную рубашку – большой кусок сетчатой ткани, в который пеленают буйного пациента, чтобы лишить его подвижности. Энджел описывает это как нечто чудовищно страшное. Она знает все о лекарствах, которые ей прописаны. Она – информированный больной. «Еще раз подумаю о клозариле, – говорит она, – и, знаете, начну его выбрасывать». Лечили ее и электрошоком.

В последнее свое пребывание в Норристауне, как рассказала мне Энджел, она каждый день звонила матери и пару раз в месяц ездила к ней на выходные. «Я люблю маму больше всех на свете. Гораздо больше, чем саму себя, понимаете? Ей все это тяжело. Иногда я думаю: у нее семеро детей, вполне хватит и шестерых. Ведь она же одна не останется. Я давно уже ее мучаю. А я как гвоздь в голове… ей это ни к чему. Я для нее обуза, обуза и головная боль. Моя депрессия, ее депрессия, у сестры депрессия, у брата, понимаете? И это никогда не кончится, я думаю, пока мы все не умрем. Мне хотелось бы найти работу и давать ей деньги. Они говорят, я слишком беспокоюсь о мамочке, но, знаете, ей ведь 73. Я еду туда и прибираюсь. Еду домой и убираюсь как полоумная. Мою, мою, мою до одури. Как фанатик. Мне нравится все мыть. А мама довольна этим».

В нашу первую встречу Энджел была очень напряжена, провалы в памяти, появившиеся как последствие долговременного лечения электрошоком (она прошла 30 курсов), а также большие дозы лекарств превратили ее в почти полного инвалида. Она начинала фразу и останавливалась на половине. Она рассказывала о маленьких утешениях своего крошечного мира. «Не понимаю, почему люди ко мне так хорошо относятся, – говорила она. – Я-то привыкла себя ненавидеть. Ненавидела все, что делала. Видно, Бог меня для чего-то приберегает, потому что я дважды попадала под машину, резала себя так, что вся кровь вытекала, а все равно жива. Я уродливая. Я такая тупая. Я не могу – мозги совсем перемешались, даже думать не могу иногда. Моя жизнь – это больница, понимаете? Симптомы, они до конца не пройдут. Депрессия и чувство одиночества».

Понимая, как сложно нам было общаться, она прислала мне письмо «с разъяснениями». «Я столько всего сделала, чтобы повредить себе или убить себя, – писала она. – Теперь меня все утомляет. По-моему, у меня не осталось мозгов. Иногда я начинаю плакать и боюсь, что не смогу остановиться. Я все время что-то теряю. Так много людей, которым я мечтала бы помочь, хотя бы просто обнять. И уже это делает меня счастливой. Иногда я сочиняю стихи. По ним и я сама, и другие понимают, как я больна. Но в них есть и надежда. С любовью, Энджел».

На следующий год Энджел выписалась из Норристауна, сначала под постоянный надзор, затем под менее интенсивный надзор в Поттстауне (Пенсильвания)^[703]. Более четырнадцати месяцев она не резала себе руки. Внушительный список лекарств, кажется, изгнал ругающие голоса. Перед выпиской из Норристуана она сказала мне: «Что меня по-настоящему пугает, так это то, что я не сумею собрать это все вместе, например ходить по магазинам, подниматься по лестнице три пролета. А еще люди. Все это». Но переход дался ей на удивление изящно. «Сейчас, – сказала она мне примерно через месяц после выписки, – я чувствую себя лучше, чем когда-либо». Так и продолжалось: она понемногу, шаг за шагом чувствовала себя все лучше, появилась уверенность в себе, о которой она и мечтать не могла. Она по-прежнему слышит голоса, они зовут ее по имени, но это уже не прежние дьявольские, мучившие ее голоса. «В основном у меня теперь нет позывов ранить себя. Это было какое-то принуждение. Теперь я тоже думаю про это, но не так, как раньше. Совсем не так, как раньше, – я ведь резалась, как люди чихают. Теперь я хочу остаться здесь, я хочу жить. Надеюсь, что это навсегда», – сказала она мне.

Я был поражен тем, что у Энджел, в отличие от многих больных, страдающих тягой к саморазрушению, никогда и в мыслях не было ранить кого-то другого. За все время пребывания в больнице она ни разу никого не тронула. Она рассказала, как подожгла свою пижаму и оказалась в огне. Поняв, что горит, она страшно испугалась, что может поджечь здание. «Я подумала о людях, которые могли сгореть, и побыстрее выбралась наружу». В Норристауне она вступила во внутрибольничную организацию, отстаивающую права пациентов. Вместе с врачами, несмотря на весь свой страх, она ездила выступать в школы, рассказывая о больничной жизни. Когда я приехал навестить ее в поднадзорном центре, обнаружил, что она обучает других: показывает, как готовить (бутерброды с арахисовым маслом и бананом) с практически бесконечным терпением. «Я готова прожить жизнь, – сказала она мне. – Мне так хочется помогать людям. И может быть, со временем, я так чувствую, я сделаю что-нибудь и для себя. Женщина, с которой я живу в одной комнате, у нее такое доброе сердце. Вот вы звоните, разве вы не чувствуете, как по-доброму она отвечает? У нее масса проблем; она не может даже готовить и убираться. Она вообще почти ничего не делает. Но не сердиться же на нее, она такая милая. Я почти два месяца учила ее, как почистить паршивый огурец, но она так и не сумела».

Энджел сочиняет стихи, изо всех сил пытаясь выразить в словах то, что переживает:

 
Хотела бы я плакать
Легко, как небеса. Но слезы не идут
Теперь так просто. Они застыли
В моей душе.
 
 
Пусто, и я боюсь.
А ты чувствуешь пустоту. Думаю,
Это мой внутренний страх. Я должна
Быть храброй и страх побороть.
Но эта борьба тянется долго,
Так дьявольски долго. Устала.
 
 
Дети растут, а слезы мои
бегут. Пропустить их взросление – все равно как
не заметить времена года, не увидеть, как цветут розы
весной и как падают зимой снежинки. Сколько еще
лет придется мне пропустить? Годы не ждут
ни меня, ни их. Да и к чему им? Они
так и будут расцветать и цвести, а моя жизнь
так и останется неподвижной, как тихий пруд.
 

Я отправился повидать Энджел перед ее переездом из поднадзорного центра, где она жила, в другой, с менее строгим режимом. Она приготовила мне подарок – скворечник, выкрашенный в ярко-синий цвет, к задней стенке была приколота записка «Пора платить за квартиру». Мы пошли пообедать в китайский ресторан в торговом центре Поттстауна. Мы говорили о мюзикле «Пиппин», который она посмотрела в свою единственную поездку в Нью-Йорк. Мы говорили о ее устройстве на работу – на неполный день, в отдел сэндвичей в магазине деликатесов. Она была очень расстроена, выглядела совсем пришибленной; ей так хотелось работать, однако она боялась, что не справится с кассой и ошибется, когда придется давать сдачу. «Математика у меня на уровне третьего класса, – призналась она. – Это ужасно. И я очень невнимательна. Прямо как трехлетний ребенок. Это, наверное, от лекарств». Мы поговорили о ее любимой книге – «Над пропастью во ржи». Поговорили о ее снах. «Мне все время снится океан, – сказала она. – Как будто я в комнате, в ней стены. А в глубине стены, там океан. И я никак не могу попасть на пляж, к воде. Я борюсь, борюсь, чтобы добраться до воды, и не могу. А иногда мне снится жара. Я боюсь жара солнца. Знаете, даже в реальной жизни на закате, когда солнце становится красным, я стараюсь оказаться в помещении, где нет окон. Так мне страшно». Мы немного поговорили о провалах в ее памяти. «Я крестная моей племянницы, – сказала Энджел. – Но не могу вспомнить, какой из них, а спросить мне стыдно».

После этого я целых полгода то поддерживал наше общение, то пропадал, и когда мы снова встретились, Энджел спросила меня, что происходит. Я рассказал, что у меня случился небольшой рецидив. Это было вскоре после вывиха плеча и моего третьего срыва. Мы снова пошли в китайский ресторан. Энджел ковырнула вялую пак-чой на тарелке. «Знаете, – сказала она, помолчав минуту, – я действительно беспокоилась за вас. Я хочу сказать, я думала, вдруг вы покончили с собой или что-то в этом роде».

Я попытался успокоить ее. «Ну, я был совсем не так плох, Энджел. Было ужасно, но все-таки не до такой степени, чтобы возникла такая опасность. По крайней мере, теперь мне это ясно. Я начал принимать зипрексу и еще другие лекарства, и они меня привели в порядок, – я улыбнулся и распахнул объятия. – Видите, я в порядке».

Энджел подняла глаза и улыбнулась. «Здорово. Я очень беспокоилась». Мы принялись за еду. А потом она храбро сказала: «А я никогда не буду в порядке». Я заверил ее, что всему свое время, и что она на удивление отлично выглядит. Сказал, что она выглядит в тысячу раз лучше, чем когда я познакомился с ней два года назад. «Слушайте, – сказал я ей, – год назад вы и помыслить не могли, что будете ходить, где хочется, и жить там, где живете теперь». «Да, – согласилась она и целую минуту смотрела на меня с гордостью. – Иногда я так ненавижу лекарства, но они мне помогают».

Мы съели мороженое и отправились в магазинчик «Все за 1 доллар», что находился рядом с рестораном. Энджел купила кофе и еще что-то. Мы сели в машину, чтобы ехать туда, где она жила. «Я очень рада, что вы приехали, – сказала она. Я не надеялась, что вы сегодня появитесь. Надеюсь, вы не думаете, что я вас сюда тащу». Я сказал, что был счастлив увидеть, какой она теперь стала, что я тоже рад, что приехал. «Знаете, – сказала она, – если только я сумею достаточно поправиться, я бы хотела попасть на какое-то большое шоу, такое, наверно, как у Опры. Это моя мечта».

Я спросил, почему ей хочется попасть на ток-шоу.

«Я бы хотела донести до людей мое послание, – сказала она, когда мы ехали назад в машине. – Я хочу сказать всем: не режьте себя, не наносите себе ран, не ненавидьте себя. Понимаете? Это действительно очень важно. Хотелось бы мне понять это гораздо раньше. Я хочу всем рассказать». Некоторое время мы ехали в молчании. «Вы попробуете рассказать это людям в своей книге?» – спросила меня Энджел. И немного нервно рассмеялась.

«Я расскажу людям то, что вы мне сказали», – ответил я.

«Обещаете? Это очень важно».

«Обещаю».

Мы подъехали к жилью, куда ей предстояло переехать, – к центру с мягким надзором. Я обошел здание вокруг, заглянул в окна, поднялся на один пролет наружной лестницы и посмотрел, какой вид открывается с террасы. Это разительно отличалось от обшарпанного места, где она жила сейчас. Здание недавно отремонтировали, и оно скорее напоминало гостиницу: в каждой квартире на две спальни имелся огромный ковер от стены до стены, телевизор, кресло, диван и полностью оборудованная кухня. «Энджел, да ведь здесь очень уютно», – сказал я. А она ответила: «Да, правда. Здесь гораздо уютнее».

Мы поехали обратно, к дому, из которого она должна была уехать. Мы оба вышли из машины, я обнял Энджел и долго не отпускал. Я пожелал ей удачи, а она снова поблагодарила меня за то, что приехал повидаться, и сказала, как важен был для нее мой визит. Я поблагодарил ее за скворечник. «Господи, ну и холод!» – проговорила она. Я вернулся в машину и смотрел, как она медленно идет от парковки к парадной двери. Я был готов ехать. «До свидания, Энджел», – сказал я, она обернулась и помахала мне. «Помните, вы обещали!» – крикнула она, когда я тронулся с места.

Эта радостная картинка осталась в моей памяти. Однако через полгода Энджел изрезала себе запястья и живот, и ее вернули в больницу, в отделение интенсивной психиатрии. Я приехал навестить ее в Норристауне, руки ее были покрыты вулканического вида кровавыми волдырями: она облила свои порезы кипящим кофе, чтобы справиться с приступом тревожности. Мы разговаривали, и она раскачивалась взад и вперед на стуле. «Я просто не хочу жить», – снова и снова повторяла она. Я привел ей все обнадеживающие доводы, какие собрал для этой книги. «Так не будет всегда», – сказал я ей, хотя и подозревал, что для нее так будет большую часть времени. Геройского характера и света в глазах недостаточно для борьбы с депрессией.

Какая-то шизофреничка все лезла в наш разговор, твердя, что убила божью коровку, а не настоящую корову, а семья подумала, что корову, и ее за это изнасиловали. Она требовала, чтобы мы все записали правильно. Мужчина с невероятно огромными ступнями топтался рядом и шептал мне в ухо теории заговора. «Подите прочь!» – крикнула им в конце концов Энджел. Она сплела свои бесформенные руки. «Я этого не вынесу», – сказала она сердито, горько и потерянно. – Я никогда не освобожусь отсюда. Мне хочется биться головой об стену, пока она не расколется, понимаете?»

Прежде чем я ушел, кто-то из персонала спросил меня: «Вы сохраняете оптимизм?» Я покачал головой. «И я тоже нет, – согласился со мной он. – Некоторое время я был оптимистом, потому что она не похожа на других сумасшедших. Я ошибся. Она осознает реальность, однако очень больна».

А Энджел мне сказала: «Они как-то раз вытащили меня из самого худшего, думаю, вытащат и на этот раз».

Через полгода буря миновала, она снова оказалась на свободе и вернулась в свою хорошенькую квартирку. Она была в прекрасном настроении. Она наконец устроилась на работу – упаковщицей в магазин – и страшно этим гордилась. В китайском ресторане нам обрадовались. Болтая, мы избегали слов «всегда» и «никогда».

Почему, спрашивают меня, почему вы пишете книгу о депрессии? Им кажется непостижимым, что меня увлекает эта неприятная тема, и, должен признаться, когда я начал это исследование, мне часто казалось, что я сделал глупый выбор. Я придумал целый набор подходящих ответов на этот вопрос. Я говорил, что был уверен: я могу рассказать о том, о чем еще никто не рассказывал. Я говорил, что моя работа – признак моей социальной ответственности, того, что я хочу помочь людям принять депрессию и научить их обращаться с теми, кто страдает ею. Я признавался, что получил щедрый аванс, что был уверен, что тема привлечет публику, что я хотел прославиться и стать всеобщим любимцем. Но только когда две трети работы остались позади, я полностью сформулировал для себя мою цель.

Я и не представлял себе, как страшно уязвимы люди в депрессии. Не отдавал я себе отчета и в том, как губительно эта уязвимость воздействует на личность Пока я работал над книгой, моя близкая подруга обручилась с человеком, который пользовался своей депрессией как индульгенцией для чудовищной эмоциональной распущенности. Он был холоден как сексуальный партнер; он требовал, чтобы она снабжала его едой и карманными деньгами и вообще организовывала его жизнь, потому что всякая ответственность для него мучительна; он часами дулся, а она нежно утешала его; он не помнил ни одной подробности ее жизни и не желал говорить о ней. Я долго уговаривал ее потерпеть, думая, что все это пройдет вместе с болезнью, и не понимая, что никакое лечение не сможет сделать из него человека с характером. Позднее другая приятельница рассказала, что муж избил ее – колотил головой об пол. До этого несколько недель он вел себя необычно – злобно отвечал на телефонные звонки, кричал на собак. Когда он напал на нее, она в ужасе вызвала полицию и его увезли в психиатрическую больницу. Правда, у него нашли шизоаффективное расстройство, но это не значит, что он не виноват. Психические заболевания часто обнажают страшную сторону личности. Однако они не формируют целиком новую личность. Иногда эта страшная сторона голодна и убога и стонет от боли – эти качества вызывают жалость; иногда страшная сторона груба и жестока. Болезнь вытаскивает на свет болезненную реальность, которую большинство людей держат в глубокой тайне. Депрессия гипертрофирует характер. В долгосрочной перспективе, думаю, она делает хороших людей еще лучше, а плохих – хуже. Она нарушает чувство соразмерности, привносит параноидальные фантазии и неоправданное чувство безнадежности; но при этом приоткрывает истину.

Жениху моей первой подруги и мужу второй не нашлось места в этой книге. Во время моего исследования я встречал множество больных депрессией, вызывавших у меня негативные чувства или вовсе не вызывавших никаких чувств, и я в общем и целом решил о таких не писать. Я писал о тех, кто вызвал мое восхищение. В этой книге рассказано о людях сильных, талантливых, упорных – выдающихся в том или ином смысле. Я не верю ни в то, что существует так называемый средний человек, ни в то, что, повествуя о «типическом», можно выпукло показать истину. Именно разговор о безличном, не индивидуальном человеческом существе – главный недостаток популярных книг по психологии. Зато видя, сколько упорства, силы и воображения можно найти у несчастных людей, читатель не только осознает ужас депрессии, но и постигнет человеческую живучесть во всей ее сложности. Как-то я разговаривал со стариком, находившимся в глубокой депрессии, и он сказал: «У депрессивных нет историй, нам нечего сказать». Неправда, истории есть у нас всех, а у тех, кто выжил, они захватывающие. В реальной жизни настроению приходится существовать в мешанине из тостеров, атомных бомб и колосящихся полей. Эта книга существует как своего рода защитная среда для историй замечательных людей и их успеха – историй, которые, надеюсь, помогут другим, как они помогли мне.

Одни страдают легкой депрессией, и она превращает их в полных инвалидов; другие, несмотря на тяжелую депрессию, все-таки ухитряются что-то сделать. «Некоторые могут функционировать несмотря ни на что, – говорит Дэвид Макдауэлл, сотрудник наркологического центра Колумбийского университета, – но это не значит, что они меньше страдают». Абсолютные измерения невозможны. «К сожалению, – сетует Дебора Кристи, детский психолог из колледжа при Лондонском университете, – не существует такой вещи, как “суицидометр”, “болиметр” или “тоскаметр”. Мы не можем объективно определить, каково приходится больным с теми или иными симптомами. Можно только слушать, что эти люди рассказывают, и принимать на веру, что они чувствуют себя именно так». Существует взаимосвязь между болезнью и личностью; одни способны терпеть то, что разрушает других, а некоторые могут вытерпеть практически что угодно. Одни сдаются на милость своей депрессии, другие с ней борются. Поскольку эта болезнь убивает все желания, человеку нужен импульс, чтобы бороться или чтобы уйти под воду. Чувство юмора – лучшее свидетельство того, что вы выкарабкаетесь, часто это лучшее свидетельство того, что люди полюбят вас. Держитесь, и надежда вас не оставит.

Разумеется, трудно сохранять чувство юмора, получая опыт, в котором мало веселого. Но это жизненно необходимо. Самая важная вещь, о которой необходимо помнить во время депрессии: потерянного времени не вернешь. Его никто не припрятал, чтобы вытащить в трудные времена. Сколько бы времени ни забрала депрессия, оно безвозвратно потеряно. Минуты, протекавшие, пока вы переживали депрессию, никогда не вернутся. Неважно, насколько плохо вы себя чувствуете, – нужно делать все, что вы можете, чтобы продолжать жить, даже если единственное, что вы можете в данный момент, – это дышать. Пережидайте и употребите время ожидания как можно продуктивнее. Вот что я хочу прежде всего посоветовать людям в депрессии: берегите время, не дайте улететь вашей жизни. Даже та минута, когда вам кажется, что вы вот-вот взорветесь, это минута вашей жизни, и никто ее вам не вернет.

Мы с удивительным фанатизмом верим в химическую природу депрессии. В попытках «выманить» депрессию из человека мы бросаемся в надоевшие споры о границах между свойственным ему и благоприобретенным. В попытках отделить то депрессию от человека, то лечение от него же мы разрушаем человека без остатка. «Человеческая жизнь, – пишет Томас Найджел в «Возможности альтруизма» (The Possibility of Altruism), – состоит прежде всего не в пассивном принятии стимулов, приятных или неприятных, удовлетворяющих или неудовлетворительных; в большой степени она состоит в активной деятельности и преследовании цели. Человек должен жить своей жизнью; другие за него жизнь не проживут, а он не проживет чужой жизни»^[704]. Что же естественно, что подлинно? Уж лучше искать философский камень или эликсир молодости, нежели пытаться выявить химический состав эмоций, нравственности, страданий, веры или добродетели.

Проблема эта не нова. В поздней пьесе Шекспира «Зимняя сказка» Утрата и Поликсен спорят о подлинном и искусственном – природном и созданном – в цветах. Утрата сомневается в том, что нужно выводить новые сорта растений, потому что «их наряд махровый / Дала им не природа, но искусство». На это Поликсен отвечает:

 
И что же? Ведь природу улучшают
Тем, что самой природою дано.
Искусство также детище природы.
Когда мы к ветви дикой прививаем
Початок нежный, чтобы род улучшить,
Над естеством наш разум торжествует,
Но с помощью того же естества^[705][706].
 

Я очень рад, что мы придумали множество способов накладывать искусство на природу: научились готовить пищу, соединяя в одном блюде ингредиенты с пяти континентов; вывели современные породы собак и лошадей; научились выплавлять металл из руды; что скрещивали дикие плоды, чтобы получить знакомые нам сегодня персики и яблоки. Не менее я рад, что мы пользуется центральным отоплением и водопроводом в домах, что мы строим огромные здания, корабли, самолеты. Меня буквально захватывают современные способы связи; я до смущения зависим от телефона, факса и электронной почты. Я рад, что мы изобрели технологии, предохраняющие от разрушения наши зубы, что умеем оберегать наш организм от многих болезней, в результате чего старики составляют немалую часть населения. Я не отрицаю, что все эти рукотворные достижения имеют негативные последствия: загрязнение окружающей среды и глобальное потепления; перенаселенность, войны и оружие массового уничтожения. И все-таки наше искусство ведет нас вперед, мы легко приспосабливаемся к новшествам, и они становятся для нас привычными. Мы забыли о том, что любимая всеми махровая роза когда-то стала дерзким вызовом природе, которая такого цветка в своих лесах не выращивала, пока не вмешались ученые садоводы. Когда бобер построил первую плотину или обезьяна, сведя вместе два пальца, очистила банан – это была Природа или искусство? Разве тот факт, что Бог создал виноград, из которого получается вино, делает пьянство естественным? Когда мы пьяны, остаемся ли мы самими собой? А когда голодны или переели? Кто мы в таком случае?

Если прививание растений в XVII веке казалось издевательством над природой, неудивительно, что в XXI веке издевательством над природой кажутся антидепрессанты или генные манипуляции. К новейшим технологиям, которые меняют наши представления о естественном порядке вещей, применяются принципы, выработанные 400 лет назад. Но если человечество относится к природе, то наши изобретения тоже естественны. Одна и та же изначальная жизненная сила сотворила первую амебу и человеческий мозг, на который воздействуют химические вещества, а также самих людей, которые, безусловно, в состоянии разобраться, какие химические вещества надо синтезировать и в каких целях. Когда мы вмешиваемся в природу и изменяем ее, мы делаем это с помощью техники, ставшей доступной нам, потому что мы сумели воспользоваться идеями, подсказанными нам природой. Кто же такой настоящий я? Настоящий я – это человек, который живет в мире, где возможны любые манипуляции, и который принимает некоторые из этих манипуляций. Вот кто я такой. Когда я заболеваю, я не становлюсь более или менее аутентичным; когда я лечусь, моя личность также не становится более или менее естественной.

Чтобы быть хорошим, нужно все время прикладывать усилия. Возможно, жених моей приятельницы не может вести себя по-другому; возможно, нравственная распущенность встроена в его мозг. Возможно, муж другой моей приятельницы жесток от рождения. Но я не думаю, что все так просто. Я думаю, что каждый от рождения наделен тем, что называют волей; я отвергаю «химическое» предопределение и ту моральную лазейку, которую оно предоставляет. Существует единство, включающее то, чем мы являемся, то, как мы разваливаемся на куски, и то, как мы вновь собираем себя. Оно включает и прием лекарств, и лечение электрошоком, и влюбленность, и поклонение богам или науке. Энджел Старки с ее железным оптимизмом выступила с публичным рассказом о жизни в психиатрической больнице Норристауна. С бесконечной соболезнующей нежностью она провела бессчетные часы, пытаясь научить свою соседку по комнате чистить огурец. Она находила время писать мне письма с размышлениями, потому что это помогало мне в работе над книгой. Она выскребала дом своей матери от пола до потолка. Депрессия повлияла на ее возможности, а не на ее характер.

Человек желает ясно очертить границы своей сущности. На деле же никакая сущность не сияет в золотом нимбе сквозь хаос житейского опыта и «химии». Человеческий организм – это последовательность сущностей, то подавляющих друг друга, то чередующихся. Мы представляем собой сумму наших выборов и внешних обстоятельств; наша сущность умещается в небольшом промежутке, когда мир и наш выбор совпадают. Я думаю об отце и друзьях, что сидели со мной во время моей третьей депрессии. Можно ли пойти к врачу, полечиться и обрести способности к такому великодушию и такой любви? Великодушие и любовь требуют бо`льших усилий и воли. Можно ли себе представить, что когда-нибудь такими качествами будут наделены все, что детям будут делать прививку благородства и безо всяких усилий появится множество Ганди и матерей Терез? Имеют ли право выдающиеся люди на свое величие или это величие – всего-навсего редкое сочетание химических элементов?

Я с надеждой читаю научные разделы газет. Антидепрессанты проторят дорогу другим волшебным снадобьям. Уже не кажется невероятным, что мы будем составлять карты мозга и научимся проводить курсы лечения, с тем чтобы человек страстно полюбил конкретного человека и при конкретных обстоятельствах. Уже недалеко то время, когда неудачный брак можно будет вылечить несколькими сеансами разговорной терапии или обновить взаимное влечение визитом к фармакологу. Как будет, когда мы откроем секреты старения, секреты неудач и вырастим расу богов – существ, живущих вечно и свободных от гнева и зависти, чьи поступки поверяются нравственностью и чьи свершения нацелены и идеал всеобщего мира и любви? Возможно, все это и воплотится в жизнь, однако мой опыт подсказывает, что все лекарства в мире не приносят ничего, кроме возможности заново «изобрести» себя. Лекарства вас не изобретут. Нам не избежать выбора. Наша сущность заключается в выборе, в каждом выборе и каждый день. Я, например, выбираю дважды в день принимать лекарства. Я выбираю разговаривать с отцом. Я выбираю звонить брату, завести собаку, вылезать (или не вылезать) из кровати, когда звонит будильник, при этом иногда я жесток, иногда эгоистичен и часто забывчив. За писанием этой книги стоит какая-то «химия», и, если бы я ею овладел, то, возможно, выбрал бы другую книгу, но это тоже был бы мой выбор. Мыслить кажется мне менее убедительным свидетельством, того, что я существую, чем выбирать. Наша человеческая сущность кроется не в химии и не в обстоятельствах, но в нашем желании работать, используя технологии, доступные нам по причине той эпохи, в которую мы живем, нашего характера, обстоятельств и возраста.

Иной раз мне хотелось бы увидеть собственный мозг. Мне хотелось бы знать, что за знаки на нем вырезаны. Мне он представляется серым, влажным, замысловато устроенным. Я воображаю себе, как он сидит в моей голове, и иногда я ощущаю, что вот он я – живу себе, а эта странная штука у меня в голове то работает, то нет. Это так странно. Вот я. А вот мой мозг. Вот страдание, которое раздирает эту штуку, вот места узловатые, запутанные, а вот ясные, сияющие.

Не исключено, что депрессивные люди видят окружающий мир более точно, чем недепрессивные^[707]. Те, кто убедил себя, что их никто не любит, возможно, ближе к истине, чем те, кто считает, что они пользуются всеобщей любовью. Иногда суждения депрессивных вернее, чем здоровых. Исследования показали, что люди с депрессией и без нее одинаково хорошо отвечают на отвлеченные вопросы. Зато если спросить, например, о контроле над ситуацией, то недепрессивные всегда верят, что контролируют ее лучше, чем есть на самом деле, а депрессивные дают более точную оценку. В одном исследовании депрессивные после получаса видеоигры всегда давали точный ответ, сколько монстриков им удалось убить, а недепрессивные завышали свой результат в четыре-шесть раз. По наблюдению Фрейда, у меланхолика «точнее взгляд на истину, чем у немеланхолика»^[708]. Ясное понимание себя и мира не давало эволюционного преимущества; оно не служило цели сохранения вида. Безудержный оптимизм оборачивается глупым риском, но умеренный оптимизм – важное преимущество при отборе. «Нормальное человеческое мышление, нормальное восприятие, – писала Шелли Э. Тэйлор (Shelle E. Taylor) в своей недавно вышедшей поразительной книге «Позитивные иллюзии» (Positive Illusions), – отличаются не точностью, но позитивными, самоободряющими иллюзиями о самом себе, о мире и его будущем. Более того, эти иллюзии способствуют адаптационной функции, сберегают а не подрывают психическое здоровье… Страдающие не слишком тяжелой депрессией имеют более точные представления о самих себе и будущем, чем нормальные… [им] явно не хватает иллюзий, поддерживающих у нормальных людей психическое здоровье и ограждающих от неудач»^[709].

Суть сказанного в том, что для депрессивности верны посылки экзистенциализма. Жизнь тщетна. Мы не можем понять, зачем мы здесь. Любовь несовершенна. Одиночество телесно воплощенной личности невозможно разрушить. Неважно, что ты делаешь на этой земле, ты все равно умрешь. Преимущество при отборе составляет умение видеть реальность, терпеть ее и двигаться дальше – бороться, искать, находить и не стонать. Я видел следы бесчинств тутси в Руанде и толпы голодающих в Бангладеш: людей, многие из которых потеряли всех родных и знакомых, у которых нет и не будет средств к существованию, которые не могут раздобыть еду, которые страдают от множества невзгод. Для этих людей практически не существует надежды на улучшение. И все-таки они продолжают жить! Им свойственна или слепота, позволяющая продолжать борьбу за существование, или видение, которое мне недоступно. Депрессивность, заставляющая слишком ясно видеть мир, теряет преимущества слепоты.