Я – женщина. Все о женском здоровье, контрацепции, гормонах и многом другом Белоконь Ольга

Контрацепция, какой метод выбрать?

Один из самых главных вопросов в жизни женщины. Их существует довольно много для женщин и несправедливо мало для мужчин, и я очень надеюсь, что в скором времени это изменится и ответственность разделится.

Какие методы контрацепции существуют?

• Комбинированные гормональные контрацептивы (КОК, вагинальное гормональное кольцо, гормональный пластырь).

• Чисто прогестиновые контрацептивы (инъекции, таблетки, имплантат).

• Внутриматочная спираль (ВМС (гормональная или медная)).

• Календарный метод.

• Спермициды.

• Прерванный половой акт.

• Презервативы (мужские/женские).

• Контрацептивные губки.

• Диафрагма (колпачок).

• Лактационная аменорея.

• Стерилизация (мужская – вазэктомия, женская – перевязка маточных труб).

Комбинированные оральные контрацептивы

Это один из самых важных разделов моей книги, и эта книга «родилась» еще и потому, что мне хотелось написать так подробно о КОК, как еще никогда никто этого не делал, разложить эту тему на молекулы.

КОК у некоторых женщин вызывают панический страх, фобию, они готовы истекать кровью или регулярно делать аборты, готовы на любые другие лечебные схемы, готовы сделать операцию по удалению матки, рискнуть заполучить осложнения болезней или хирургических вмешательств, но в жизни не согласятся на прием этих препаратов. Они убеждены в том, что КОК разрушают репродуктивную систему женщины, что именно из-за их приема в прошлом они сейчас не могут забеременеть, что они истощают запас яйцеклеток и могут вызвать ранний климакс, что, если они начнут принимать их сейчас, после их отмены все станет еще хуже, чем было раньше, они подсядут на «иглу» КОК-зависимости и будут всю жизнь расхлебывать последствия их приема. КОК ничего не лечат, КОК придуманы для того, чтобы делать женщин бесплодными и «маскировать» симптомы заболевания, а может, даже и вызывать их. КОК разрушают печень, кишечник, иммунитет, это яд для организма женщины.

Другим женщинам КОК, наоборот, вселяют надежду, они верят, что они «настроят» репродуктивную систему на правильную работу, покажут ей, как это делать, она, в свою очередь, это запомнит и после отмены КОК будет по инерции продолжать работать хорошо. КОК восстановят гормональный фон, вылечат СПКЯ, помогут забеременеть, сохранят яйцеклетки и отсрочат климакс, дадут яичникам «отдохнуть», восстановят организм после неудачных беременностей. Они излечат спайки, эндометриоз, миому матки, нарушенный менструальный цикл, кисты яичников, нормализуют уровни гормонов. Это хорошее лекарство от многих гинекологических болезней.

Как видите, есть две крайности одной и той же сущности, и обе из них нехороши. Ни первый вариант, ни второй не соответствует реальной действительности, это мифы, которые рождены из-за полного непонимания анатомии, физиологии, устройства репродуктивной системы женщины, механизма действия этих препаратов и сути многих заболеваний.

Самое плохое в ложных убеждениях то, что, независимо от того, какими они являются – плохими или хорошими, они вносят смуту, дают призрачные надежды, отнимая драгоценное время, или вселяют панический страх, который не дает делать выбор, принимать разумные и взвешенные решения.

Вы не поймете тему КОК, если не прочтете главу об устройстве репродуктивной системы, поэтому рекомендую начать с нее, а уже потом вернуться сюда.

КОК – комбинированные оральные контрацептивы. Слово «комбинированные» означает, что они содержат в себе два вида гормона: эстроген и прогестин (синтетический прогестерон).

Здесь сразу замечу, что комбинированные гормональные препараты – это не только таблетки, существуют еще и другие формы комбинированной гормональной контрацепции: пластырь и вагинальное кольцо, о них информация в самом конце этой главы.

Почему же столько шумихи именно вокруг КОК?

КОК появились одними из первых, поэтому они лучше изучены, дольше применяются, более популярны и узнаваемы.

Некоторые женщины ошибочно полагают, что пластырь или вагинальное кольцо безопаснее, это же не таблетки, и у них другой механизм действия. Это мнение формируется бессознательно и исходит из того, что о КОК больше негативной информации; кроме того, пластырь или кольцо – это не таблетка, а значит, действие совершенно другое, это что-то новое и интересное. Можно пробовать.

На самом деле, разница только в пути введения гормонов. При использовании пластыря это происходит через кожу, при использовании кольца – через слизистую оболочку влагалища, при приеме таблеток – через желудочно-кишечный тракт.

В 1938 году произошло очень значимое событие в биохимии стероидных гормонов: к эстрадиолу добавили 17-альфа-этинильную группу и появился новый активный эстроген, который сохранял свою активность при всасывании через желудочно-кишечный тракт. Это соединение, известное как этинилэстрадиол, представляет собой синтетический эстроген, который на сегодняшний день до сих пор содержится в абсолютном большинстве КОК.

Вскоре после этого из тестостерона (мужского полового гормона) создали прогестин (синтетический гормон, который получил способность связываться с прогестероновыми рецепторами). Это открытие привело к разработке целого класса прогестинов, называемых производными 19-нортестостерона (норэтиндрон, ацетат норэтиндрона и левоноргестрел и пр.).

Все эти прогестины, полученные из тестостерона, имеют способность связываться не только с прогестероновыми рецепторами, но и с андрогенным, а это значит, что они проявляют некоторую остаточную андрогенную активность, и это не всегда хорошо. Новые прогестины были разработаны с меньшей андрогенной активностью, об этом подробнее чуть ниже.

Самые первые КОК содержали огромную дозу гормона – 100–150 мкг этинилэстрадиола, – в связи с чем имели огромное количество побочных эффектов (тромбозы, РМЖ и пр.), и все устрашающие статистические данные прошлого века принадлежат именно тем высокодозированным КОК.

Современные КОК низкодозированные и содержат в среднем от 20 до 30 мкг этинилэстрадиола, что в разы меньше по сравнению с самыми первыми КОК. Они все так же эффективны как метод контрацепции, как и их предшественники, но намного безопаснее.

Все еще существуют КОК с более высоким содержанием этинилэстрадиола – 50 мкг, но они не очень популярны и используются сегодня достаточно редко.

Также уже есть микродозированные КОК, содержащие всего 10 мкг этинилэстрадиола, тоже используются пока не так широко.

С момента создания первых КОК прошло более 70 лет, и на сегодняшний день были созданы другие формы эстрогенов: эстрадиола валерат (обычно идет в комбинации с прогестином диеногестом) и 17-бета-эстрадиол (обычно в комбинации с номегэстрола ацетатом). Эти КОК оказывают меньшее влияние на показатели свертываемости крови и уровни липидов (жиров), но в то же время они менее эффективны при лечении состояний, связанных с избытком мужских половых гормонов.

Я прекрасно понимаю, как сложно читать и воспринимать все эти названия, но я не имею права указывать коммерческое название какого бы то ни было препарата, так как, во-первых, это может расцениваться как реклама, во-вторых, врач в принципе не имеет права это делать, он должен указывать только действующее вещество, а пациент может пойти в аптеку и по названию действующего вещества купить любой доступный препарат.

Узнать информацию о любом интересующем вас препарате очень легко – найти ее в Интернете или посмотреть раздел «состав» в инструкции к препарату, там указано действующее вещество.

Второй вид гормона в составе КОК – прогестины.

Как я уже сказала в самом начале, большинство прогестинов были созданы из тестостерона, и поэтому они способны связываться как с прогестероновыми, так и с андрогенными рецепторами (рецепторы к мужским половым гормонам).

Прогестины первого и второго поколения – это норэтиндрон, норэтиндрона ацетат, левоноргестрел и диацетат этинодиола. Некоторые из этих прогестинов, особенно левоноргестрел, обладают андрогенными свойствами, которые вызывают неблагоприятные метаболические эффекты, такие как снижение концентрации в сыворотке крови липопротеинов высокой плотности (ЛПВП).

Чем это плохо? ЛПВП – это «хорошие» соединения, которые способствуют выведению лишних жиров из организма. Если их уровень снижается, это увеличивает риск возникновения атеросклероза, ишемической болезни сердца, инфарктов, инсультов и пр.

По этим и не только причинам КОК имеют определенный перечень противопоказаний и побочных эффектов, об этом чуть ниже.

Третье поколение прогестинов – норгестимат, дезогестрел и гестоден, – несмотря на то, что являются производными 19-нортестостерона, имеют структурные модификации, снижающие их андрогенную активность.

Новые прогестины также способны связываться с андрогенными рецепторами, но имеют очень малую, если можно так сказать, силу воздействия и поэтому мало влияют на концентрацию ЛПВП в том числе.

Эти прогестины оказывают меньшее влияние на углеводный и липидный обмен в целом и являются хорошим вариантом для женщин более старшего возраста, а также при различных метаболических рисках. Таким образом, третье поколение прогестинов лучше и безопаснее (см. состав КОК).

Антиандрогенные прогестины или прогестины четвертого поколения обладают умеренной антиандрогенной активностью. К ним относятся соединение, полученное из тестостерона (диеногест), аналог спиронолактона (дроспиренон) и ацетат ципротерона (производное ацетата 17-гидроксипрогестерона).

Диеногест-содержащие КОК доступны в сочетании с этинилэстрадиолом и эстрадиола валератом. Они меньше «задерживают» воду и влияют на содержание калия. Чаще всего рекомендуются для женщин с тяжелым ПМС.

Контрацептивное действие реализуется за счет подавления выработки гипоталамусом ГнРГ и гонадотропинов (ФСГ, ЛГ) гипофизом по принципу обратной связи. Если в крови достаточный уровень содержания эстрогена и прогестерона, автоматически гипофиз будет в меньшем количестве вырабатывать в первую очередь ЛГ, во вторую ФСГ.

Таким образом, говоря простыми словами, КОК блокируют овуляцию. Это первое, на что необходимо обратить внимание.

1. Наиболее важный механизм, который способствует блокированию овуляции и, следовательно, обеспечению надежного контрацептивного эффекта, – подавление выброса ЛГ в середине менструального цикла.

2. Второй механизм состоит в подавлении выработки ФСГ: фолликулогенез подавлен – доминантный фолликул в яичнике не растет. Тем не менее у значительного числа женщин могут расти доминантные фолликулы при приеме КОК, который содержит более низкие дозы этинилэстрадиола (от 20 до 35 мкг), в этой ситуации подключается подавление выработки ЛГ, чтобы даже если фолликул вырос, он не лопнул, то есть овуляция не произошла.

3. Кроме того, КОК воздействует на эндометрий, делая его менее подходящим для имплантации. Казалось бы, какая имплантация, если КОК блокируют овуляцию, а следовательно, оплодотворение наступить не может, чему имплантироваться?

Несмотря на блокировку овуляции, крайне редко оплодотворение наступить может. Называется ли это абортивным действием – читайте в соответствующем разделе.

4. КОК меняют качество цервикальной слизи (слизь в шейке матки), она становится менее пригодной для проникновения сперматозоидов из влагалища в полость матки.

5. КОК влияют на подвижность реснитчатого эпителия маточных труб и их перистальтику – сперматозоидам сложнее пробраться к яйцеклетке.

При правильном и надлежащем использовании контрацептивная эффективность КОК составляет 99 %.

Всемирная организация здравоохранения (Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции, 5-е издание, 2015 г.) и Центр по контролю и профилактике заболеваний США создали исчерпывающие таблицы медицинских состояний (заболеваний) и характеристик, благодаря которым подбирается/отбрасывается тот или иной метод контрацепции.

Документ ВОЗ можно найти по этой ссылке: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/MEC-5/ru/

Там все на русском языке и вполне доступно для понимания особо любопытными женщинами.

Ранее самой крупной и узнаваемой организацией в мире – FDA были установлены верхние возрастные ограничения для использования КОК, все эти ограничения были сняты еще в 1989 году для условно здоровых и некурящих женщин. Таким образом, КОК на сегодняшний день могут использоваться в любом возрасте (от подросткового возраста до периода менопаузы) у тех женщин, которые не имеют никаких противопоказаний.

Абсолютные противопоказания к приему КОК

• Возраст  35 лет и курение (обратите внимание, что из последних рекомендаций убрали количество выкуриваемых сигарет в день, остался только факт курения, теперь не важно, сколько сигарет в день вы курите).

• Множественные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (такие как пожилой возраст, курение, сахарный диабет и артериальная гипертензия).

• Гипертоническая болезнь (систолическое давление  160 мм рт. ст. или диастолическое  100 мм рт. ст.).

• Венозная тромбоэмболия (в прошлом или настоящем).

• Известные тромбофилии высокого риска (подробнее об этом в разделе «Обследования перед приемом КОК»).

• Известная ишемическая болезнь сердца.

• Инсульт (в прошлом или настоящем).

• Осложненные пороки сердца (легочная гипертензия, риск фибрилляции предсердий, подострый бактериальный эндокардит в анамнезе).

• Ткущий РМЖ.

• Мигрень с аурой.

• Тяжелый (декомпенсированный) цирроз печени.

• Гепатоцеллюлярная аденома или злокачественная гепатома (опухоль печени).

Это не все противопоказания, их намного больше, подробнее о других ограничениях смотрите в сводных таблицах, о которых я написала выше.

С момента создания первых КОК в 1960 году был целый ряд неблагоприятных эффектов и опасений в связи с их использованием (тромбоэмболические осложнения и сердечно-сосудистые заболевания), и они, как правило, не использовались длительно.

Однако снижение содержания как эстрогена, так и прогестина в современных КОК по сравнению с первыми препаратами привело к снижению риска возникновения побочных эффектов и сердечно-сосудистых осложнений, поэтому на сегодняшний день эти препараты являются разумным вариантом контрацепции для большинства женщин.

Частые временные побочные эффекты, которые проходят через 3–6 месяцев приема:

• тошнота;

• вздутие;

• чувствительность и болезненность молочных желез;

• головные боли.

Чтобы максимально их нивелировать, первые две таблетки можно принимать на ночь, перед сном, в одно и то же время. Во сне тошнота беспокоить не будет.

Если достаточно сильно болят молочные железы или голова, может использоваться ибупрофен или парацетамол в среднетерапевтических дозах.

Еще один распространенный побочный эффект КОК – межменструальные кровянистые выделения (иногда называемые прорывные кровотечения).

Это не говорит о том, что таблетки не «работают» или что-то не так с циклом, яичниками или маткой, это отражает нормальные изменения в эндометрии, когда он приспосабливается к новому тонкому состоянию, в котором он «хрупок» и атрофичен. Это нормально, так бывает, с течением времени обычно проходит.

Такие нерегулярные кровотечения чаще встречаются при приеме КОК, содержащих более низкие дозы эстрогена (20 мкг против 30–35 мкг), а также при длительном использовании в непрерывном режиме.

Если через 3–6 месяцев приема кровотечения не исчезли или они возникли из-за пропуска таблетки, обратитесь к врачу, это может быть беременность, или полип, или миома матки, или просто необходимо увеличить дозу эстрогенов – словом, идите к доктору.

Влияние на настроение. Здесь данные очень противоречивы: одна женщина будет говорить, что с приемом КОК она стала как «зомби»; другая скажет, что у нее, наоборот, теперь нет никаких ПМС и всегда отличное настроение; третья скажет, что прием КОК никаким образом не повлиял на ее жизнь и настроение.

Здесь все индивидуально и достоверных научных данных по этому поводу нет. Оценивайте сами их эффект.

Увеличение веса. Многие женщины и их врачи считают, что от приема КОК можно поправиться. Однако все имеющиеся данные свидетельствуют, что это не так.

Многолетние наблюдения за женщинами, принимающими КОК, не показали никаких существенных различий. Колебания составляют не более 2–3 кг, а если больше, то это связано с повышением аппетита у некоторых женщин, которые просто начинают есть за десятерых, но это не из-за «гормонов». В таком случае надо просто в течение дня на время заклеивать скотчем рот и повесить замок на холодильник, и будет вам счастье.

Либидо. Здесь тоже все очень индивидуально. У некоторых женщин половое влечение снижается, у других – увеличивается, но абсолютное большинство не заметят никакой разницы.

Либидо может снижаться, потому что КОК снижают концентрацию тестостерона в крови, а он, в свою очередь, ответственен в том числе за сексуальное влечение. Тестостерон на фоне приема КОК не отсутствует, его просто меньше, поэтому и реакция на КОК в плане либидо у всех женщин индивидуальная.

Если это стало серьезной проблемой, возможна либо замена другим видом КОК (может быть, с меньшим содержанием этинилэстрадиола, другой вид прогестина в составе), либо смена метода контрацепции (спираль, барьерные, хирургические методы).

Головные боли – один из наиболее распространенных побочных эффектов и часто одна из причин прекращения приема КОК.

Однако данные по этому поводу также разнятся. У большинства женщин не наблюдается сильной связи между использованием КОК и головной болью. Женщины с сильной личной или семейной историей головных болей (в частности, мигрени) подвергаются более высокому риску возникновения головной боли, связанной с применением КОК.

Независимо от причины, когда головные боли начались или усилились при использовании КОК, они имели тенденцию к улучшению, несмотря на продолжающееся использование. У женщин, которые испытывают головную боль в первом цикле употребления таблеток, вероятность возникновения головной боли во втором и третьем циклах составляет 1 к 3 и 1 к 10 соответственно.

КОК могут использоваться при мигренях и нежелательны к применению, если есть мигрень с аурой.

Существуют доказательства того, что высокие дозы КОК связаны с повышенным риском ишемического инсульта у женщин с мигренью с аурой, хотя сейчас это мнение является предметом активных дискуссий, так как низко- и микродозированные КОК не демонстрируют таких побочных эффектов.

Но пока «наверху» не определились, очень осторожно подбирайте лучшее для вас контрацептивное средство со своим лечащим врачом.

Отсутствие менструаций (аменорея). Аменорея – это нормально при приеме КОК в непрерывном режиме (в пачке 21 таблетка, вы пропили все 21 и не делаете перерыв 7 дней, а начинаете новую пачку).

Гораздо реже аменорея встречается в двух случаях:

• при приеме КОК в режиме 21 день + 7 дней перерыв;

• когда в упаковке КОК 28 таблеток, рассчитанные на 28 дней приема без перерыва (последние 4 таблетки – это плацебо, и обычно возникает кровотечение отмены).

В любом случае аменорея – это результат перехода эндометрия в относительно «тонкое состояние» вследствие прогестин-доминантного компонента этих схем.

В этом случае исключается беременность и может быть рекомендован переход на более высокую дозу эстрогена (от 30 до 35 мкг этинилэстрадиола), то есть замена вида КОК.

В целом аменорея не служит признаком новой эндокринной проблемы и не означает, что вы не защищены от беременности.

Обсудите с лечащим врачом, по какой причине могла возникнуть аменорея и надо ли с этим что-то делать.

«Аменорея после приема таблеток» означает неспособность возобновить менструацию в течение шести месяцев после прекращения приема КОК.

Термин является неправильным, поскольку КОК не способны вызвать расстройства менструального цикла.

Заболеваемость и эндокринологические результаты у женщин с аменореей, возникающей после применения циклических схем КОК, такие же, как у женщин со спонтанными нарушениями менструального цикла. То есть это просто совпадение, случайность, которая не имеет никакого отношения к приему КОК.

Женщины, которые не менструируют через 3–6 месяцев после прекращения приема КОК, должны пройти такие же обследования (анализы на гормоны, УЗИ и пр.), как и любая другая женщина с аменореей, которая никогда не принимала КОК.

Сердечно-сосудистые риски (тромбозы, инфаркты, инсульты). В прошлом наибольшее беспокойство при использовании КОК было связано с увеличением заболеваемости сердечно-сосудистой системы и смертности, которые действительно возросли с приемом первых КОК, содержащих высокие дозы гормонов.

В 1960-х и начале 1970-х годов стандартные КОК содержали в 3–5 раз больше доз эстрогена, чем современные КОК (100–150 мкг против 20–35 мкг этинилэстрадиола соответственно).

Последующее снижение содержания эстрогена существенно повысило безопасность КОК в целом и в отношении сердечно-сосудистых заболеваний в частности.

Гипертония. КОК могут вызвать легкое повышение артериального давления, однако оно будет оставаться в пределах нормальных значений.

Явная гипертония – в настоящее время крайне редкое явление при использовании низкодозированных КОК. То есть КОК не могут повысить давление значительно, но у женщин с артериальной гипертонией их применение ассоциировано с высоким риском, поэтому все же не рекомендуются.

Инсульт. Использование КОК было связано с небольшим, но значительным увеличением риска ишемического инсульта во многих, но не во всех ранних исследованиях. Это было особенно важно для ранних препаратов КОК, которые содержали высокие дозы эстрогена. Препараты КОК, содержащие менее 50 мкг этинилэстрадиола, связаны с более низким риском возникновения инсульта, чем препараты, содержащие  50 мкг.

Следует отметить, что у здоровых молодых женщин (некурящих без артериальной гипертонии) абсолютный риск крайне низок (1–2 дополнительных случая на 10 000 женщин в год). Таким образом, женщина, принимающая КОК, имеет даже меньший риск ишемического инсульта по сравнению с женщиной, которая курит или страдает ожирением.

КОК не связаны с повышенным риском геморрагического инсульта. Тем не менее КОК не рекомендуют использовать женщинам, перенесших такой вид инсульта.

Дополнительные факторы риска для возникновения ишемического инсульта при использовании КОК:

• старший возраст;

• курение;

• гипертония;

• мигрень с аурой;

• ожирение;

• дислипидемия;

• наследственные тромбофилии высокого риска.

Подробнее о них в разделе обследования перед приемом КОК.

Венозная тромбоэмболия – наиболее распространенное сосудистое осложнение применения КОК.

Хотя риск у женщин, принимающих КОК в 2–4 раза выше, чем у женщин, которые их не принимают, абсолютный риск является низким, и он намного меньше, чем риск венозной тромбоэмболии, возникающий абсолютно у всех женщин во время беременности и в раннем послеродовом периоде.

Снижение содержания стероидных гормонов в КОК улучшило их безопасность и уменьшило количество побочных эффектов, но повышенный риск венозной тромбоэмболии не был полностью устранен.

Риск венозной тромбоэмболии при приеме КОК зависит от следующих факторов:

• дозы этинилэстрадиола (меньший риск при дозах < 50 мкг);

• типа прогестина (в целом самый низкий риск наблюдается при приеме КОК, содержащих прогестин второго поколения, такой как левоноргестрел);

• длительности приема КОК (самый высокий риск – в первый год использования КОК, впоследствии он уменьшается, но сохраняется все время приема КОК).

Однако абсолютные риски, связанные с использованием КОК, являются низкими, особенно по сравнению с гораздо более высокими рисками венозной тромбоэмболии во время беременности и в послеродовом периоде, например.

Для сравнения: при приеме КОК частота венозной тромбоэмболии составляет 9–13 случаев на 10 000 женщин, а при беременности и в послеродовый период – от 20 до 30 и от 40 до 65 случаев на 10 000 женщин соответственно. В послеродовом периоде очень высокий риск наблюдается только в первые несколько дней.

Ожирение, возраст старше 35 лет и курение еще больше увеличивают риск венозной тромбоэмболии, поэтому и существуют ограничения в приеме КОК среди таких женщин.

Рак. Прием КОК не связан с повышенным риском возникновения рака. Это было очень хорошо продемонстрировано в когортном исследовании Королевского колледжа врачей общей практики, в котором приняло участие около 50 000 женщин в течение 44 лет.

Постоянное использование КОК ассоциировалось со снижением риска колоректального рака, рака эндометрия и яичников.

Данные о риске рака молочной железы при использовании КОК были очень противоречивыми, некоторые исследования вообще не выявляли такой ассоциации, а другие наблюдали увеличение риска при текущем, но не прошлом использовании. Это значит, что если вы в 30 лет принимали КОК, то у вас нет/не будет повышенного риска РМЖ в 40–50–60 или 80 лет из-за приема КОК в прошлом.

Среди тех исследований, где выявили увеличение риска РМЖ, абсолютный риск был очень низок, и он сбалансирован значительным снижением риска рака яичников и эндометрия.

Одним из исследований, в котором сообщалось об увеличении риска РМЖ, было общенациональное проспективное когортное исследование почти двух миллионов женщин, в котором сравнивался риск РМЖ у нынешних или недавних пользователей гормональной контрацепции любого типа с женщинами, которые никогда не использовали гормональные контрацептивы.

После среднего периода наблюдения в 11 лет общий риск РМЖ у нынешних или недавних пользователей КОК по сравнению с теми, кто никогда не принимал их, составил 1,19. Однако абсолютное увеличение числа случаев РМЖ, диагностированных у пользователей КОК, было небольшим: 13 на 100 000 человеко-лет (примерно один дополнительный случай на 7690 женщин в год). Для женщин в возрасте до 35 лет (возрастная группа, наиболее вероятно использующая КОК) риск составлял только 2 на 100 000 человеко-лет (то есть 1 дополнительный случай на 50 000 женщин в год).

Есть такие же противоречивые данные о риске возникновения рака шейки матки: некоторые исследования таких данных не обнаруживают, другие обнаруживают, но только в том случае, если у женщины есть ВПЧ, но он опять-таки очень мал.

Для сравнения: курящая женщина имеет намного больший риск рака шейки матки, чем та, которая принимает КОК.

И на самом деле до сих пор неясно, есть ли вообще изолированная связь между использованием КОК и раком шейки матки, поскольку все данные получены только среди женщин, имеющих ВПЧ – известной причины рака шейки матки.

Рак яичников и эндометрия. Прием КОК уменьшает риск рака яичников и эндометрия, защитный эффект сохраняется в течение 30 лет после прекращения приема КОК.

Вот это называется «сбалансирование», «уравновешивание» рисков. С одной стороны, есть совсем небольшое (а возможно, вообще нет) увеличение риска РМЖ и шейки матки, а с другой стороны, уменьшение риска рака яичников и эндометрия, которое сохраняется столько лет после прекращения приема контрацептивов.

Общая смертность. Использование КОК у курящих женщин старше 35 лет связано с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Тем не менее общие показатели смертности не увеличиваются и могут фактически уменьшаться среди всех пользователей КОК по сравнению с теми, кто никогда ими не пользовался.

Врожденные аномалии плода. Непреднамеренный прием КОК на ранних сроках беременности не связан с увеличением риска врожденных аномалий плода. Поэтому ничего страшного, если вы забеременели (например, пропустили таблетку) и, не зная этого, продолжали принимать КОК, это не показание для прерывания беременности, и ребенок от этого не пострадает. Так что если вы примете решение сохранить свою беременность, будьте уверены, с ней все в порядке, КОК никаким негативным образом не повлиял на ребенка.

Миома матки. Использование низкодозированных КОК не приводит к росту миомы, поэтому прием этих препаратов не противопоказан женщинам с этим заболеванием.

КОК не используются для лечения миомы матки или «сдерживания» роста миоматозных узлов, это миф, они не оказывают никакого воздействия на нее.

Аденома печени. КОК увеличивают риск возникновения аденомы печени (доброкачественная опухоль печени), риск коррелирует с дозой гормонов и продолжительностью использования КОК. Но эти данные основаны на наблюдениях за женщинами, которые принимали ранние препараты КОК с высоким содержанием эстрогенов и прогестинов. При использовании современных микро- и низкодозированных КОК риск возникновения аденомы снижается.

В целом аденомы печени – крайне редкий побочный эффект.

КОК не связаны с возникновением рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы).

Панкреатит (повреждение поджелудочной железы). Этинилэстрадиол, который содержится в таблетке КОК, повышает концентрацию триглицеридов (жиров в сыворотке крови, и, как следствие, действительно может возникнуть острый панкреатит за счет гипертриглицеридемии (избыточного содержания жиров в крови).

Поэтому наследственная дислипидемия или уровень триглицеридов в сыворотке крови > 500 мг/дл, обнаруженный до приема КОК, служит абсолютным противопоказанием к их использованию.

У условно здоровых женщин панкреатит на фоне приема КОК не возникает.

Воспалительное заболевание кишечника. Использование КОК, возможно, связано с повышенным риском развития болезни Крона и язвенного колита, однако причинный фактор пока не выявлен.

Целесообразно продолжать прием КОК, имея воспалительные заболевания кишечника, если вы хорошо себя чувствуете, и стоит прекратить прием, если остаются назойливые симптомы основного заболевания, несмотря на лекарственную терапию.

Здоровье костей. Большинство данных свидетельствует о положительном влиянии КОК на минеральную плотность костной ткани женщин позднего репродуктивного и перименопаузального периодов. Во всяком случае, данных о вреде в отношении здоровья костей нет, кроме того, вероятна и профилактика остеопороза.

КОК не защищают вас от ИППП! Только от беременности!

Если вы не знаете ничего о наличии/отсутствии у своего полового партнера ИППП, необходимо дополнительно пользоваться презервативом во время полового акта.

КОК применяют при различных заболеваниях: акне, избыточном росте волос по мужскому типу (гирсутизм), СПКЯ или врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН).

Не спешите округлять глаза, видя сочетание этих двух слов – КОК и СПКЯ. Сначала очень внимательно прочтите отдельную главу этой книги, посвященную проблеме СПКЯ, а потом вернитесь к этому абзацу и читайте дальше о КОК.

Каков механизм действия КОК в этой ситуации?

1. КОК подавляют выработку ЛГ и ФСГ гипофизом, что снижает выработку мужских половых гормонов яичниками.

2. Они повышают концентрацию секс-связывающего глобулина – белка, который связывает, «захватывает» мужские половые гормоны, в результате в крови снижается содержание свободного андрогена. Андрогены, которые связаны с белком, практически не оказывают биологического действия на организм.

3. КОК подавляют выработку андрогенов в надпочечниках.

Использование КОК при других проблемах

КОК могут использоваться у женщин с врожденным недоразвитием яичников или преждевременной недостаточностью яичников.

КОК также могут использоваться (но не используются обязательно) при тяжелом ПМС, аномальных маточных кровотечениях, гиперплазии эндометрия, чрезмерно болезненных менструациях (альгодисменорее), эндометриозе, для профилактики (не для лечения!) возникновения функциональных кист яичников.

Ключевая фраза здесь – «КОК могут использоваться», если это приемлемый выбор для женщины и для ее конкретной ситуации и если нет никаких противопоказаний к их приему.

По каждому заболеванию, по каждой проблеме существует масса терапевтических вариантов, и КОК – просто один из возможных и ни в коем случае не обязательный. Например, с акне можно в большинстве случаев справиться с дерматологом, а от избыточного роста волос может помочь избавиться банальная эпиляция.

На этом терапевтические возможности КОК заканчиваются, но, к сожалению, их назначают намного чаще, чем это действительно необходимо, порой запугивая женщин фразами: «Не будешь сейчас пить КОК – потом не сможешь забеременеть». Это, конечно же, полный абсурд, так как прием КОК никак не влияет на возможность зачатия, не уменьшает и не увеличивает такую вероятность.

Пример необоснованного назначения КОК

И. обратилась ко мне на консультацию с проблемой нарушения менструального цикла. На тот момент ей был 21 год. Менструации у нее начались в 12 лет и до 21 года (то есть целых 9 лет!) были как часы, цикл – день в день, никаких проблем никогда не возникало.

За последний год у И. было много стрессов, она переехала в другую страну, сдавала сложные вступительные экзамены в серьезный вуз, была болезнь у мамы – словом, было очень много поводов для переживаний.

И вот в течение последних трех месяцев ее менструальный цикл сбился: сначала менструация пришла с задержкой на 15 дней, а следующая задержалась на целый месяц, то есть фактически она попала ко мне с отсутствием менструации на протяжении двух последних месяцев. И успела за это время посетить двух других гинекологов, которые с ходу назначили ей КОК. Разница в назначениях была только в названии препаратов. Одна из гинекологов напугала, сказав, что, если И. не начнет пить гормоны сейчас, цикл никогда не наладится и она останется потом бесплодной.

Давайте думать, насколько обоснованы тут рекомендации по приему КОК и какова была возможная причина нарушения менструального цикла.

Конечно же, стресс, я подробно пишу об этом в главе про стресс и ФГА.

В этой ситуации КОК как раз таки использовать крайне нежелательно, так как стресс подавляет функцию гипоталамуса и гипофиза, снижается в первую очередь выработка ГнРГ гипоталамусом, выработка ЛГ, ФСГ, а КОК, как известно, оказывают схожее действие, функция гипофиза будет подавлена еще больше.

Пользы от КОК в данной ситуации быть не может, назначение не оправдано. Когда при ФГА рассматривается вопрос о назначении гормонов, выбор делается не в пользу КОК, а в пользу заместительной гормональной терапии. Однако такой необходимости на момент обращения И. не было.

Какие рекомендации получила И.?

Не принимать никаких гормонов, посетить психолога, нормально есть, спать, заняться йогой, сделать все возможное, чтобы успокоиться и систематически пребывать в хорошем настроении. Избавьтесь от стрессов – и менструальный цикл наладится сам по себе. Так и случилось: у И. снова все как часы.

И второй случай из моей практики, к сожалению, пока не с таким счастливым концом.